✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm quí hai thai kì (Phần 2)

Chiều dài xương đùi:

Để đo chiều dài xương đùi chính xác nhất, cần nhìn thấy được toàn bộ thân xương, góc tia siêu âm và thân xương đùi cần nằm trong khoảng 45-90 độ để tránh trường hợp đo chiều dài xương đùi không chính xác do sóng siêu âm bị lệch hướng (hình 5.9). Chiều dài thân xương dài nhất là khi con trỏ đo đặt ở 2 điểm cuối của phần thân xương được cốt hóa mà không bao gồm mấu chuyển xa xương đùi (nếu thấy được) (hình 5.10). Đo xương đùi cần loại trừ ảnh giả do gai xương có thể làm tăng giả chiều dài thân xương đùi (hình5.10).

Hình 5.9: hình minh họa mặt cắt đo xương đùi chuẩn nhất. Chú ý là toàn bộ thân xương đùi được quan sát thấy và góc giữa tia siêu âm (hướng mũi tên) và trục xương đùi gần như 90 độ.

Hình 5.10: cách đo chiều dài xương đùi.  Chú ý xương đùi dài nhất có thể đo được khi ta đặt 2 con trỏ đo ở đầu tận cùng của thân xương được cốt hóa và chừa mấu chuyển xa xương đùi (mũi tên)

Cần lưu ý là kỹ thuật đo chiều dài của xương đùi sẽ khó hơn đo ĐKLĐ, CVĐ, và CVB. Do đó, cần đặt ra việc trì hoãn đưa chiều dài xương đùi vào quy trình siêu âm cơ bản, cho đến khi những người mới thực hành có kĩ năng siêu âm thuần thục hơn. Nếu sử dụng quy trình này, không nên dùng chiều dài xương đùi để tính cân nặng thai.  

Cân nặng ước lượng của thai nhi

Một khi có được 4 số đo trên, phần mềm siêu âm sẽ tính ra cân nặng ước lượng dựa vào phần mềm toán học. Công thức của Hadlock và cộng sự là công thức thường được sử dụng nhất để tính cân nặng, được phát triển từ những năm 1980 (1). Tính cân nặng trong tam cá nguyệt thứ 2 chính xác hơn tam cá nguyệt thứ 3 nhưng ứng dụng lâm sàng lại ít hơn. Trong tam cá nguyệt thứ 3, việc ước lượng cân nặng thai nhi khá quan trọng trong việc phát hiện thai chậm tăng trưởng hoặc thai to. Việc ước lượng thai to không quá chính xác và sai số có thể vượt quá 10%(2). Vấn đề này sẽ được bàn luận chi tiết trong chương sau. 

Giải phẫu học thai nhi cơ bản:

Mặt dù khảo sát hình thái thai nhi là phần cơ bản của quy trình siêu âm sản như định nghĩa của các tổ chức trong và ngoài nước (3, 4), nhưng ở một số nơi thiếu nhân lực, mục tiêu tiên quyết của siêu âm 3 tháng giữa là phát hiện những thai kì nguy cơ cao có thể làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong sau sanh ở sản phụ và thai nhi. Do đó, khảo sát hình thái cơ bản thai nhi thường không phải là quy trình siêu âm cơ bản của nơi đó. Giải phẫu thai cơ bản được nêu ra trong chương này mang lại lợi ích toàn diện và cũng là quy trình siêu âm cơ bản được sử dụng ở nhiều nước đối với siêu âm ở tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3. Hình dạng bánh nhau, vị trí nhau trong buồng tử cung, đánh giá lượng ối, phần phụ cũng là một phần của các bước siêu âm cơ bản. Tất cả được nêu trong những chương riêng biệt sau của quyển sách này. Bảng 5.8 liệt kê các cấu trúc giải phẫu cơ bản cần khảo sát trong siêu âm tam cá nguyệt thứ 2. 

Để biết thêm thông tin của hướng dẫn thực hành về siêu âm sản khoa cơ bản, vui lòng tham khảo trên trang web của Viện siêu âm y khoa Mỹ (www.AIUM.org) và của tổ chức quốc tế về siêu âm sản phụ khoa (www.ISUOG.org) (3, 4).  

Giải phẫu học vùng đầu

3 mặt cắt ngang trên siêu âm cần dùng để đánh giá giải phẫu học vùng đầu: mặt cắt ngang não thất bên (hình 5.11), mặt cắt ngang đường kính lưỡng đỉnh (Hình 5.2), và mặt cắt ngang hố sau (hình 5.12).    

Hình 5.11: Mặt cắt ngang đầu ỏ vị trí ngang não thất bên 2 bên (LV). Các mốc giải phẫu của mặt cắt bao gồm não thất bên, vách trong suốt và liềm não (Falx). Não thất bên được đo ở ngã ba của não thất (dấu sao). CP = Choroid Plexus: đám rối mạng mạch.

Hình 5.12: mặt cắt ngang hố sau. Các mốc trên siêu âm gồm tiểu não, bể lớn hố sau và liềm não (Falx)

Mặt cắt ngang não thất bên:

Phần này giới thiệu mặt cắt ngang vùng đầu thai nhi, ngang qua 2 não thất bên( hình 5.11). Điểm mốc giải phẫu ở mặt cắt chuẩn trên siêu âm bao gồm: não thất bên, vách trong suốt, đường giữa liềm não (hình 5.11). Trên mặt cắt này, ta nên đo độ rộng ở vị trí giao nhau của não thất (atrium of lateral ventricular) (chỗ giao nhau của 3 sừng trán, chẩm và sừng thái dương hay còn gọi là ngã ba não thất hoặc ngã tư não thất tùy tài liệu dịch) của não thất bên đối diện, phía xa đầu dò (hình 5.11) do não thất bên phía gần đầu dò sẽ bị che khuất bởi bóng xương sọ gần đầu dò (hình 5.11). Não thất bên nên được đo ở vị trí như Hình 5.11 và bình thường nhỏ hơn hoặc bằng 10 mm ở bất kì tuổi thai nào. Dãn não thất được định nghĩa khi đường kính não thất bên > 10 mm, cũng bất thường hay gặp nhất trong các bất thường trong não (hình 5.13) được chẩn đoán trước sanh. Dãn não thất thường kết hợp với nhiều bất thường não khác và đi kèm lệch bội, vì vậy, nếu phát hiện dãn não thất cần có sự tầm soát toàn diện trên siêu âm và tư vấn kiểm tra bất thường nhiễm sắc thể. Não thất duy nhất (holoprosencephaly) cũng có thể phát hiện trên mặt cắt này, nguyên nhân của holoprosencephaly là do trong quá trình phân chia phôi thai giai đoạn sớm, não trước không phân chia hoàn chỉnh (Hình 5.14 A và B). Thai vô não (không có nhu mô não thường kết hợp với không có hợp sọ) (Hình 5.15 A và B) và thoát vị não (Hình 5.16 A và B), (khiếm khuyết khu trú của hợp sọ – khiếm khuyết ống thần kinh), cũng có thể được phát hiện ở mặt cắt này. 

Hình 5.13: Mặt cắt ngang não thất bên 2 bên (LV) ỏ thai nhi có dãn não thất 2 bên. Chú ý: não thất dãn rộng (LV) và vỏ não bị chèn ép (C), đám rối mạng mạch (CP).

Hình 5.14 A và B: Não thất duy nhất ở 2 phôi thai quan sát ở mặt cắt ngang đầu (A) và mặt phẳng trán (B).  1 não thất (dấu sao) v ới đồi thị hòa nhập (T). Chú ý tiểu não thiểu sản ở hình A (Cereb) (là dấu hiệu không điển hình của não thất duy nhất.

Hình 5.15 A và B: Cấu trúc đầu của 2 thai vô não (A và B). Chú ý: không quan sát thấy hộp sọ và nhu mô não bình thường.

Hình 5.16 A và B: Mặt cắt ngang của đầu ở 2 thai (A và B) có thoát vị não (E). Chú ý vị trí khiếm khuyết vòm sọ (mũi tên) ở vùng chẩm là vị trí thường gặp nhất cho bất thường này. Mô não trong khối thoát vị có thể thấy trong cả 2 trường hợp (E).

Mặt cắt ngang hố sau

Mặt cắt ngang hố sau, có thể gọi là mặt cắt ngang não, là mặt cắt chếch nghiêng nhẹ về phía hố sau (Hình 5.17). Trong mặt cắt này có thể thấy tiểu não, bể lớn hố sau, não thất ba và não thất tư (Hình 5.17). Ta có thể dễ dàng cắt được mặt cắt này khi chếch đầu dò về phía sau 45 độ từ mặt cắt lưỡng đỉnh đồng thời tránh bóng lưng xương sọ.

Những bất thường thường gặp nhất phát hiện ở mặt cắt này nằm trong bất thường Dandy-Walker (Hình 5.18), loạn sản thùy nhộng tiểu não (hình 5.19) và bất thường Chiari (Hình 5.20) (thường là chẻ đôi đốt sống). Thông thường, thoát vị não vùng chẩm nhỏ, phía sau, chỉ có thể quan sát rõ ở mặt cắt này. Chẻ đôi đốt sống (với bất thường Chiari II) (Hình 5.20, 5.21 A và B) đòi hỏi mổ sau sanh để che lấp khiếm khuyết vùng tủy sống và đặt shunt thông với hệ thống não thất bị tắc nghẽn. 

Hình 5.17: Mặt cắt ngang não (ngang - chếch nghiêng). Hố sau chứa tiểu não (cerebellum), bể lớn (cisterna magna). Não thất tư (4V) và não thất ba (3V) cũng quan sát thấy ở mặt cắt này.

Hình 5.18: Mặt cắt ngang tiểu não ở thai có bất thường Dandy Walker (dấu sao). Chú ý: không quan sát thấy tiểu não và hố sau dãn rộng (CM), nang bạch huyết vùng cổ (CH)

Hình 5.19: mặt cắt ngang tiểu não ở thai có loạn sản thùy nhộng (dấu sao). Chú ý: không quan sát thấy thùy nhộng (CV) với bể lớn dãn rộng (dấu sao)

Hình 5.20: Mặt cắt ngang tiểu não của thai nhi có chẻ đôi đốt sống cho thấy hố sau có sự thay đổi (Chiari II) Chú ý: có sự tắc nghẽn bể lớn hố sau (CM) và bất thường hình dạng tiểu não (mũi tên)

Hình 5.21 A và B: Mặt cắt đứng dọc giữa của cột sống ở 2 thai (A và B) có chẻ đôi đốt sống. Chú ý vị trí thắt lưng- cùng c ủa khiếm khuyết đốt sống (mũi tên)

Mặt cắt ngang đường kính lưỡng đỉnh

Các mốc trên siêu âm giúp xác định đúng mặt cắt đường kính lưỡng đỉnh chuẩn đã được mô tả ở chương trước (hình 5.2), bao gồm liềm não, vách trong suốt, đồi thị. Những bất thường phát hiện được trong mặt cắt này bao gồm dãn não thất (hình 5.22 A và B), não thất duy nhất (holoprosencephaly) (hình 5.14), bất sản thể chai (hình 5.23) và loạn sản vách thị (hình 5.24). Những bất thường hiếm gặp khác trong sọ, như khối u, có thể phát hiện trong mặt cắt này. Để đánh giá toàn diện hệ thống thần kinh trung ương đòi hỏi nhiều mặt cắt của não từ mặt cắt đứng dọc giữa, mặt phẳng trán, mặt cắt ngang và có thể đánh giá qua đầu dò bụng và đầu dò âm đạo (khi có thể)

Hình 5.22 A và B: Mặt cắt ngang đầu ở 2 thai có não thất bên 2 bên dãn rộng (dấu sao).

Hình 5.23: Mặt cắt ngang não thất bên ở thai có bất sản thể chai (ACC). Chú ý: hình ảnh não thất bên dãn hình giọt nước (dấu sao), 1 đặc điểm đặc trưng của bất sản thể chai

Hình 5.24: Mặt cắt ngang lưỡng đỉnh có loạn sản vách-thị. Chú ý: không quan sát thấy vách trong suốt và sừng trán não thất bên 2 bên thông nhau (mũi tên). LV= não thất bên trái

Giải phẫu học vùng mặt

Cấu trúc giải phẫu ta có thể đánh giá đầu tiên là hai hốc mắt, môi trên và nếp mũi-môi (nhân trung)  

Các mặt cắt vùng mặt: 

Để khảo sát vùng mặt thai nhi, từ mặt cắt lưỡng đỉnh, ta xoay đầu dò 90 độ và trượt nhẹ về phía trước tiếp tuyến với vùng mặt để quan sát 2 hốc mắt, môi trên và nhân trung. Mặt phẳng ngang hốc mắt là mặt phẳng tiếp tuyến với đầu ở vị trí hốc mắt (hình 5.25). Mặt phẳng tiếp tuyến với môi (hình 5.26) có thể phát hiện chẻ mặt (hình 5.27). Mặt phẳng đứng dọc giữa mặt (hình 5.28) khá quan trọng do nó cho ta khảo sát được vùng cằm dưới, giúp các bà mẹ có thể nhận ra con mình và đóng vai trò quan trọng trong việc làm cầu nối giữa tình cảm mẹ và con.  

Hình 5.25: Mặt phẳng tiếp tuyến của vùng đầu ở ngang hốc mắt. (có thể đo đường kính ngoài (1) và trong (2) của hốc mắt ở mặt cắt này)

Hình 5.26: Mặt phẳng tiếp tuyến của vùng mặt cho thấy phần mô mềm của môi trên, nếp mũi môi, và môi dưới (xem chú thích trên hình)

Hình 5.27: Mặt phẳng tiếp tuyến của vùng mặt cho thấy phần mô mềm của môi trên, nếp mũi-môi, và môi dưới ở thai nhi có sứt môi (dấu sao).

Hình 5.28: Mặt cắt đứng dọc giữa của vùng đầu và mặt. Chú ý trên hình  mặt cắt nghiêng có thể nhận biết được chóp mũi, môi trên, môi dưới (chú thích trên hình)

Xem thêm: Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm quí hai thai kì (Phần 3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp