BỆNH HỌC
ĐẠI CƯƠNG
Chức năng chính của hệ tiêu hoá là cung cấp dinh dưỡng cho toàn cơ thể, có nhiệm vụ hấp thu (nhận thức ăn), tiêu hoá (nghiền thức ăn), thẩm thấu (chuyển thức ăn vào hệ tuần hoàn), bài tiết (thải chất loại bỏ của hệ tiêu hoá). Hệ tiêu hoá dài 9m gồm:
Miệng
Miệng là nơi nhận thức ăn, răng nghiền thức ăn giai đoạn đầu, nước bọt làm mềm thức ăn, lưỡi vo tròn thức ăn thành từng khối nhỏ và đưa xuống thực quản. Ngoài ra, tuyến nước bọt cũng tiết ra amylase thuỷ phân tinh bột thành maltose. Tuyến nước bọt tiết ra 1.000–1.500ml nước bọt/ngày.
Thực quản
Thực quản dài 25cm, có nhiệm vụ đưa thức ăn xuống dạ dày.
Dạ dày
Là nơi chứa thức ăn và nhào trộn thức ăn với dịch dạ dày. Dạ dày chỉ hấp thu một số chất đơn giản như nước, thuốc, rượu, điện giải. Dạ dày tiết 2.500ml dịch vị/ngày (chứa pepsinogen, HCl, lipase, yếu tố nội tại).
Ruột non
Gồm tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, dài 7m (theo tài liệu của điều dưỡng Mỹ); ruột non của người Việt Nam dài khoảng 5,5m làm nhiệm vụ tiêu hoá và hấp thu thức ăn (theo Nguyễn Quang Quyền). Ruột non tiết 3.000ml dịch/ngày (chứa enterokinase, amylase, peptidase, aminopeptidase, maltase, sucrase, lactase, lipase).
Ruột già
Ruột già dài 1,5–2m, gồm manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đạt tràng sigma, trực tràng. Nhiệm vụ của ruột già là hấp thu nước và các chất điện giải, hình thành phân, chứa phân, đóng thành khối. Phân gồm có nước, vi trùng, khoáng chất không tan, các chất không tiêu hoá được, sắc tố mật, chất nhầy ruột.
Hậu môn
Là phần cuối cùng của ống tiêu hoá, làm nhiệm vụ thoát phân ra ngoài. Ngoài ra, còn có các cơ quan liên quan đến hệ tiêu hoá như:
Gan
Gan nặng khoảng 2–3kg ở người lớn (theo Nguyễn Quang Quyền). Nhiệm vụ chức năng tuần hoàn là chứa và lọc máu, bài tiết mật, chuyển hoá đường, chất béo, protein, bilirubin, tích trữ vitamin, dự trữ sắt, khử độc và thoái biến thuốc và hormone ở gan.
Mật
Mật nối tiếp với gan qua ống mật gan phải và trái tạo thành ống gan chung; khi tiếp nhận ống túi mật tạo thành ống mật chủ và xuống tá tràng. Mật bài tiết mỗi ngày 1.000ml, có nhiệm vụ tiêu hoá chất béo.
Tuỵ
Tuỵ gồm tuyến ngoại tiết tiết ra 700ml dịch tuỵ/ngày, chứa amylase, lipase, trypsinogen, chymotrypsinogen; có nhiệm vụ tiêu hoá carbohydrate, protein và chất béo. Tuyến tuỵ nội tiết tiết ra insulin.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỰC HIỆN CÁC XÉT NGHIỆM VÀ THỦ THUẬT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ
Bảng 15.1. Chăm sóc và chuẩn bị người bệnh thực hiện các thủ thuật về bệnh lý đường tiêu hoá
CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH MỔ TIÊU HOÁ
Cho người bệnh nhịn ăn trước mổ ít nhất 8–10 giờ trước mổ. Đặt ống Levine hút dịch dạ dày, rửa dạ dày nếu cần. Thụt tháo người bệnh trong một số phẫu thuật khi mổ chương trình, đặc biệt cần thụt tháo nhiều ngày trước mổ trong trường hợp mổ đại tràng. Thụt tháo không chỉ định ở người bệnh phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá. Nếu có hậu môn nhân tạo cần chú ý thụt tháo sạch đoạn ruột trên và dưới hậu môn nhân tạo.
Nhận định tình trạng người bệnh trước mổ: đau bụng, nôn ói, bụng trướng, rối loạn tiêu hoá, rối loạn nước và điện giải, nghe nhu động ruột. Cung cấp thông tin về đường mổ trên bụng, phương pháp phẫu thuật, dẫn lưu, hậu môn nhân tạo. Hướng dẫn người bệnh cách hít thở sâu, ngồi dậy sớm sau mổ. Hiện nay, phẫu thuật nội soi hầu như áp dụng trong tất cả bệnh ngoại khoa tiêu hoá.
QUY TRÌNH CHĂM SÓC SAU MỔ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ
NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG HỒI SỨC
Bất kỳ người bệnh hậu phẫu nào cũng cần theo dõi dấu chứng sinh tồn, mạch và huyết áp, khó thở, thở chậm. Nếu người bệnh gây mê cần theo dõi sát tri giác người bệnh tỉnh, lơ mơ hay kích động. Thường sau phẫu thuật tiêu hoá người bệnh rất dễ bị mất nước và điện giải do trong quá trình phẫu thuật, do dẫn lưu, do ống Levine và người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn trước và sau mổ, do tình trạng bệnh lý. Vì thế điều dưỡng cần nhận định chính xác dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải, ghi chú nước xuất nhập và điện giải cho người bệnh, cần nhất là K+ vì có thể ảnh hưởng đến nhu động ruột sau mổ. Sau phẫu thuật tiêu hoá thường có dẫn lưu, vì thế điều dưỡng cần biết loại dẫn lưu, vị trí dẫn lưu, số lượng dịch, màu sắc, tính chất và dấu hiệu bất thường.
Về vết mổ, rất nhiều vị trí vết mổ trên thành bụng, điều dưỡng cần biết vị trí, tình trạng vết mổ hở, căng, chỉ thép, khâu hở, khâu thưa… Chỉ có phẫu thuật tiêu hoá mới có hậu môn nhân tạo, điều dưỡng cần nhận định màu sắc niêm mạc, hậu môn nhân tạo xẻ hay chưa xẻ, tình trạng xung quanh da ở chân hậu môn nhân tạo, vị trí đưa ra hậu môn nhân tạo vì nếu bên phải thì người bệnh rất dễ mất nước và điện giải. Tình trạng bụng trướng, đau, nôn ói, khám bụng gồng cứng, có phản ứng phúc mạc không, nghe nhu động ruột. Hầu như các phẫu thuật tiêu hoá đều đặt ống Levine vì nó rất quan trọng trong và sau phẫu thuật; điều dưỡng nhận định màu sắc, số lượng, áp lực hút, nghe nhu động ruột.
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
Bụng
Với người bệnh phẫu thuật tiêu hoá, việc thăm khám bụng thường xuyên là rất quan trọng, giúp theo dõi tiến triển của tình trạng bệnh sau mổ. Điều dưỡng theo dõi đau bụng, căng chướng bụng không. Khám bụng tìm phản ứng dội, bụng cứng, điểm đau, nghe nhu động ruột. Điều dưỡng khuyến khích người bệnh xoay trở, hít thở sâu, theo dõi cơn đau bụng, hút qua ống Levine, theo dõi chướng bụng, theo dõi số lượng dịch hút.
Nấc
Nấc là do cơ hoành co thắt. Thường xảy ra ở những người bệnh phẫu thuật phía trên ống tiêu hoá như phẫu thuật dạ dày, tuỵ, mật... Nấc làm người bệnh rất khó chịu và mệt, vì thế điều dưỡng cần cho người bệnh ngồi dậy, hút dịch dạ dày qua ống Levine, cho uống nước ấm nếu được, hít thở sâu,... sau cùng nếu không đạt kết quả, điều dưỡng thực hiện thuốc chống nấc cho người bệnh.
Nôn
Nấc thường do tác dụng phụ thuốc gây mê, tính chất giải phẫu, tình trạng bệnh lý, thường do tắc ống Levine, do tư thế. Nôn sẽ làm người bệnh mất nước, rối loạn điện giải, mệt. Điều dưỡng cần theo dõi số lượng, số lần, tính chất, màu sắc chất nôn. Thực hiện đặt ống thông dạ dày và hút liên tục. Nên cho người bệnh nằm nghiêng tránh hít chất nôn vào phổi.
Tràn hơi phúc mạc sau mổ
Cho người bệnh xoay trở, ngồi dậy hay nằm tư thế Fowler giúp thoát hơi nhanh. Theo dõi hô hấp do chướng bụng có thể làm người bệnh khó thở.
Vết mổ
Điều dưỡng cần nhận định: vết mổ may kín, may thưa, chỉ thép, để hở, có dẫn lưu hay hậu môn nhân tạo. Điều dưỡng lượng giá tình trạng vết mổ đau, thấm dịch, chảy máu, dấu hiệu nhiễm trùng.
Chăm sóc: Không thay băng nếu vết mổ khô sạch, không thấm dịch, nhưng theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng, sốt. Chỉ thay băng vết mổ khi thấm dịch, vết mổ may bằng chỉ thép, vết mổ hở. Trong trường hợp vết mổ chảy máu, điều dưỡng thực hiện băng ép điểm chảy máu. Nếu chảy trên nhiều điểm báo bác sĩ và chuẩn bị phụ giúp bác sĩ khâu cầm máu. Vết mổ nhiễm trùng, điều dưỡng xin ý kiến bác sĩ cắt ngay mối chỉ có mủ, nặn mủ, rửa sạch vết mổ, ghi chú màu sắc, số lượng mủ vào hồ sơ. Theo dõi đau vết mổ, đánh giá theo thang điểm đau. Để giảm đau vết mổ, điều dưỡng nên cho người bệnh ngồi dậy, dùng gối đặt ngay vết mổ khi ngồi dậy, xoay trở.
Dẫn lưu
Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch. Phải biết dẫn lưu đặt ở đâu, mục đích phòng ngừa hay điều trị. Chăm sóc, thay băng khi thấm dịch, cho người bệnh nằm nghiêng về phía dẫn lưu, hướng dẫn người bệnh cách giữ ống dẫn lưu khi vận động. Nếu là dẫn lưu mật, tuỵ thì theo dõi dấu hiệu mất nước và điện giải. Thực hiện bù nước và điện giải cho người bệnh. Chăm sóc da vùng chân ống dẫn lưu, phòng ngừa rôm lở da tích cực. Cần câu nối hệ thống dẫn lưu thấp hơn vị trí dẫn lưu, hệ thống thông và 1 chiều.
Chức năng ruột
Điều dưỡng nhận định nhu động ruột, táo bón, tiêu chảy, rối loạn lưu thông ruột. Người bệnh sau mổ tiêu hoá thì bụng thường hay bị chướng hơi, phục hồi nhu động ruột chậm, táo bón hay tiêu chảy, chán ăn, rối loạn hấp thu. Điều dưỡng nên theo dõi tình trạng bụng, cơn đau, nghe nhu động ruột, đánh giá người bệnh có trung tiện chưa. Chăm sóc cho người bệnh vận động, ngồi dậy sớm, hít thở sâu, cho thuốc theo y lệnh. Nếu người bệnh tiêu chảy có thể do dùng kháng sinh, điều dưỡng cần thực hiện thuốc hay cho ăn sữa chua.
Tuần hoàn
Choáng và suy giảm tuần hoàn liên quan đến thiếu máu, nước và điện giải. Nguyên nhân do nôn ói, do không ăn uống trước mổ, do rối loạn nước và điện giải trước mổ, do rò tiêu hoá sau mổ, dẫn lưu, do hậu môn nhân tạo. Chăm sóc, theo dõi dấu mất nước trên lâm sàng, thực hiện bù nước, nhưng chú ý ở người già nguy cơ thừa và thiếu nước có khoảng cách rất hẹp.
Dấu hiệu tắc mạch chi
Thường xảy ra ở những người bệnh nằm lâu, người già, béo phì. Chú ý vấn đề người bệnh nằm lâu không vận động. Tránh tiêm truyền ở chi dưới cho người bệnh, nhất là người bệnh béo phì, suy kiệt.
Nước và điện giải
Nguyên nhân do tắc ruột, liệt ruột, rò, ói, tiêu chảy, dẫn lưu ổ bụng, hậu môn nhân tạo, ống thông dạ dày. Điều dưỡng theo dõi nước xuất nhập và dấu hiệu thiếu điện giải, thực hiện bù nước và điện giải theo y lệnh.
Tâm thần
Đánh giá ảnh hưởng của thuốc mê, cân bằng nước và điện giải, mất ngủ, mệt, lượng giá cảm xúc người bệnh khi người bệnh có hậu môn nhân tạo.
Hô hấp
Sau mổ tiêu hoá, người bệnh thở nông và không dám ho vì đau bụng, thiếu oxy sau gây mê, bụng chướng làm tổn thương sự giãn nở của phổi. Điều dưỡng cho người bệnh nằm đầu cao, ngồi dậy thường xuyên, tập bụng, thực hiện thuốc giảm đau.
Nhiệt độ
Sau mổ bình thường nhiệt độ có thể tăng nhẹ. Nếu nhiệt độ > 38 độ C nên theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng tiểu, vết mổ, viêm phúc mạc, áp–xe tồn lưu. Sau mổ điều dưỡng theo dõi nhiệt độ, thực hiện kháng sinh chống nhiễm trùng.
Tiết niệu
Theo dõi nước tiểu, màu sắc, tính chất, phát hiện tình trạng bất thường, BUN, creatinine, dấu hiệu nhiễm trùng tiểu. Việc đánh giá số lượng nước tiểu giúp điều dưỡng phát hiện sớm tình trạng suy thận sau mổ. Một trong những nguy cơ cao sau mổ là nhiễm trùng tiểu. Điều dưỡng cũng cần rút thông tiểu sớm nhằm giảm tình trạng nhiễm trùng tiểu; tuy nhiên người bệnh cũng có nguy cơ bí tiểu sau phẫu thuật đại tràng như phẫu thuật Miles, phẫu thuật Hartmann. Vì thế, phẫu thuật viên thường lưu thông tiểu 5–6 ngày sau mổ. Điều dưỡng cần chăm sóc bộ phận sinh dục, câu nối vô trùng, bảo đảm hệ thống thông và sạch. Mục đích dẫn lưu nước tiểu qua ống thông là giúp người bệnh tránh nhiễm trùng vết thương vùng tầng sinh môn, bí tiểu sau mổ. Điều dưỡng có thể hướng dẫn người bệnh cách tập bàng quang bằng cách cột ống thông tiểu lại và chỉ tháo nước tiểu mỗi 3 giờ. Mục đích người bệnh sẽ không bí tiểu sau khi rút thông tiểu.
Hậu môn nhân tạo
Điều dưỡng nhận định tình trạng hậu môn nhân tạo, tình trạng da xung quanh hậu môn nhân tạo, màu sắc phân. Điều dưỡng chăm sóc hậu môn nhân tạo và hướng dẫn cho người bệnh hay người nhà cách chăm sóc. Hướng dẫn và cung cấp thông tin cần thiết giúp người bệnh tự tin trong cuộc sống.
CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
Nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu sau mổ
Theo dõi nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ, dẫn lưu về màu sắc, số lượng, tính chất dịch. Theo dõi dấu hiệu chảy máu sau mổ, theo dõi dấu chứng sinh tồn mỗi 2 giờ cho đến khi ổn định và sau đó mỗi 4giờ/lần.
Thay đổi chức năng tiết niệu, tim, phổi, tiêu hoá, tưới máu ngoại biên
Lượng giá các dấu hiệu và triệu chứng của người bệnh qua sự thay đổi tưới máu mô sau mổ bụng vì biến chứng như viêm tuỵ cấp, viêm túi mật cấp, loét đại tràng hay những bệnh khác, bao gồm choáng, suy tuần hoàn, suy thận. Monitor theo dõi dấu chứng sinh tồn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), theo dõi sát nước xuất nhập. Khuyến khích người bệnh tập thở, tập chân, dùng vớ bó giúp máu tĩnh mạch trở về tốt.
Thở nông với nhịp thở, tiếng thở giảm
Nghe phổi mỗi 2 giờ, quan sát kiểu thở. Khuyến khích người bệnh xoay trở, ngồi dậy, ho, hít thở sâu mỗi 2 giờ giúp phổi giãn nở tốt. Cung cấp thuốc giảm đau và dùng gối nẹp bụng người bệnh giúp người bệnh giảm đau khi cử động hay khi ho, thực hiện thuốc giảm đau.
Thiếu nước và điện giải
Theo dõi nước xuất nhập, dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải trên lâm sàng và xét nghiệm ion đồ. Cung cấp dịch và các chất điện giải theo y lệnh, cân người bệnh mỗi ngày. Thực hiện truyền dịch đúng số lượng, số giọt theo y lệnh, điều dưỡng nên giữ đường truyền liên tục trong ngày. Đánh giá và theo dõi lượng nước tiểu chính xác.
Hút dạ dày
Bất lợi: mất thăng bằng sinh học, giảm sự thông khí của người bệnh, khó chịu, khô môi miệng.
Ưu điểm: hút không khí nuốt vào giảm nguy cơ tắc ruột sau mổ. Ruột giảm căng chướng để đường khâu nối ở ruột được bảo vệ.
Chăm sóc răng miệng, giữ ẩm niêm mạc miệng, hướng dẫn cách thở, theo dõi số lượng dịch tránh nguy cơ thiếu dịch. Theo dõi dấu hiệu mất nước, tình trạng chảy máu sau mổ, tác dụng áp lực hút, màu sắc, tính chất số lượng dịch, nhu động ruột.
Đau sau mổ bụng
Có 4 kiểu đau: nông, nội tạng, tính chất phản chiếu, đau lan.
Điều dưỡng theo dõi thời gian đau, khoảng cách cơn đau, vị trí, kiểu đau và thời gian đau xuất hiện, hiệu quả thuốc điều trị, tư thế và phương pháp giảm đau. Điều dưỡng thực hiện các phương pháp giảm đau cần thiết như đánh giá tâm lý, người bệnh đứng dậy, đi lại, tập thở, có thể cho thuốc giảm đau nhưng tránh nguy cơ nghiện thuốc. Đau có thể do căng chướng bụng, bụng cứng. Khi người bệnh sốt thì nên theo dõi biến chứng viêm phúc mạc.
Mất sự toàn vẹn ở da
Xoay trở mỗi 2 giờ/lần tránh nguy cơ loét do tư thế.
Thay băng vết mổ, dẫn lưu nếu thấm dịch. Cung cấp túi đựng phân hay chất bảo vệ da khi người bệnh có lỗ dò hay hậu môn nhân tạo. Chăm sóc da sạch tránh nguy cơ loét da xung quanh chân dẫn lưu.
Vệ sinh răng miệng
Chăm sóc răng miệng thường xuyên để ngăn ngừa các vấn đề liên quan do ống Levine, hạn chế ăn uống, thở bằng miệng. Đánh răng mỗi 4 giờ giúp người bệnh dễ chịu. Dùng kẹo ngậm sát trùng (nếu được) kích thích tiết nước bọt và dịch dạ dày. Chăm sóc răng miệng tránh nguy cơ tổn thương do đặt ống Levine.
Táo bón – tiêu chảy
Đánh giá người bệnh có nhu động ruột ngay sau mổ. Đánh giá thức ăn và dịch đưa vào liên quan đến mùi phân. Quan sát màu sắc, tính chất, số lượng, mùi của phân. Theo dõi dấu mất nước nếu người bệnh tiêu chảy. Giáo dục người bệnh cách ăn uống sau mổ. Nếu người bệnh có hậu môn nhân tạo thì điều dưỡng cần hướng dẫn cẩn thận về chế độ ăn uống.
Vệ sinh cá nhân giảm
Đánh giá hoạt động thường ngày của người bệnh sau mổ. Cho người bệnh tắm những phần không ảnh hưởng đến vùng có tổn thương da trên cơ thể. Cách đặt túi hậu môn trong trường hợp dò tiêu hoá, sau rút dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ tuỵ, hậu môn nhân tạo giúp người bệnh sạch sẽ, đo được lượng dịch, ngừa lở da.
Dinh dưỡng
Lượng giá khả năng rối loạn hấp thu dinh dưỡng như tiêu máu, tiêu chảy, giảm cân, chậm tiêu. Cung cấp thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý, thức ăn đưa vào cơ thể nếu chưa trung tiện hoặc do bệnh lý người bệnh không được ăn. Thực hiện nuôi dưỡng bằng dịch truyền an toàn.
Nếu đã có trung tiện, nuôi ăn qua miệng, qua lỗ mở dạ dày ra da, lỗ mở hỗng tràng ra da. Đôi khi người bệnh đã có nhu động ruột nhưng không ăn được và vẫn nuôi dưỡng qua các đường khác. Mục tiêu chung là cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho người bệnh.
Bài tiết nước tiểu
Bí tiểu: thường hay xảy ra ở người bệnh mổ bụng nhất là sau giải phẫu vùng trực tràng, thường thông tiểu sẽ lưu lại với người bệnh mổ phẫu thuật Miles. Đánh giá bí tiểu do thuốc mê, đau, lo lắng. Giúp người bệnh tiện nghi và kín đáo khi đi tiểu. Nên sờ xem bàng quang người bệnh có căng chướng không? Nếu người bệnh không đi tiểu từ 6–8 giờ, hay tiểu với số lượng ít, đặt thông tiểu theo y lệnh.
Theo dõi những người bệnh có nguy cơ biến chứng cao
Người già do thiếu dinh dưỡng vì khó ăn, thiếu răng, tiêu hoá chậm lại, rối loạn chuyển hoá, dễ chảy máu, thiếu máu, nhiễm trùng, tắc mạch, xơ cứng mạch máu, viêm phổi.
Nghiện rượu: lú lẫn mê sảng, hôn mê,...
Tiểu đường: mê do tăng đường huyết hay giảm đường huyết, vết mổ lâu lành.
Béo phì: viêm phổi, nghẽn tĩnh mạch, nhiễm trùng, thiếu máu.
GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
Hướng dẫn người bệnh mổ tiêu hoá những chăm sóc thường quy, thường xuyên đi lại, nghỉ ngơi, từ từ gia tăng hoạt động, giữ sạch vết thương, báo cáo dấu hiệu sưng, nóng, đỏ đau của vết mổ nhiễm trùng, tránh làm việc nặng trong 6–8 tuần, nên dùng tay giữ thành bụng khi ho hay hắt hơi. Cung cấp những thông tin chẩn đoán xác định, phương pháp mổ, và diễn tiến bệnh khi xuất viện. Cung cấp bằng bài viết về cách chăm sóc tại nhà vết thương, dẫn lưu, hậu môn nhân tạo, cho người bệnh những bài tập quan trọng. Hướng dẫn bằng tờ rơi và chương trình điều trị thuốc tiếp theo. Không làm việc nặng để tránh biến chứng thoát vị thành bụng. Cung cấp các triệu chứng tắc ruột, thoát vị thành bụng, nhiễm trùng vết mổ,… để người bệnh đến tái khám ngay.
LƯỢNG GIÁ
Chức năng cơ thể trở về bình thường, vết thương lành, dẫn lưu đã rút, chức năng ruột và bàng quang bình thường. Người bệnh trở về với hoạt động trong cuộc sống hằng ngày, hồi phục những hoạt động ở nhà và ở nơi làm việc. Bụng người bệnh không đau. Người bệnh lên cân và ăn theo chế độ bệnh lý.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
