✴️ Thăm khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa (Phần 1)
Bộ máy tiêu hoá đi từ miệng đến hậu môn, đó là ống tiêu hoá. Ngoài ống tiêu hoá còn có gan và tuỵ. Tụy nằm ngoài ống tiêu hoá nhưng các cơ quan này đổ các dịch tiêu hoá vào ống tiêu hoá. Chức năng của bộ máy tiêu hoá gồm:
Vận chuyển, nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hoá
Phân huỷ thức ăn
Hấp thu thức ăn đã được tiêu hoá
Chuyển hoá các thức ăn đã được hấp thu thành những chất cần thiết cho cơ thể.
Khám bộ máy tiêu hoá gồm:
Hỏi bệnh: để phát hiện các rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hoá
Khám phần tiêu hoá trên: miệng, tuyến nước bọt, họng và thực quản
Khám bụng và phần tiêu hoá dưới
CÁC RỐI LOẠN CƠ NĂNG CỦA BỘ MÁY TIÊU HOÁ
Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá rất quan trọng trong quá trình thăm khám và chẩn đoán bệnh, việc hỏi bệnh sử sẽ giúp thầy thuốc khu trú vị trí tổn thương, nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh đã có thể đưa ra được chẩn đoán và hướng điều trị đúng đắn. Về mặt giải phẫu, cơ quan tiêu hoá được cấu tạo phức tạp và có chức năng khác nhau. Do đó các biểu hiện lâm sàng cũng rất phức tạp, nhưng nếu hỏi bệnh tỉ mỉ, khai thác đầy đủ các triệu chứng thì đã đi được 50% quãng đường chẩn đoán bệnh.
Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu của bệnh, diễn biến và tiến triển của nó, sự liên quan của quá trình bệnh lý hiện tại với tiền sử bệnh tật. Các triệu chứng cơ năng của bộ máy tiêu hoá thường gặp như sau.
Đau
Đau là triệu chứng rất hay gặp và quan trọng, bao giờ cũng là triệu chứng chỉ điểm cho một tổ thương thực thể nhất định. Cần hỏi kỹ những đặc tính của đau như:
Vị trí xuất hiện: thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái.
Hướng lan: lên ngực, ra sau lưng, lên vai phải, sau xương ức.
Diễn biến cơn đau: đột ngột, kéo dài âm ỉ, từng cơn có chu kỳ, định kỳ
Kiểu đau: xoắn, thắt, quặn, căng tức hoặc dữ dội như dao đâm.
Tư thế chống đau đặc biệt: gối ngực, gập đầu vào bụng, nằm sấp.
Yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau: bữa ăn, rượu, thuốc kháng viêm như aspirin, corticoid, thuốc trung hoà toan.
Triệu chứng kèm theo: buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện, sốt, chán ăn, vàng da, vàng mắt, gầy sút...
Rối loạn về nuốt
Nuốt khó: không đưa thức ăn qua thực quản được, hoặc vào thực quản rất khó đi xuống dưới, bị tắc, nghẹn lại ở một chỗ nào đó (gặp trong hẹp thực quản, bỏng thực quản, u tâm vị, u trung thất chèn ép thực quản...).
Nuốt đau: đau ở phần họng, hoặc đau ở chỗ dừng thức ăn (viêm họng, áp xe thành sau họng).
Trớ: thức ăn xuống chỗ hẹp không qua được gây cảm giác khó nuốt đồng thời đi ngược trở lại lên miệng, gặp trong giãn thực quản, u thực quản.
Nghẹn đặc sặc lỏng gặp trong liệt màng hầu.
Nôn, buồn nôn
Nôn là tình trạng chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài.
Buồn nôn là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được.
Nôn và buồn nôn thường là do nguyên nhân của bộ máy tiêu hoá nhưng cũng có thể là do nguyên nhân nằm ngoài bộ máy tiêu hoá.
Oẹ
Do co thắt của lồng ngực và cơ hoành khi đạt đến cao điểm sẽ đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài và gây ra oẹ.
Ợ
Là tình trạng chất chứa trong dạ dày thực quản kể cả hơi đi ngược lên miệng.
Do rối loạn chức năng vận động của ống tiêu hoá trên. Người ta phân biệt:
ợ hơi: do trong dạ dày thực quản có nhiều hơi, do ăn uống hoặc do rối loạn chức năng dạ dày thực quản, hoặc do nuốt nhiều hơi vào, hơi đó sẽ bị tống ra ngoài.
ợ nước chua: từ dạ dày hoặc thực quản lên.
ợ nước đắng: thường là do có mật vào dạ dày và bị ợ lên.
Rối loạn về phân
Khối lượng: quá nhiều, hoặc quá ít.
Số lần: 3-4 lần hoặc vài chục lần trong ngày.
Tính chất phân:
Phân táo: phân khô, rắn, ỉa chảy: nát, lỏng.
Phân sống.
Có mũi nhầy, máu, bọt...
Rối loạn về đại tiện
Khó đại tiện
Đau hậu môn khi đại tiện
Mót rặn
Rối loạn về ăn uống
Không có cảm giác thèm ăn: trông thấy thức ăn là sợ hãi, nhịn mấy ngày cũng được, không có cảm giác đói.
Đầy bụng khó tiêu: ăn vào thấy tức bụng, cảm giác đó cứ kéo dài đến bữa sau hoặc kéo dài trong nhiều ngày làm cho người bệnh không muốn ăn, ăn kém.
Ăn không biết ngon: bệnh nhân ăn được, muốn ăn hoặc tiêu hoá được nhưng khi ăn không thấy ngon miệng.
Đắng miệng: làm cho mất cảm giác ngon miệng.
Hiện tượng sinh hơi trong ống tiêu hoá
Trung tiện nhiều, hoặc không trung tiện được.
Sôi bụng: do có nhiều nước và hơi trong ống tiêu hoá. Có khi sôi nhỏ chỉ người bệnh mới nghe thấy, có khi sôi to người khác cũng nghe thấy.
Chảy máu tiêu hoá
Nôn ra máu: máu tươi hoặc đen.
Ỉa ra máu: máu tươi, máu đen, lờ đờ như máu cá.
Vàng da, vàng mắt
Gặp trong các bệnh lý về gan mật.
KHÁM LÂM SÀNG PHẦN TIÊU HÓA TRÊN
Khám miệng
Miệng mở ra phía trước, giới hạn bởi môi dưới, phía trên giới hạn bởi vòm miệng, phía dưới bởi xương sàng, hai bên bởi má, tiếp giáp phía sau với họng bởi một lỗ gọi là eo. Trong mồm có răng và lưỡi.
Khám môi
Bình thường: môi màu hồng, mềm mại, cân đối.
Bệnh lý: thay đổi màu:
Môi tím gặp trong suy tim, suy hô hấp.
Môi nhạt: thiếu máu.
Môi to ra: trong bệnh to đầu và chi.
Dị dạng: sứt môi.
Liệt mặt: môi lệch về một bên, nhân trung lệch về một bên. Khi vận
động môi không cân xứng.
Nứt mép, hoặc chốc mép: nhiễm khuẩn hoặc virut.
Khám hố miệng
Bảo bệnh nhân há to miệng, dùng đèn pin chiếu vào, dùng đè lưỡi khám 2 thành bên và nền miệng.
Bình thường: niêm mạc miệng màu hồng, nhẵn không phẳng, niêm mạc mặt trong má mang dấu ấn của răng.
Bệnh lý:
Màng đen: trong bệnh Addison, u hắc tố.
Chấm xuất huyết: bệnh máu, (leucemie, giảm tiểu cầu...)
Loét: thiếu vitamin (nhóm B) nhiễm khuẩn đặc biệt là biến chứng của bệnh sởi
Mụn mọng nước: nhiễm khuẩn, virut.
Hạt koplik: màu đỏ, ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu đinh nằm ở mặt trong má, gặp trong bệnh sởi.
Lỗ ống Stenon: sưng, gặp trong bệnh quai bị.
Khám lưỡi: lưỡi gồm hai phần
Phần xương: xương móng, có màng xơ rất chắc
Phần cơ: gồm 17 cơ làm cho lưỡi rất di động. Niêm mạc lưỡi có các cơ quan vị giác. Đó là các gai vị giác nằm rải rác khắp trên mặt lưỡi.
Cách khám: bảo bệnh nhân há miệng rộng, lè lưỡi ra ngoài và cong lưỡi lên để nhìn mặt dưới.
Bình thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, không nhẵn mà có các gai lưỡi. Gai hình đài hoa xếp hình chữ V phân chia phần thân lưỡi và cuống lưỡi.
Bệnh lý: màng màu đen trong bệnh Addison. Chấm đen trong hội chứng Peutz Jêghrs. Lưỡi đen trong urê máu cao. Lưỡi đỏ sẫm trong nhiễm khuẩn, đa hồng cầu, suy gan. Lưỡi màu tím trong suy tim, suy hô hấp. Lưỡi màu vàng (mặt dưới lưỡi) trong hoàng đảm.
Thay đổi niêm mạc: nhiều rêu trắng trong nhiễm khuẩn nấm. Lưỡi nhẵn bóng, đỏ trong thiếu máu Biermer.
Loét và nứt lưỡi: trong nhiễm khuẩn đặc biệt loét ở hãm lưỡi gặp trong bệnh ho gà.
Thay đổi về khối lượng:
Lưỡi to trong bệnh to đầu và chi.
Lưỡi teo 1 bên do liệt thần kinh dưới lưỡi.
Khối u lành hoặc ác tính (rất hiếm).
Khám lợi và răng
Khám lợi
Bình thường: lợi màu hồng, bóng, nhẵn ướt giống niêm mạc miệng, có hàm sát chân răng.
Bệnh lý:
Thay đổi màu sắc: cũng gặp trong các bệnh giống như trên, đặc biệt lợi có viền đen gặp trong nhiễm độc chì, thủy ngân, Bismuth...
Lợi phì đại: gặp trong bệnh leucemie, hoặc viêm chân răng có mủ...
Chảy máu: gặp trong các bệnh máu (như leucemie suy tủy, giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, bệnh máu chậm đông), viêm lợi.
Khám răng
Số lượng răng phụ thuộc vào tuổi.
Từ 6 tháng mọc 2-4 răng, cho đến 5 tuổi mọc 20 răng sữa. Bắt đầu từ tuổi thứ 7 trở đi các răng sữa lần lượt được thay bằng răng vĩnh viễn cho đến 25 tuổi thì có đầy đủ 32 răng (mỗi hàm 16 răng).
Cách khám răng:
Khám răng cửa: bảo bệnh nhân nhe răng, kéo môi lên trên hoặc xuống dưới.
Khám răng hàm: phải bảo bệnh nhân há miệng, dùng đè lưỡi đẩy má ra hai bên hoặc đẩy lưỡi để bộc lộ răng.
Bình thường: răng mọc đều, hình thái thay đổi tuỳ từng răng, lớp men trắng bóng.
Bệnh lý:
Viêm quanh chân răng có mủ.
Nhiều cao răng.
Thiểu sản lớp men răng biểu hiện bởi những chấm trắng ở thân răng. Phụ nữ có thai hoặc trẻ em dùng nhiều tetracylin có thể dẫn đến đổi màu răng và thiểu sản men răng.
Rụng răng sớm: hậu quả của viêm quanh răng đặc biệt là đái tháo đường.
Khám họng
Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hoá.
Cách khám họng: khám họng rất khó, phải có đủ dụng cụ khám. Tuy nhiên trong phạm vi ngoài chuyên khoa tai mũi họng, người thầy thuốc cũng cần phải biết khám họng để phát hiện một số bệnh thông thường của họng cũng như các bệnh khác biểu hiện ở họng. Người bệnh há mồm ngửa cổ ra phía sau, dùng đèn pin hay đèn chuyên dùng chiếu ánh sáng vào họng.
Bình thường: họng có màu hồng, phần trên lưỡi gà và màn hầu, hai bên là 2 tuyến hạnh nhân nằm giữa 2 cột trước và sau, phía sau là thành sau họng. Khi nuốt, lưỡi gà và màn hầu kéo lên che kín phần sau của mũi.
Bệnh lý:
Liệt màn hầu: khi nuốt, màn hầu không kéo lên bịt lỗ sau của mũi gây sặc.
Hạnh nhân sưng to, loét có mủ, giả mạc.
Họng có giả mạc: gặp trong viêm do nhiễm khuẩn, nấm, đặc biệt trong bệnh bạch hầu giả mạc phát triển nhanh có thể gây tắc thở.
Dị dạng: lưỡi gà bị chẻ đôi.
Khám tuyến nước bọt
Có 3 đôi tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi
Tuyến mang tai: nằm ở sau xương hàm dưới, trước tai. Tuyến này là tuyến to nhất. ống Stenon của tuyến đổ vào mặt trong má
Tuyến dưới hàm: nằm ở phía trong nhánh ngang của xương hàm dưới. ống tiết của nó là ống Wharton đổ vào cạnh phanh dưới lưỡi.
Tuyến dưới lưỡi: nằm ở cạnh phanh dưới lưỡi, dưới niêm mạc miệng. Nó là tuyến nước bọt nhỏ nhất, nhưng lại có nhiều ống tiết hơn.
Bình thường: không nhìn thấy, không sờ thấy tuyến nước bọt, dù là tuyến lớn nhất. Miệng luôn luôn ướt.
Bệnh lý: tuyến có thể sưng to hoặc bài tiết ít đi gây khô miệng, không đủ nước bọt để làm ướt thức ăn:
Tuyến sưng to do viêm
Viêm cấp do quai bị
Viêm cấp do nhiễm khuẩn: dễ tái phát, quan sát lỗ Stenon thấy chảy mủ ra.
Sỏi tuyến nước bọt: làm tắc ống dẫn nước bọt gây đau, nhất là mỗi khi ăn, lúc đó tuyến nước bọt to lên và đau. Tuyến mang tai hay bị nhất
Hội chứng Mikulicz: tuyến nước mắt và tuyến nước bọt cả hai bên đều to và to đều nhau nhưng không đau. Thường kèm theo giảm bài tiết nước bọt. Nguyên nhân chưa rõ. Bệnh Biesner Boeck Schaumann có thể là một nguyên nhân.
Giảm không bài tiết nước bọt: gặp trong hội chứng Sjogren hoặc trong bệnh Sarcoidese, gây giảm nước bọt thường xuyên, do đó, dẫn đến hình thành cao răng ở cổ của răng. Sự hình thành cao răng này lại càng làm cho khô mồm. Ngoài hai bệnh trên, một số yếu tố khác gây giảm bài tiết nước bọt nhất thời như:
Yếu tố tinh thần, tâm lý
Một số thuốc: atropin, kháng histamin, một số thuốc chữa bệnh tâm thần.
U tuyến nước bọt: lành tính hoặc ác tính rất ít gặp, thường gặp là u hỗn hợp. U tuyến nước bọt có thể gây chèn ép dây thần kinh mặt.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
