ĐỊNH NGHĨA
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (infective endocarditis) là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
NGUYÊN NHÂN
Trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn.
Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác:
Tụ cầu khuẩn: Đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tổn thương thường hay gặp ở van ba lá.
Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
Trực khuẩn Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Brucella, Corynebacterium, Vibrio foetus.
Các loại nấm Actynomyces, Candida albicans: Thường hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liệu pháp kháng sinh quá dài. Tiên lượng của những loại này rất tồi.
TRIỆU CHỨNG
Lâm sàng
Sốt dai dẳng trên một người bệnh có bệnh tim.
Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống.
Tuy nhiên, trên thực tế, để có thể chẩn đoán và điều trị sớm ta nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trước một người bệnh tim có sốt dai dẳng trên 1 tuần mà không có lý do và cho cấy máu ngay.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh
Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh.
Cố gắng cấy máu khi người bệnh đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính thường cao hơn.
Các xét nghiệm máu khác
Tốc độ lắng máu bao giờ cũng tăng cao.
Công thức máu:
Số lượng hồng cầu thường giảm nhẹ.
Số lượng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.
Xét nghiệm nước tiểu
Ngoài protein niệu người ta thấy trong khoảng 70 - 80% các trường hợp có đái ra máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis.
Siêu âm tim
Nếu nhìn thấy rõ các tổn thường sùi thì chúng ta có thể chẩn đoán xác định bệnh (dù là có cấy máu âm tính). Nhưng nếu không thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta cũng không được loại trừ chẩn đoán, vì có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương, hoặc là tổn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm. Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị khi chưa có kết quả cấy máu
Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau khi cấy máu ba lần) với mục đích là diệt khuẩn ở tổn thương sùi. Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp hai kháng sinh; nên dùng đường tĩnh mạch; thời gian từ 4 - 6 tuần. Lựa chọn kháng sinh tốt nhất nên dựa vào kết quả cấy máu và kháng sinh đồ.
Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên: một trong ba lựa chọn sau:
Ampicilin - sulbactam: 12g/24giờ, chia 4 lần, tiêm TM x 4 - 6 tuần và gentamycin sulfat 3mg/kg/24giờ chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày.
Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần pha với 200ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền TM ít nhất là trong 60 phút x 4 - 6 tuần và gentamycin sulfat 3mg/kg/24giờ chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày và ciprofloxacin 1000 mg/24h uống x 4 - 6 tuần hoặc 800mg/24giờ chia 2 lần truyền TM x 4 - 6 tuần.
Chú ý:
Vancomycin dùng cho người bệnh có dị ứng penicilin.
Trẻ em không được vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường.
Ampicilin-sulbactam 300mg/kg/24giờ chia 4 - 6 lần tiêm tĩnh mạch và gentamycin sulfat 3mg/kg/24giờ chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày. Và vancomycin 40mg/kg/24giờ chia 2 - 3 lần truyền tĩnh mạch như trên. Và ciprofloxacin 20 - 30mg/24giờ chia 2 lần truyền tĩnh mạch hoặc uống.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van tim
Người lớn: Phối hợp bốn loại kháng sinh sau:
Vancomycin 30mg/kg/24giờ chia 2 lần truyền tĩnh mạch như trên x 6 tuần.
Gentamycin sulfat 3mg/kg/24giờ chia 3 lần tiêm TM/TB x 2 tuần.
Cefepim 6g/24giờ chia 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm x 6 tuần.
Rifampin 900mg/24giờ chia 3 lần uống hoặc hòa với Glucose 5% truyền TM x 6 tuần.
Trẻ em (TE): Phối hợp bốn loại kháng sinh sau:
Cefepim 150mg/kg/24giờ chia 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm (TE > 2 tháng).
Rifampin 20mg/kg/24giờ chia 3 lần uống hoặc truyền tĩnh mạch (hòa với dung dịch Glucose 5%).
Vancomycin liều lượng và đường dùng như trên.
Gentamycin liều lượng và đường dùng như trên.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van tim:
Điều trị như viêm nội tâm mạc van tự nhiên, thời gian 6 tuần.
Điều trị khi có kết quả cấy máu
Phối hợp kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị là từ 4 - 6 tuần, riêng với aminosid thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (5 - 14 ngày) không quá 14 ngày.
KHÁNG SINH PHÒNG BỆNH
Bệnh tim có nguy cơ cao mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK)
Van nhân tạo (van sinh học, van cơ học, homograffes).
Tiền sử VNTMNK (ngay cả khi không có bệnh tim).
Bệnh tim bẩm sinh tím: chưa phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật tạm thời.
Shunt chủ phổi nhân tạo.
Bệnh van tim: hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ. Hẹp van hai lá đơn thuần hiếm khi gặp VNTMNK.
Bệnh tim có nguy cơ
Sa van hai lá có hở van và dày van.
Van động mạch chủ hai lá (Bicuspidie).
Bệnh tim bẩm sinh không tím chưa phẫu thuật (trừ thông liên nhĩ).
Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật răng miệng:
Chỉ một liều 30 - 60 phút trước thủ thuật
Không dị ứng penicilin, ampicilin
Đường uống: amoxicilin 2g (TE: 50 mg/kg).
Không uống được:
Ampicilin 2 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB)
Hoặc cefazolin hoặc ceftriaxon 1g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB). b)
Dị ứng với penicilin hoặc ampicilin
Đường uống:
Cephalexin 2g (TE: 50 mg/kg), hoặc thay bằng cephalosporin thế hệ 1/ thế hệ 2 khác. Không dùng cephalosporin cho người bệnh có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do penicilin/ampicilin. Hoặc clindamycin 600 mg/ngày (TE > 1 tháng: 20 mg/kg, uống trong bữa ăn) Hoặc azithromycin/clarithromycin 500mg (TE: 15 mg/kg).
Không uống được:
Cefazolin/ceftriaxon 1 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg)
Hoặc clindamycin 600 mg tiêm TM/TB (TE >1 tháng: 20 mg/kg, tiêm TM/TB).
Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật đường sinh dục-tiết niệu, tiêu hoá, hô hấp:
Chỉ một liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê.
Không dị ứng penicilin: Ampicilin/amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch (TE: < 5 tuổi 250 mg; 5 - 10 tuổi 500 mg) và gentamycin 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Dị ứng penicilin: Teicoplanin (trừ trẻ sơ sinh) 400 mg tiêm tĩnh mạch (TE < 14 tuổi: 6 mg/kg) và gentamycin 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật đặt ống qua mũi:
Chỉ một liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê:
Không dị ứng penicilin: Flucloxacilin 1g tiêm tĩnh mạch (TE < 4 tuổi 50 mg/kg)
Dị ứng penicilin: Clindamycin 600 mg tiêm tĩnh mạch (50 mg TE < 5 tuổi; 75 mg TE 5 - 10 tuổi ; 300 mg TE 10 - 16 tuổi).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học 1990.
Ariel COHEN. Cardiologie et pathologie vasculaire, ESTEM-Med-line 1991.
Larry M. Baddour. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complication. Circulation 2005;111;3167-3184.DOI:10.1161. CIRCULATIONAHA 105.165563.
Walter Wilson. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association. Circulation 2007; 116; 1736-1754; DOI: 10.1161. CIRCULATIONAHA.106.183095.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
