Sai sót nghiêm trọng trong gây tê tủy sống mổ lấy thai (Cảnh báo từ WHO)

WHO hiện cảnh báo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về nguy cơ sai sót trong quản lý Acid Tranexamic. Theo WHO, Acid Tranexamic là thuốc cứu sinh, tuy nhiên, nguy cơ lâm sàng tiềm ẩn này cần được xem xét và giải quyết bởi tất cả các nhân viên phòng mổ. Cần phải xem xét lại quy trình quản lý thuốc trong phòng mổ để giảm nguy cơ này, chẳng hạn như bảo quản Acid Tranexamic cách xa xe thuốc gây mê, tốt nhất là nên để bên ngoài phòng mổ.

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ(FDA) cũng cảnh báo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về nguy cơ vô ý tiêm acid tranexamic trong gây tê tủy sống. Tiêm nhầm acid tranexamic trong gây tê tủy sống có thể dẫn đến các chấn thương nghiêm trọng đe dọa tính mạng, bao gồm co giật, rối loạn nhịp tim, liệt nửa người, tổn thương thần kinh vĩnh viễn và tử vong. Trong hầu hết các trường hợp được báo cáo cho FDA, việc tiêm acid tranexamic nhầm lẫn thay vì thuốc gây tê tủy sống dự kiến (ví dụ: tiêm bupvicaine) để gây tê trục thần kinh.

Theo FDA, cần quản lý cẩn thận đối với việc tiêm acid tranexamic là rất quan trọng để ngăn ngừa sai sót thuốc có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng hoặc tử vong. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên xem xét các bước sau:

- Bảo quản riêng các lọ tiêm acid tranexamic với các loại thuốc khác, theo cách dán nhãn có thể nhìn thấy được để tránh phụ thuộc vào việc nhận dạng thuốc qua màu sắc của nắp lọ.

- Dán thêm nhãn cảnh báo phụ để lưu ý rằng lọ có chứa acid tranexamic.

- Kiểm tra nhãn hộp đựng để đảm bảo chọn và quản lý đúng sản phẩm

- Sử dụng tính năng quét mã vạch khi lưu giữ tủ thuốc và chuẩn bị hoặc quản lý sản phẩm.

SAI SÓT THUỐC NGHIÊM TRỌNG TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI

Sai sót thuốc từ các ống thuốc trông giống nhau liên tục gây nguy hại nghiêm trọng cho bệnh nhân do thiếu các thực hành an toàn thuốc có hệ thống. Sai sót thuốc trong quá trình gây tê tủy sống có thể dẫn đến hậu quả thảm họa. Sau đây là báo cáo trường hợp sai sót gây tử vong khi mổ lấy thai.

Case report 1

Sản phụ 21 tuổi, mang song thai 37 tuần đến bệnh viện cấp cứu vì ra máu âm đạo không đau từ 6 giờ trước. Các dấu hiệu sinh tồn hiện tại của sản phụ: HA = 100/70 mmHg, T° = 37°C, Mạch = 94l/ phút, nhịp thở = 18l / phút. Nhịp tim thai nhi 116l / phút - 140l / phút. Siêu âm cho thấy song thai, lượng nước ối giảm và nhau tiền đạo không hoàn toàn. Hemoglobin của sản phụ là 10 g / dl. Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai do ra máu âm đạo và nhau tiền đạo.

Bác sĩ gây mê quyết định tiến hành gây tê tủy sống và yêu cầu kỹ thuật viên đưa bupivacaine. Kỹ thuật viên lấy một ống thuốc từ hộp, mở ra và đưa cho bác sĩ gây mê. Bác sĩ gây mê tiêm thuốc sau khi đã xác nhận dịch não tủy chảy ra. Sau khi tiêm, sản phụ được đặt tư thế nằm ngửa để chuẩn bị và trải săng mổ. Khoảng 3 phút sau khi tiêm thuốc, sản phụ bắt đầu bồn chồn, và kêu đau dữ dội từ thắt lưng xuống chi dưới. Sản phụ trở nên khó nói và kêu chóng mặt. Dấu hiệu sinh tồn: Nhịp thở = 18l / phút, mạch = 100l / phút, HA = 110/70 mmHg. Do không xác định được mất cảm giác và vận động ở chi dưới, gây mê toàn thân được thực hiện ngay lập tức vì đang chảy máu âm đạo và suy thai. Cả hai bé song sinh được sinh ra bình thường với Apgars 5 và 6 cho bé A và 8 và 9 cho bé B.

Khi kết thúc phẫu thuật, sản phụ bị rối loạn nhịp nhanh với tần số khoảng 280l/phút, bác sĩ gây mê ngừng thuốc mê bay hơi và cho điều trị bằng lidocain 100mg. Khoảng 30 phút sau khi gây tê tủy sống, sản phụ được ghi nhận có cử động giật mạnh ở tứ chi và rung giật nhãn cầu giống như một cơn động kinh. Đồng tử lần lượt giãn ra và co lại. Sản phụ được cho thuốc an thần và thở máy. Điện giải đồ trong giới hạn bình thường. Sau đó, sản phụ có biểu hiện nhịp nhanh thất, ban đầu đáp ứng với shock điện chuyển nhịp. Nhưng nhịp nhanh thất lại tái phát, và không còn đáp ứng với shock điện chuyển nhịp. Sản phụ bị rung thất, kháng trị và sau đó vô tâm thu. Hồi sinh tim phổi được thực hiện trong 1 giờ nhưng không thành công.

Sau khi hội chẩn với bác sĩ thần kinh, thuốc gây tê tủy sống bị nghi ngờ có thể gây phản ứng tử vong. Sau khi thu hồi và kiểm tra lại các hộp đựng thuốc đã sử dụng, họ tìm thấy một ống acid tranexamic rỗng thay vì một ống bupivacain. Acid tranexamic không phải là một loại thuốc thông thường trong phòng mổ, nhưng nó đã được sử dụng để kiểm soát chảy máu ở bệnh nhân không sản khoa vài tuần trước đó. Khi so sánh ống bupivacaine với ống acid tranexamic, họ thấy rằng cả hai đều có cùng thể tích / kích thước, màu sắc, hình dạng và phông chữ trên nhãn.

Case report 2

Sản phụ con so, 23 tuổi, thai 39 tuần được được bác sĩ sản khoa chỉ định mổ lấy thai chủ động vì thai ngôi mông.

Khám tiền phẫu: Sức khỏe ổn định; HA 110/75 mmHg, mạch 82l/phút. Cận lâm sàng: công thức máu, chức năng gan, thận, đông máu bình thường.

Bác sĩ gây mê quyết định gây tê tủy sống cho sản phụ, gây tê trong tư thế ngồi ở khoang thắt lưng L4-L5, sử dụng kim tê tủy sống 22, và 8 mg (1,6 ml) bupivacain hyperbaric 0,5% được tiêm vào khoang dưới nhện. 50 giây sau khi tiêm, sản phụ cảm thấy nóng rát tại chỗ tiêm kèm theo đau lưng, mông và chi dưới. Không ghi nhận biểu hiện nào về mất cảm giác hoặc vận động, và sản phụ phàn nàn về cơn đau dữ dội kèm theo tình trạng bồn chồn. Sản phụ biểu hiện rung giật cơ và co giật khoảng 2 phút sau khi tiêm thuốc, điện giải đồ huyết thanh bình thường. Các cơn co giật liên tục và chỉ ngừng sau khi tiêm thiopental tĩnh mạch. Trong cơn co giật, chỉ số huyết áp đo được 170/110 mmHg, mạch 120l / phút, nhịp thở 24l / phút. Sản phụ được gây mê toàn thân và đặt nội khí quản bằng propofol và suxamethonium. Gây mê được duy trì trong quá trình phẫu thuật bằng cách truyền propofol (10 mg / kg / giờ) và Fentanyl (2 μg / kg / 45 phút), và phẫu thuật lấy thai được thực hiện qua đường rạch Pfannenstiel; bắt em bé ra ngoài với điểm apgar 1 phút là 2 và 6 phút là 5.

Khi kết thúc phẫu thuật và 5 phút sau ngưng truyền propofol, sản phụ giật cơ và co giật tái lại. Nghi ngờ có sự nhầm lẫn trong quá trình tiêm thuốc tê, bác sĩ gây mê xem xét lại thuốc đã sử dụng và phát hiện một ống thuốc Acid tranexamic đã qua sử dụng nằm trong thùng rác. Hội chẩn với Bs thần kinh và được đề nghị cho thở máy kết hợp với thuốc an thần liên tục.

Clonazepam (1 mg), phenobarbital (800 mg) được cho và sử dụng thêm midazolam, fentanyl truyền liên tục. Sản phụ được chuyển đến ICU khoảng 90 phút sau khi tiêm, và thở máy được duy trì với chế độ thông khí kiểm soát thể tích. Phân tích khí máu động mạch sau phẫu thuật cho thấy nhiễm toan chuyển hóa (pH = 7,28, PaO2 = 182, PaCO2 = 36, HCO3 - = 17,65). Phân tích máu không cho thấy bất kỳ biểu hiện suy thận, gan, hoặc huyết học nào. Sản phụ lại co giật co cứng ở tứ chi 3 giờ sau khi nhập ICU, điều trị bằng cách truyền natri thiopental (3-5 mg / kg / h), sử dụng thêm Phenobarbital 200 mg / ngày qua đường dạ dày. Chụp cắt lớp não được thực hiện nhưng không thấy có bất thường.

Trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật, huyết áp sản phụ tụt 70/50 mmHg, điện tâm đồ rối loạn nhịp nhanh sau đó là rung thất không thể hồi phục bằng sốc điện. Sản phụ được hồi sức tim phổi liên tục trong một giờ nhưng không thành công và cuối cùng đã tử vong sau 14 giờ phẫu thuật.

Bàn luận

Acid tranexamic là chất ức chế cạnh tranh hoạt hóa plasminogen và chất ức chế không cạnh tranh plasmin ở nồng độ cao hơn. Việc sử dụng thuốc ở người thường được dung nạp tốt, các biến chứng rất ít gặp và chủ yếu là rối loạn tiêu hóa. Tuy nhiên, độc tính thần kinh và co giật đã được báo cáo trong các nghiên cứu trên động vật.

Năm 1988, Wong và các đồng nghiệp báo cáo tiêm nhầm 75 mg Acid tranexamic vào khoang dưới nhện(tê tủy sống) ở bệnh nhân người lớn trong phẫu thuật cắt ruột thừa. Bệnh nhân mất cảm giác kéo dài ở chi dưới cùng với sốt, rung giật cơ và co giật tiến triển đến co giật toàn thân đáp ứng với diazepam tiêm tĩnh mạch, và bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn mà không có bất kỳ khiếm khuyết nào về thần kinh.

Yeh và cộng sự cũng báo cáo việc tiêm nhầm 500 mg Acid tranexamic vào khoang dưới nhện(tê tủy sống). Bệnh nhân bị co giật toàn thân và tăng huyết áp, sau đó là rung thất không đáp ứng điều trị và cuối cùng là tử vong.

Trong một đánh giá gần đây, Patel et al (Patel 2019) đã xác định được 21 báo cáo trong y văn về việc vô tình sử dụng acid tranexamic trong khi gây tê tủy sống hoặc giảm đau. Các trường hợp này bao gồm 7 ca mổ lấy thai chủ động và sáu bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình.

Tử vong ở 10 bệnh nhân, và 10 trong số 11 bệnh nhân còn lại phải nhập viện chăm sóc đặc biệt để kiểm soát co giật kháng trị và / hoặc loạn nhịp nhanh.

Các triệu chứng và dấu hiệu điển hình bao gồm đau dữ dội ở lưng, mông và chân, giật cơ bắt đầu ở chân, co giật toàn thân, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp, loạn nhịp thất. Ngoài ra, thường bệnh nhân không có mất cảm giác hay vận động như mong đợi nếu bupivacaine dự định được sử dụng.

Hầu hết các sai sót thuốc xảy ra trong quá trình gây mê toàn thân. Điều này có thể phản ánh số lượng thuốc mê toàn thân được sử dụng nhiều hơn so với thuốc tê tủy sống. Các loại thuốc khác đã được tiêm nhầm vào khoang dưới nhện(gây tê tủy sống) và dẫn đến tử vong, bao gồm: thuốc cản quang, thuốc giãn cơ, penicillin và thuốc hóa trị….

Điều trị chủ yếu là hỗ trợ và nên được thực hiện trong khoa săn sóc đặc biệt, bao gồm thuốc chống động kinh như diazepam, thiopentone, magie sulphat và thuốc chống loạn nhịp tim. Rửa dịch não tủy sớm cũng được khuyến khích, sau thành công trong việc quản lý các trường hợp tương tự. Rửa dịch não tủy bao gồm loại bỏ 10 mL dịch não tủy và thay thế này bằng 10 mL nước muối, lặp lại tối đa bốn lần. Tỷ lệ tử vong ở dân số sản khoa tăng lên sau tiêm nhầm Acid Tranexamic trong gây tê tủy sống có thể do giảm thể tích dịch não tủy trong thai kỳ, dẫn đến tăng nồng độ thuốc.

Acid Tranexamic là một chất độc thần kinh mạnh và biểu hiện các rối loạn thần kinh, với các cơn co giật kháng trị và tỷ lệ tử vong trên 50% nếu tiêm nhầm trong gây tê tủy sống. Do đó, cần thận trọng và tuân thủ quy trình sử dụng và quản lý thuốc trong phòng mổ để tránh nhầm lẫn này.

Các sai sót về thuốc có thể được giảm thiểu bằng các quy trình sau:

1) Chuẩn hóa sự sắp xếp thuốc trong phòng mổ.

2) Đọc tên thuốc trước khi rút thuốc

3) Dán nhãn tất cả các ống tiêm

4) Các công ty sản xuất thuốc tạo ra các nhãn và lọ thuốc khác nhau (kích thước, màu sắc, hình dạng)

5) Thường xuyên xem xét các sai sót về thuốc trong bệnh viện để xác định các yếu tố liên quan gây sai sót và đưa ra các biện pháp can thiệp có hệ thống để phòng ngừa

BsGMHS Nguyễn Vỹ

References

1. Mohseni K, Jafari A, Nobahar MR, Arami A. Polymyoclonus seizure resulting from accidental injection of traexamic acid in spinal anesthesia. Anesth Analg 2009; 108:1984-6.

2. Wong JO, Yang SF, Tsai MH. Accidental injection of tranexamic acid (Transamin) during spinal anesthesia. Ma Zui Xue Za Zhi 1988;26:249-52.

3. de Leede-van der Maarl MG, Hilkens P, Bosch F. The epileptogenic effects of tranexamic acid. J Neurol 1999;246:843.

4. Yeh HM, Lau HP, Lin PL, Sun WZ, Mok MS. Convulsions and refractory ventricular fibrillation after intrathecal injection of a massive dose of tranexamic acid. Anesthesiology 2003;98:270-2.

5. S. Patel, B. Robertson and I. McConachie. Catastrophic drug errors involving tranexamic acid administered during spinal anaesthesia. Anaesthesia 2019, 74, 904–914

6. Firouzeh Veisi, MD; Babak Salimi, MD; Gholamreza Mohseni, MD; Parisa Golfam, MD; and Azam Kolyaei, BS. Accidental Intrathecal Injection of Tranexamic Acid in Cesarean Section: A Fatal Medication Error. Circulation 84,122 • Volume 25, No. 1 • Spring 2010