✴️ Vai trò của vi sinh lâm sàng với sử dụng kháng sinh hợp lý
MỘT SỐ KHÁI NIỆM
Nhiễm khuẩn - nhiễm vi sinh vật, trong đó có nhiễm khuẩn vẫn đang là bệnh hay gặp ở nước ta. Để điều trị bệnh nhiễm khuẩn chúng ta hiện đang có rất nhiều sản phẩm thuốc kháng khuẩn (antibacterial antibiotics) trên thị trường. Nhằm sử dụng kháng sinh hợp lý cho từng người bệnh bác sỹ điều trị cần biết rõ tác nhân/vi khuẩn gây bệnh là gì và độ nhạy cảm của chúng với kháng sinh ra sao để có thể lựa chọn được loại thuốc có tác dụng tốt nhất trên vi khuẩn gây bệnh và ít gây tác dụng không mong muốn nhất cho người bệnh đó.
Xét nghiệm vi sinh y học phục vụ cho chẩn đoán và điều trị tại các bệnh viện, gọi là vi sinh lâm sàng. Không những thế, kết quả xét nghiệm vi sinh còn giúp ích cho việc phòng bệnh, đặc biệt quan trọng là nhiễm khuẩn bệnh viện.
Kháng sinh điều trị (antibiotic therapy) là đưa kháng sinh vào cơ thể nhằm diệt vi khuẩn gây bệnh trong cơ thể; như vậy xuất hiện mối quan hệ có tác dụng qua lại của ba yếu tố: cơ thể, vi khuẩn và kháng sinh.
Cơ thể (khả năng chống đỡ của cơ thể; bao gồm: hệ miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào).
Vi khuẩn gây bệnh (số lượng, độc lực và đường xâm nhập).
Kháng sinh (phổ tác dụng, dược động học và dược lực học).
Điều trị một người bệnh bị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh thành công hay thất bại đều phải xem xét cả ba yếu tố trên.
Nguồn gốc vi sinh vật gây bệnh: vi sinh vật bao gồm (theo độ lớn giảm dần): động vật nguyên sinh (protozoa) ví dụ amíp, nấm (fungi) ví dụ Candida albicans, vi khuẩn (bacteria) ví dụ tụ cầu, Escherichia coli, … và virus (ví dụ sởi, cúm, bại liệt, …).
Vi khuẩn gây bệnh có thể từ bên ngoài/môi trường (nước, đất/bụi, không khí) xâm nhập vào cơ thể hoặc từ bên trong/chính cơ thể mình, đó là hệ vi sinh vật bình thường (normal microflora) trên cơ thể người (xem bài Đại cương về Vi khuẩn học).
Xét nghiệm vi sinh lâm sàng: xét nghiệm vi sinh phục vụ chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn gồm có hai phương pháp: chẩn đoán trực tiếp (tìm tác nhân/ vi khuẩn gây bệnh) và chẩn đoán gián tiếp (tìm kháng thể trong huyết thanh người bệnh). Bài này tập trung giới thiệu phương pháp chẩn đoán trực tiếp.
Sau khi nuôi cấy phân lập và xác định/định danh được vi khuẩn gây bệnh, phòng xét nghiệm (gọi tắt là Labo) vi sinh sẽ tiến hành tiếp kỹ thuật thử nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh (Antibiotic Susceptibility Test) gọi tắt là kháng sinh đồ, nhằm giúp bác sĩ chọn được thuốc thích hợp nhất cho điều trị.
CHẨN ĐOÁN TRỰC TIẾP
Lấy bệnh phẩm
Tùy từng bệnh (có thể là dịch, mủ, máu, …) nhưng phải đảm bảo nguyên tắc ba đúng: đúng lúc, đúng vị trí và đúng kỹ thuật vô trùng.
Đúng lúc (chưa dùng kháng sinh, lúc sốt cao, …) và đúng vị trí để đảm bảo trong bệnh phẩm có vi khuẩn gây bệnh.
Đúng kỹ thuật vô trùng để đảm bảo bệnh phẩm không bị nhiễm tạp khuẩn, ví dụ từ da hoặc môi trường làm sai lệch kết quả xét nghiệm.
Lưu ý: phải vận chuyển ngay đến Labo vi sinh hoặc cấy ngay vào môi trường bảo quản hay môi trường nuôi cấy và cũng vận chuyển sớm tới phòng xét nghiệm, nhằm giữ cho vi khuẩn sống.
Qui trình xét nghiệm
Chẩn đoán nhanh
Kinh điển: nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn dựa vào hình thể, độ lớn và tính chất bắt màu cũng như cách sắp xếp của chúng, bằng phương pháp nhuộm Gram cho hầu hết các loại vi khuẩn và nhuộm Ziehl-Neelsen cho các vi khuẩn kháng cồn và acid, ví dụ lao. Riêng vi khuẩn tả, có thể soi tươi để phát hiện vi khuẩn dựa vào tính chất di động điển hình của nó.
Hiện đại: nếu có điều kiện, có thể áp dụng một số kỹ thuật mới tìm vi khuẩn, ví dụ nhuộm huỳnh quang tìm vi khuẩn kháng acid - AFB (acid fast bacillus) dựa vào chất huỳnh quang gắn vào vỏ “sáp” hoặc dựa vào đoạn ADN đặc trưng như PCR (Polymerase Chain Reaction).
Ưu điểm của phương pháp này là nhanh có kết quả (sau khoảng 30 phút đến 2 giờ) rất hữu ích cho lâm sàng: điều trị kịp thời, nhưng nhược điểm là không chính xác.
Nhuộm soi có ưu điểm vượt trội là đơn giản, rẻ tiền, dễ áp dụng cho mọi phòng xét nghiệm nhưng nhược điểm là không chính xác, vì nhiều vi khuẩn có hình dạng và tính chất bắt màu giống nhau và không biết độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
Nhuộm soi trực tiếp còn có vai trò quan trọng đối với Labo vi sinh: giúp lựa chọn môi trường nuôi cấy và phân lập thích hợp cho công đoạn xét nghiệm tiếp theo.
Kết quả nhuộm huỳnh quang hoặc PCR tuy chính xác hơn nhưng đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và sinh phẩm không rẻ tiền.
Nuôi cấy: gồm hai công đoạn
Nuôi cấy trong môi trường phân lập hoặc tăng sinh tùy từng loại bệnh phẩm và vi khuẩn cần tìm để có dòng vi khuẩn thuần nhất.
Xác định: định danh vi khuẩn gây bệnh dựa vào các đặc tính sinh vật hóa học và kháng nguyên của nó.
Kháng sinh đồ
Kháng sinh đồ là kỹ thuật xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh in vitro.
Thực hiện kháng sinh đồ nhằm hai mục đích: định tính và định lượng mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, vì thế có hai kỹ thuật dựa trên hai nguyên lý khác nhau.
Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán nhằm định tính: mỗi khoanh giấy thấm một loại kháng sinh với hàm lượng nhất định; chúng sẽ tạo ra các vùng ức chế có đường kính khác nhau sau khi nuôi cấy vi khuẩn. Dựa vào đường kính của vùng ức chế đo được mà xếp loại S (nhạy cảm), I (trung gian) hay R (đề kháng). WHO khuyến cáo tất cả các Labo vi sinh áp dụng kỹ thuật Kirby-Bauer đã được chuẩn hóa nhằm đạt sự đồng nhất về kỹ thuật và nếu đảm bảo chất lượng, kết quả kháng sinh đồ của các Labo khác nhau (kể cả trong nước và nước ngoài) có thể so sánh được với nhau, được tổng hợp và phân tích để tìm ra đặc điểm và mức độ đề kháng của mỗi loài vi khuẩn ở từng bệnh viện/vùng/ quốc gia giúp ích cho việc xây dựng phác đồ điều trị theo kinh nghiệm và cho công tác phòng bệnh. Kỹ thuật pha loãng kháng sinh trong môi trường lỏng hoặc đặc nhằm định lượng: xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế được sự phát triển của vi khuẩn (MIC - Minimal Inhibitory Concentration) hoặc nồng độ kháng sinh tối thiểu giết chết vi khuẩn (MBC - Minimal Bactericidal Concentration).
Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy gồm phân lập, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ là kết quả chính xác nhưng nhược điểm là cần nhiều thời gian, ví dụ với vi khuẩn phát triển nhanh từ một số bệnh phẩm có thể sau 2 ngày có kết quả xét nghiệm; nhưng với những vi khuẩn phát triển chậm (ví dụ lao) hoặc có số lượng ít trong bệnh phẩm (ví dụ máu) hoặc do người bệnh đã dùng kháng sinh sẽ cần nhiều ngày hơn.
Cần nhiều thời gian - chậm có kết quả là lý do làm cho bác sỹ điều trị kém “mặn mà” với vi sinh lâm sàng, khi chưa đánh giá đúng vai trò của xét nghiệm này.
Tuy kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ có thể là chậm với chính người bệnh ấy nhưng đó là bằng chứng giúp nhà lâm sàng tích lũy kinh nghiệm cho việc điều trị những người bệnh tương tự sau đó và đặc biệt là nó có ý nghĩa quan trọng cho công tác phòng bệnh/phòng dịch, nhất là nhiễm khuẩn bệnh viện.
VAI TRÒ CỦA VI SINH LÂM SÀNG VỚI SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ
Kết quả xét nghiệm vi sinh giúp:
Điều trị trực tiếp tác nhân gây bệnh cho từng người bệnh
Khi có kết quả xét nghiệm về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ, bác sỹ điều trị sẽ chọn được thuốc phù hợp nhất cho từng người bệnh; phù hợp nhất nghĩa là: thuốc có tác dụng tốt trên vi khuẩn mà có ít tác dụng không mong muốn nhất cho người bệnh đó.
Thống kê, phân tích kết quả, tìm ra
Vi khuẩn gây bệnh hay gặp ở từng khoa, bệnh viện, địa phương.
Mức độ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn ở từng khoa, bệnh viện, địa phương, toàn quốc.
Từ kết quả thống kê, phân tích chúng ta có thể đưa ra phác đồ điều trị kinh nghiệm khi chưa hoặc không có kết quả xét nghiệm vi sinh cho từng cơ sở.
Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện
Phát hiện vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ đề kháng kháng sinh của chúng để có biện pháp phòng ngừa lây lan cũng như sử dụng kháng sinh hợp lý (diệt được vi khuẩn gây bệnh, ít tác dụng phụ nhất cho người bệnh, không làm gia tăng vi khuẩn đề kháng và không gây ra sự đề kháng của vi khuẩn).
Phát hiện ổ dịch, đường lây truyền…
Cung cấp dữ liệu cho phòng bệnh
Theo dõi vi khuẩn gây bệnh truyền nhiễm, kết quả xét nghiệm vi sinh còn cung cấp dữ liệu quan trọng về nguồn lây, đường lây… cho dịch tễ học và cơ sở cho nghiên cứu sản xuất vaccin phòng bệnh.
Như vậy, mỗi bệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả điều trị cao và giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện thì không thể không có kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng đảm bảo chất lượng.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
