Đặt ống nội khí quản khó (Phần 1)

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG

Hầu:

Được chia thành hầu mũi, hầu miệng và hầu thanh quản.

Hầu mũi bao gồm vách mũi, các cuốn mũi và các tuyến

Hầu miệng bao gồm răng và lưỡi

Nắp thanh môn chia tách hầu thanh quản thành thanh quản (dẫn tới khí quản) và hạ hầu (dẫn tới thực quản)

Thanh quản

Thanh quản: nằm ở mức C4 - C6, bắt nguồn từ đầu vào thanh quản và kết thúc ở mức bờ dưới của sụn nhẫn, bao gồm 9 sụn, 3 sụn đơn (giáp, nhẫn, nắp thanh môn) và 3 cặp sụn đôi (sừng, chêm, phễu), các dây chằng và cơ.

Sụn nhẫn (C5 - 6) nằm ngay dưới sụn giáp, chỉ là một vòng sụn hoàn toàn ở đường hô hấp.

Màng giáp nhẫn kết nối sụn giáp và sụn nhẫn, có kích thước 0,9 x 3 cm ở người lớn. Màng này nông, mỏng và không có mạch máu lớn ở đường giữa, đây là vị trí quan trọng cho việc tiếp cận phẫu thuật đường thở cấp cứu.

Các cơ thanh quản: có thể chia thành 2 nhóm là các cơ mở và đóng thanh môn (nhẫn phễu bên → khép, nhẫn phễu sau → giạng, phễu ngang) và các cơ kiểm soát sức căng của dây thanh âm (giáp nhẫn, thanh âm và phễu giáp)

Phân bố thần kinh

Cảm giác: Dây thần kinh thiệt hầu (dây IX) phân bố cảm giác cho 1/3 sau lưỡi, hầu miệng từ vị trí tiếp giáp với hầu mũi, bao gồm bề mặt vòm miệng mềm, nắp thanh môn, yết hầu) tới chỗ nối hầu và thực quản. Nhánh bên trong của dây thần kinh thanh quản trên, một nhánh của dây X phân bố cảm giác cho niêm mạc từ nắp thanh môn và bao gồm dây thanh âm. Các sợi cảm giác của dây thần kinh thanh quản dưới, một nhánh của dây thần kinh thanh quản quặt ngược (cũng là một nhánh của dây X) phân bố cảm giác cho niêm mạc của thanh quản dưới thanh môn và khí quản.

Vận động: Nhánh ngoài của dây thần kinh thanh quản trên phân bố thần kinh vận động cho các cơ giáp nhẫn. Việc hoạt hóa các cơ này dẫn đến căng dây thanh âm. Các sợi vận động của dây thần kinh thanh quản dưới phân bố thần kinh vận động cho toàn bộ các cơ bên trong khác của thanh quản. Tổn thương hai bên dây thần kinh thanh quản dưới (ví dụ tổn thương dây thần kinh quặt ngược) dẫn đến căng dây thanh âm và đóng đường thở.

Thanh môn

Bao gồm các dây thanh âm (các dây thanh âm thật và giả) và khe thanh môn

Khe thanh môn là một lỗ giữa các dây thanh âm thật

Thanh môn là nơi hẹp nhất ở đường hô hấp người lớn (trên 8 tuổi), trong lúc sụn nhẫn là nơi hẹp nhất ở đường hô hấp trẻ sơ sinh (mới đẻ cho tới 1 tuổi).

Đường hô hấp dưới:

Kéo dài từ thanh quản dưới nắp thanh môn tới phế quản.

Thanh quản dưới nắp thanh môn kéo dài từ các nếp thanh âm tới bờ dưới của sụn nhẫn (C6).

Khí quản là một ống cơ sợi dài 10-12 cm với đường kính khoảng 20mm ở người lớn, kéo dài từ sụn nhẫn tới ngã ba khí phế quản. Khí quản được chống đỡ bởi 16-20 sụn hình chữ U. Lưu ý mặt sau của khí quản không có các vòng sụn giúp định hướng trước sau trong khi thăm khám nội soi khí phế quản.

Khí quản phân đôi thành phế quản gốc phải và trái tại ngã ba khí phế quản. Phế quản gốc phải dài khoảng 2,5cm và tạo góc 25 độ. Phế quản gốc trái dài khoảng 5cm và tạo góc 45 độ.

ĐÁNH GIÁ

Tiền sử:

Bệnh nhân có tiền sử quản lý khó đường hô hấp trong quá khứ có lẽ là tiên đoán tốt nhất cho quản lý đường thở khó sau này. Nếu có sẵn bệnh án cũ, nên xem lại các bản ghi chép vô cảm về thông khí và đặt ống nội khí quản (số lần cố gắng để đặt ống thành công, khả năng thông khí bằng mask, loại lưỡi đèn nội khí quản đã dùng, có sử dụng nòng hoặc bất kỳ các kỹ thuật nào khác phụ giúp không). Đặc biệt lưu tâm đến các bệnh ảnh hưởng đến đường hô hấp. Nên tìm kiếm các triệu chứng đặc biệt liên quan tới tổn thương đường hô hấp bao gồm nói khàn, thở khò khè, khó nuốt, khó thở và tắc nghẽn đường hô hấp tư thế.

Viêm khớp hoặc bệnh lý cột sống cổ: có lẽ giảm vận động cổ. Mất vững cột sống cổ và hạn chế vận động hàm dưới thường gặp trong viêm đa khớp dạng thấp, có lẽ liên quan khớp thái dương hàm và khớp nhẫn-sụn phễu. Thao tác quá mức vùng cổ ở các bệnh nhân này có thể dẫn đến sai nhẹ khớp đội trục và tổn thương tủy cổ. Nguy cơ sai nhẹ khớp đội trục cao nhất ở các bệnh nhân với biến dạng bàn tay nặng và các u trên da.

Nhiễm khuẩn: sàn miệng, tuyến nước bọt, amidan, hoặc hầu có thể gây đau, phù nề, cứng hàm hạn chế mở miệng.

U: có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp hoặc gây chèn ép bên ngoài và đẩy lệch khí quản

Béo bệu: Bệnh nhân béo bệnh lý có thể có tiền sử ngừng thở khi ngủ do phì đại amidan và các tuyến cũng như cổ ngắn hoặc khối mô mềm lớn ở vùng cổ và đường hô hấp trên.

Chấn thương: có thể kết hợp với tổn thương đường hô hấp, tổn thương tủy cổ, vỡ nền sọ hoặc tổn thương nội sọ

Phẫu thuật trước đó , chiếu xạ hoặc bỏng có thể gây sẹo, co kéo và vận động mô hạn chế

Bệnh to đầu chi: có thể gây phì đại hàm dưới, lưỡi và nắp thanh môn. Khe thanh môn có thể bị hẹp lại do phì đại dây thanh môn.

Xơ cứng bì: có thể gây xơ cứng da và giảm vận động hàm dưới và mồm nhỏ.

Bệnh nhân nhiễm thể tam đồng 21: có lẽ mất vững khớp đội trục và lưỡi lớn.

Chứng lùn: có thể kết hợp với mất vững khớp đội trục và nguy cơ quản lý đường hô hấp khó bởi thiểu sản hàm dưới (hàm nhỏ)

Bất thường bẩm sinh khác: có thể khiến quản lý đường hô hấp phức tạp, đặc biệt ở bệnh nhân với bất thường sọ mặt như hội chứng Pierre-Robin, hội chứng Treacher-Collins hoặc hội chứng Goldenhar.

Khám lâm sàng

Kết quả đặc biệt: có lẽ cho thấy quản lý đường hô hấp khó bao gồm

Không có khả năng mở miệng

Vận động cột sống cổ kém

Cằm lẹm (hàm nhỏ)

Lưỡi lớn

Răng vẩu

Cổ ngắn

Béo bệnh lý

Tổn thương mặt, cổ, ngực phải được đánh giá về mức độ quản lý đường hô hấp khó

Khám đầu và cổ

Mũi: phải xác định sự thông thoáng của lỗ mũi hoặc lệch vẹo vách mũi bởi tắc một lỗ mũi và đánh giá sự thông khí dễ dàng qua lỗ mũi bên kia. Điều này là đặc biệt quan trọng khi cần đặt ống nội khí quản qua mũi.

Mồm: xác định lưỡi lớn và các tình trạng hạn chế mở miệng (như sẹo hoặc co kéo mặt, bệnh lý khớp thái dương hàm). Răng lung lay có lẽ gia tăng nguy cơ tổn thương răng hoặc rụng răng trong thao tác trên đường hô hấp. Nên xác định rụng răng trước mổ và cần bảo vệ hoặc loại bỏ răng lung lay trước khi bắt đầu thao tác trên đường hô hấp.

Cổ:

Nếu khoảng cách giáp cằm (khoảng cách từ bờ dưới của xương hàm dưới tới khuyết hõm giáp với cổ duỗi tối đa) nhỏ hơn 6cm (độ rộng 3-4 ngón tay), có lẽ khó nhìn thấy thanh môn. Nên đánh giá vận động của các cấu trúc thanh quản và sờ khí quản ở đường giữa trên hõm ức. Tìm kiếm sẹo của các phẫu thuật trước đó ở vùng cổ, tuyến giáp lớn, các khối khác ở quanh khí quản.

Vận động cột sống cổ: Bảo bệnh nhân gập cằm chạm ngực và duỗi cổ về phía sau. Khi bệnh nhân xoay cổ sang bên không gây đau hoặc dị cảm.

Nếu có lỗ mở khí quản có lẽ gợi ý hẹp dưới thanh môn hoặc các biến chứng trước đó với quản lý đường hô hấp. Nên sẵn có ống nội khí quản với đường kính nhỏ hơn cho các bệnh nhân này.

Phân loại Mallampati: để tiên đoán đặt ống nội khí quản khó dựa trên kết quả của việc khó nhìn thấy khe thanh môn khi nền lưỡi lớn bất cân xứng. Thực hiện việc đánh giá này khi để bệnh nhân ngồi thẳng, đầu ở tư thế trung gian, mồm há tối đa, thè lưỡi tối đa. Việc phân loại bao gồm 4 nhóm dưới đây:

Nhóm 1: nhìn thấy cột trụ họng, vòm miệng mềm, lưỡi gà

Nhóm 2: có thể nhìn thấy cột trụ họng, vòm miệng mềm, nhưng lưỡi gà bị che phủ bởi nền lưỡi

Nhóm 3: chỉ nhìn thấy vòm miệng mềm, tiên đoán đặt ống nội khí quản khó

Nhóm 4: không nhìn thấy vòm miệng mềm, tiên đoán đặt ống nội khí quản khó

Các khám xét đặc biệt: Với phần lớn bệnh nhân, hỏi và khám cẩn thận là đủ để đánh giá đường hô hấp. Các khám xét bổ sung hữu ích khác có lẽ bao gồm:

Soi thanh quản (trực tiếp, gián tiếp, hoặc nội soi ống mềm): sẽ cung cấp thông tin về hạ hầu, đường vào thanh quản, chức năng dây thanh âm. Có thể soi thanh quản ở bệnh nhân tỉnh với gây tê tại chỗ hoặc phong bế thần kinh

XQ lồng ngực hoặc cột sống cổ: có thể thấy lệch vẹo khí quản, hẹp khí quản và biến dạng cột sống cổ. XQ cột sống cổ đặc biệt quan trọng với các bệnh nhân chấn thương và nên chụp XQ bất kỳ khi nào có tổn thương trên xương đòn hoặc đa chấn thương nặng. XQ cột sống cổ nghiêng có lẽ hữu ích ở bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp để đánh giá sai nhẹ khớp đội trục.

CT khí quản: có thể cho thấy khối gây tắc nghẽn đường khí đạo

Xét nghiệm chức năng phổi và vòng thể tích-dòng: có thể giúp xác định mức độ và vị trí tắc nghẽn hô hấp.

Xét nghiệm khí máu động mạch: có thể thấy những hậu quả chức năng của bất thường đường hô hấp và cảnh báo thầy thuốc biết những bệnh nhân thiếu oxy máu hoặc ưu thán mãn tính.

THÔNG KHÍ MASK

Chỉ định:

Thực hiện gây mê đường hô hấp ở các bệnh nhân không có nguy cơ trào ngược

Làm giàu oxy cho bệnh nhân trước khi đặt ống nội khí quản

Hỗ trợ hoặc kiểm soát thông khí như là một phần của hồi sinh ban đầu

Kỹ thuật:

Liên quan với việc đặt mask trên mặt và duy trì đường hô hấp thông suốt

Mask nên vừa khít xung quanh mũi, cằm và mồm. Mask nhựa trong cho phép quan sát màu sắc môi và mồm (phát hiện chất tiết hoặc nôn)

Đặt mask: mask được giữ ở tay trái để ngón út ở góc hàm dưới, ngón 3 và 4 dọc theo xương hàm dưới, ngón trỏ và ngón cái giữ mask. Bàn tay phải bóp bóng. Có thể cần giữ mask hai tay để duy trì mask kín hơn và cần người khác bóp bóng. Có thể sử dụng dây buộc đầu để giúp mask kín hơn.

Bệnh nhân móm: có thể khó giữ mask kín bởi vì giảm khoảng cách giữa hàm trên và hàm dưới. Canuyn miệng (oral airway) thường sẽ khắc phục được vấn đề này và cần giữ mask hai tay.

Tắc nghẽn đường khí đạo: trong khi bệnh nhân tự thở có thể được nhận thấy bởi cử động của ngực và bụng, có thể nghe thấy thở rít nếu xảy ra bán tắc. Sự dịch chuyển của bóng bóp (reservoir bag) trong khi hô hấp sẽ giảm hoặc mất. Áp lực đỉnh đường hô hấp sẽ gia tăng khi sử dụng thông khí áp lực dương.

Thông suốt đường hô hấp: có thể được khôi phục bằng

Ưỡn cổ

Nâng hàm bằng việc đặt các ngón tay ở góc hàm dưới và nâng về phía trước

Xoay đầu về một bên

Đặt canuyn miệng. Nếu phản xạ họng vẫn còn thì đường hô hấp chịu đựng kém với canuyn miệng. Biến chứng của đặt canuyn miệng bao gồm nôn, co thắt thanh quản, chấn thương răng. Kích cỡ canuyn không đúng có thể gây nặng thêm tắc nghẽn. Nếu canuyn quá ngắn, nó có thể đè ép vào lưỡi, nếu quá dài nó có thể chèn vào nắp thanh môn.

Canuyn mũi giúp duy trì đường khí đạo thông suốt ở các bệnh nhân với tắc nghẽn tối thiểu tới vừa và dễ chịu đựng hơn ở các bệnh nhân thức hoặc an thần. Canuyn mũi có thể gây chảy máu cam và nên tránh ở các bệnh nhân có rối loạn đông máu

Có thể tiên đoán thông khí mask khó khăn ở các bệnh nhân béo bệu hoặc các bệnh nhân móm và ở những người có rậm râu, viêm khớp cột sống cổ, hoặc tiền sử ngủ ngáy. Nên sẵn có canuyn miệng, mũi và mask thanh quản.

Biến chứng: mask có thể gây tổn thương do áp lực với mô mềm xung quanh miệng, hàm dưới, mắt, mũi. Thông khí bằng mask không bảo vệ đường hô hấp khỏi trào ngược. Co thắt thanh quản gây tắc nghẽn đường khí đạo có thể khắc phục bằng nâng hàm và thông khí áp lực dương hằng định. Nếu thất bại, có thể tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt liều nhỏ succinylcholin 20mg ở người lớn

MASK THANH QUẢN (LMA)

LMA: LMA Classic là dụng cụ quản lý đường hô hấp có thể dùng lại được, dụng cụ này có thể được sử dụng thay cho thông khí mask và đặt ống nội khí quản ở một số bệnh nhân. LMA cũng đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý đường hô hấp khó. Khi đặt đúng LMA, đầu LMA nằm trên cơ thắt thực quản trên, các gờ bóng chèn (cuff sides) nằm trên hố lê (pyriform fossae) và bờ trên bóng chèn tựa vào đáy lưỡi. Ở vị trí này cho phép thông khí hiệu quả với bơm căng dạ dày tối thiểu.

Chỉ định:

Thay thế thông khí mask hoặc đặt ống nội khí quản để quản lý đường hô hấp. LMA không thay thế đặt ống nội khí quản khi có chỉ định đặt ống nội khí quản.

Trong quản lý đường hô hấp khó

Quản lý đường hô hấp trong hồi sinh tim phổi não

Chống chỉ định:

Các bệnh nhân với nguy cơ trào ngược

Bệnh nhân với giảm độ giãn nở của hệ thống hô hấp bởi vì việc bịt kín bóng chèn LMA với áp lực thấp sẽ gây rò rỉ áp lực hít vào cao và bơm căng dạ dày. Nên duy trì áp lực đỉnh hít vào thấp hơn 20cmH₂O để giảm thiểu rò rỉ bóng chèn và bơm căng dạ dày.

Tiên đoán bệnh nhân phải thông khí cơ học dài ngày.

Bệnh nhân với phản xạ đường hô hấp trên còn nguyên vẹn bởi vì khi đặt LMA có thể gây co thắt thanh quản.

Sử dụng:

Sẵn có các kích thước LMA khác nhau cho trẻ em và người lớn. Sử dụng kích cỡ thích hợp tạo khả năng tối đa độ khít bóng chèn thích hợp.

Bảo đảm làm xẹp chính xác bóng chèn và bôi mỡ. Nên tránh bôi mỡ phía trong LMA bởi vì mỡ sẽ rỏ xuống thanh quản gây co thắt thanh quản.

Cho bệnh nhân thở oxy và lắp đặt các thiết bị theo dõi.

Bảo đảm mức độ gây mê đầy đủ và ức chế phản xạ đường hô hấp trên

Đặt tư thế đầu bệnh nhân thích hợp. Tư thế uốn nhẹ cột sống cổ và duỗi C1-2 thường giúp đặt LMA thuận lợi

Đặt LMA.

Ưỡn đầu, cổ ngửa đưa đầu LMA đã làm xẹp tựa vào vòm miệng cứng

Dùng ngón trỏ đẩy LMA hướng về phía trước theo đường cong vòm miệng cứng và mềm.

Duy trì áp lực vói ngón tay trên LMA hướng về phía trước, tiến LMA tới khi gặp sức cản ở nền hạ họng.

Bơm căng bóng chèn không giữ LMA cho phép mask tự bịt kín tối ưu. Điển hình chúng ta sẽ nhận thấy mô trên sụn giáp sẽ giãn nở hình quá trứng khi bơm khí đầy đủ với LMA đúng vị trí

Đặt miếng chống cắn bảo vệ LMA khỏi bị bệnh nhân cắn

Bảo đảm thông khí đầy đủ

Kết nối LMA với máy gây mê. Nếu cần, cố định LMA bằng băng dính

Loại bỏ LMA: nói chung LMA được chịu đựng tốt ở bệnh nhân hồi tỉnh sau gây mê miễn là không bơm căng bóng chèn quá mức (áp lực bóng chèn nhỏ hơn 60 cmH₂O). Có thể loại bỏ LMA bằng việc làm xẹp bóng chèn ngay khi bệnh nhân hồi tỉnh sau gây mê và phục hồi phản xạ đường hô hấp trên.

LMA là dụng cụ thích hợp quản lý đường hô hấp cho một số bệnh nhân trải qua các thủ thuật ở tư thế nằm sấp. Nếu lựa chọn kỹ thuật này, bệnh nhân tự mình bố trí tư thế nằm trên bàn mổ trước khởi mê. Sau khởi mê, đặt LMA với đầu bệnh nhân nghiêng về một bên và nằm trên một cái gối.

Tác dụng không mong muốn: thường gặp nhất là đau họng, tỷ lệ mắc phải ước đoán 10% và thường liên quan với bơm căng bóng chèn LMA quá mức. Tác dụng phụ nguy hiểm nhất là trào ngược với tỷ lệ mắc phải tương đương so với gây mê mask hoặc gây mê nội khí quản.

LMA Fastrach bao gồm ống thép không gỉ uốn cong (đường kính trong 13mm) bao phủ bởi silicon, một kết nối đầu tận 15mm, một tay cầm, một thanh nâng nắp thanh môn. Ống có đường kính đủ rộng đê cho phép ống nội khí quản đường kính trong 8mm đi qua và đủ ngắn để bảo đảm bóng chèn ống nội khí quản sẽ nằm vượt quá dây thanh âm. Sự khác biệt chủ yếu giữa LMA Classic và LMA Fastrach là ống thép, tay cầm và thanh nâng nắp thanh môn.

Đặt LMA Fastrach tương tự LMA Classic. khi đặt xong và bơm bóng chèn, LMA này có thể được sử dụng như là một thiết bị đường hô hấp duy nhất. Nó cũng có thể được sử dụng như là ống dẫn cho đặt mò ống nội khí quản hoặc dưới hướng dẫn của nội soi ống mềm

Ống nội khí quản đặc biệt với đầu tù (Euromedical ILM ETT) có thể được sử dụng để giảm thiểu tổn thương mô mềm. Nếu đặt mò ống nội khí quản, nên bôi mỡ đầu ống và nhẹ nhàng đẩy ống vào trong LMA. Tại khoảng cách 15cm, đầu ống nội khí quản sẽ nằm ở thanh nâng nắp thanh môn. Ống nội khí quản nên được đẩy nhẹ vào trong khí quản trong lúc nắm chặt tay cầm LMA. Tay cầm LMA không nên được sử dụng như đòn bẩy trong khi đặt ống nội khí quản. Khi đặt ống nội khí quản thành công nên kiểm tra vị trí ống, bơm bóng chèn và cố định ống nội khí quản.

Sau khi đặt ống nội khí quản: có thể giữ lại LMA hoặc rút bỏ LMA. Nếu để lại LMA thì nên làm xẹp bóng chèn. Nếu rút bỏ LMA thì nên làm xẹp bóng chèn và sử dụng nhẹ nhàng tay cầm rút bỏ LMA trong lúc sử dụng thanh thăng bằng (ETT stabilizer) để giữ ống nội khí quản đúng vị trí.

LMA Proseal có hai đặc tính có lẽ mang lại lợi ích hơn so với LMA chuẩn trong thông khí áp lực dương. Đầu tiên là áp lực kín đường khí đạo được cải thiện với áp lực trên niêm mạc thấp hơn. Thứ hai, LMA Proseal cho phép tách biệt đường hô hấp và đường tiêu hóa bằng sự tích hợp của ống dẫn lưu có lẽ giúp thuận tiện đặt sonde dạ dày giảm áp trong dạ dày. Thêm vào đó, không có thanh nâng nắp thanh môn của LMA Proseal cho phép soi phế quản ống mềm không bị cản trở.

Xem thêm phần 2

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP