Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý cầu thận (P1)

Hai thận hình hạt đậu, nằm cạnh cột sống và sau phúc mạc. Thận người lớn nặng khoảng 150 g, dài 11 cm, rộng 6 cm và dày 3 cm. Cấu tạo mỗi thận gồm 2 vùng: Vỏ thận ở ngoài và bên trong là tủy thận. Đơn vị cấu tạo về hình thái và chức năng của thận được gọi là đơn vị thận (nephron), gồm có cầu thận và các ống thận, được bao quanh bởi mô kẽ thận chứa nhiều mạch máu; đảm nhận các chức năng quan trọng: Lọc máu, tái hấp thu có chọn lọc nước và một số chất hoà tan giúp duy trì cân bằng nội môi (cân bằng nước-diện giải, thăng bằng kiềm toan), bài tiết chất cặn bã và các chất độc. (Hình 1 và 2)

Hình 1: Sơ đồ cấu trúc 3 chiều cầu thận bình thường và các thành phần liên quan màng lọc cầu thận

Bệnh lý thận được chia thành 4 nhóm chính theo cấu tạo vi thể là bệnh cầu thận, bệnh ống thận, bệnh mô kẽ và bệnh mạch máu. Ngoài ra còn các bệnh lý khác như bệnh thận ghép, sỏi thận, u thận và một số bệnh ít gặp như dị tật bẩm sinh (nghịch sản thận, thận hình móng ngựa), thận đa nang… Các bệnh lý thận khác nhau đều có thể dẫn đến suy thận cấp hay suy thận mãn. Trong chẩn đoán bệnh thận, người ta thường sử dụng phương pháp sinh thiết thận (bằng kim qua da dưới hướng dẫn siêu âm hay bằng phẫu thuật).

Suy thận cấp là tình trạng suy giảm đột ngột chức năng thận: Tốc độ lọc cầu thận giảm nhanh, hậu quả là urê máu tăng cao kèm triệu chứng thiểu niệu hoặc vô niệu. Nguyên nhân gây suy thận cấp có thể ở: Trước thận như suy giảm thể tích tuần hoàn do mất nước, mất máu, suy tim cấp, sốc; tại thận do các bệnh gây tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ hoặc mạch máu thận như viêm cầu thận tiến triển nhanh, cao huyết áp ác tính, hoại tử nhú thận cấp kèm viêm thận - bể thận cấp, viêm ống thận mô kẽ do thuốc, hoại tử lan tỏa vỏ thận; sau thận như tắc nghẽn đường tiểu thấp.

Suy thận mãn là tình trạng suy giảm mãn tính chức năng thận, urê máu dần dần tăng cao, gây tổn thương ở nhiều cơ quan như xương (loạn dưỡng xương do thận), tim - phổi (viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi), hệ tạo máu (thiếu máu), dạ dày - ruột (viêm dạ dày tá tràng, đôi khi gây xuất huyết tiêu hoá). Suy thận mãn là diễn tiến cuối cùng của các bệnh thận mãn tính.

BỆNH LÝ CẦU THẬN

Hình 2: Sơ đồ cấu tạo và cấu trúc của cầu thận bình thường

Viêm cầu thận (glomerulonephritis) và bệnh cầu thận (glomerulopathy) là hai từ cùng được sử dụng để chỉ các tổn thương ở cầu thận. Tuy nhiên, một số tác giả chỉ dùng từ viêm cầu thận cho những trường hợp tổn thương cầu thận có kèm phản ứng viêm.

Bệnh cầu thận có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Bệnh cầu thận có tổn thương khu trú ở cầu thận được gọi là bệnh cầu thận nguyên phát; các biểu hiện toàn thân khác (như cao huyết áp, các triệu chứng do tăng urê-máu,…) chỉ là hậu quả của tình trạng rối loạn chức năng cầu thận. Đại đa số các bệnh cầu thận là nguyên phát; và trong hầu hết các trường hợp, bệnh cầu thận nguyên phát thường vô căn. Bệnh cầu thận được gọi là thứ phát khi tổn thương cầu thận là một phần của một bệnh lý đa hệ thống.

Dựa trên diễn tiến lâm sàng, bệnh cầu thận cũng có thể được chia thành: Cấp tính, bán cấp (hoặc tiến triển nhanh) và mãn tính.

Bệnh cầu thận có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng các hội chứng sau:

Tiểu máu không đau từng đợt, có nhiều mức độ: tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể.

Tiểu đạm không triệu chứng.

Viêm thận cấp: Tiểu máu, thiểu niệu và cao huyết áp.

Hội chứng thận hư: Tiểu đạm > 3,5 g / 24 giờ, albumin - máu giảm, phù toàn thân, thường kèm tăng lipid - máu.

Suy thận mãn.

Nhiều bệnh cầu thận khác nhau có thể có cùng một biểu hiện lâm sàng; ngược lại, một bệnh cầu thận có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng nhiều hội chứng khác nhau.

Hình thái tổn thương chung (Hình 3):

Cho dù là nguyên phát hay thứ phát, bệnh của cầu thận có chung các hình thái tổn thương sau:

Tăng sinh (proliferative) khi có tăng số lượng tế bào ở cầu thận do thấm nhập các bạch cầu đa nhân và đại thực bào hoặc do tăng sinh các tế bào ở cầu thận (tế bào gian mao mạch, tế bào nội mô, tế bào biểu mô).

Biến đổi màng (membranous) khi màng đáy các mao mạch cầu thận dày lên.

Tăng sinh - màng (membranoproliferative) khi phối hợp cả hai đặc điểm trên

Liềm (crescentic) khi có tăng sản mạnh các tế bào biểu mô lá ngoài bao Bowman kèm thấm nhập các mono bào, tạo thành một liềm tế bào, đè ép các búi mao mạch của cầu thận.

Hoá xơ (sclerosis) khi có tăng số lượng chất ngoại bào có cấu trúc và thành phần hoá học tương tự màng đáy và chất nền của mô đệm gian mao mạch.

Các tổn thương này có thể: Lan toả khi 50% cầu thận bị tổn thương; khu trú khi < 50% các cầu thận bị tổn thương; toàn bộ khi hầu hết các quai mao mạch cầu thận đều bị tổn thương; hoặc một phần khi chỉ có một số quai mao mạch cầu thận bị tổn thương (Hình 4).

Để chẩn đoán chính xác bệnh lý cầu thận, ngoài phương pháp nhuộm thường quy Hematoxylin-eosin, thường phải cần đến các phương pháp nhuộm đặc biệt ( PAS, Trichrome, nhuộm bạc) và miễn dịch huỳnh quang, có khi cả kính hiển vi điện tử.

Hình 3: Các hình thái tổn thương ở cầu thận

Hình 4: Mức độ tổn thương ở cầu thận

CÁC BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT THƯỜNG GẶP

Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu (Minimal change glomerulopathy):

Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu là nguyên nhân gây hội chứng thận hư thường gặp nhất ở trẻ em. Tuổi thường gặp là 2 - 6 tuổi.

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, có thể do rối loạn chức năng miễn dịch dẫn đến sản xuất cytokine làm hỏng chân của túc bào, kết quả bệnh nhân tiểu ra protein.

Hình thái tổn thương: (Hình 5)

Dưới kính hiển vi quang học, cầu thận có vẻ bình thường. Tế bào ống lượn gần ứ đọng lipid và protein (do cố tái hấp thu các lipoprotein thoát vào dịch lọc cầu thận).

Dưới kính hiển vi điện tử, có sự xoá chân các túc bào, làm tế bào này như bị áp chặt lên màng đáy. Tổn thương của túc bào có thể hồi phục sau điều trị bằng corticoid.

Liên hệ lâm sàng:

Bệnh biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng thận hư, xảy ra trên trẻ khoẻ mạnh, không kèm cao huyết áp, chức năng thận bình thường. Tiểu đạm có chọn lọc, chủ yếu là albumin. Bệnh ở trẻ em có tiên lượng tốt. Điều trị bằng corticoid, 90% bệnh nhân có đáp ứng; tuy nhiên 2/3 bệnh nhân sẽ bị tiểu đạm tái phát. Khoảng 5% sẽ diễn tiến tới suy thận sau 25 năm. Bệnh ở người lớn có đáp ứng với điều trị bằng corticoid, nhưng tỉ lệ tái phát cao hơn. Nếu bệnh nhân có triệu chứng tăng urê máu thì có khả năng đã bị xơ hóa cầu thận một phần-khu trú hoặc bị tổn thương tối thiểu kèm viêm thận-mô kẽ do thuốc.

Hình 5 : Sơ đồ bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu (A); Cấu trúc cầu thận vẫn bình thường, chỉ có túc bào bị mất chân, nhuộm PAS (B); tình trạng mất chân thấy rõ dưới KHVĐT (C)

Xơ hoá cầu thận một phần - khu trú (Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS):

Xơ hoá cầu thận một phần-khu trú có thể xuất hiện:

Nguyên phát và thường là vô căn.

Thứ phát sau một số bệnh lý tại thận hoặc ngoài thận như tình trạng giảm tổng khối nhu mô thận bẩm sinh (vô tạo 1 thận) hoặc mắc phải (trong bệnh thận trào ngược), bệnh tim bẩm sinh tím, nhiễm HIV, dùng thuốc Pamidronate.

Bất kể nguyên nhân nào, trong bệnh xơ hoá cầu thận một phần-khu trú, luôn thấy có tổn thương các túc bào. Cầu thận bị xơ hoá từng phần là do hiện tượng tăng tính thấm đối với các protein và lipid huyết tương, dẫn đến tình trạng lắng đọng hyalin trong mô đệm gian mao mạch.

Hình thái tổn thương: (Hình 6)

Tổn thương khu trú ở một số cầu thận, và mỗi cầu thận chỉ có một số các quai mao mạch bị tổn thương xơ hoá, các quai mao mạch khác vẫn bình thường. Vùng xơ hoá có thể ở gần cực mạch, cực niệu và có thể dính vào bao Bowman. Mô đệm gian mao mạch tăng kích thước do lắng đọng chất hyalin.

Khảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quang cho thấy có lắng đọng IgM và bổ thể C3 trong vùng gian mao mạch và phần cầu thận xơ hóa. (Hình 7)

Khảo sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy có hiện tượng xoá chân lan rộng của các túc bào; có chỗ túc bào bị bong tróc để lộ màng đáy bên dưới.

Khi bệnh diễn tiến lâu ngày toàn bộ cầu thận bị xơ hoá, teo ống thận và xơ hoá mô kẽ, lúc đó khó phân biệt được với các dạng viêm cầu thận mãn.

Hình 6: Xơ hóa cầu thận một phần, dính lõi cầu thận vào bao Bowman

Hình 7: Lắng đọng IgM ở phần cầu thận xơ hóa và ở vùng gian mao mạch (nhuộm miễn dịch huỳnh quang)

Liên hệ lâm sàng: Bệnh xơ hoá cầu thận một phần-khu trú là nguyên nhân của 30% trường hợp hội chứng thận hư ở người lớn và 10% ở trẻ em. Bệnh khởi đầu bằng tình trạng tiểu đạm âm thầm; nhiều bệnh nhân có kèm tiểu máu và cao huyết áp. Cần phân biệt với hội chứng thận hư gây ra bởi bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu vì diễn tiến lâm sàng của hai loại rất khác nhau. Bệnh xơ hoá cầu thận một phần-khu trú thường gây tiểu đạm dai dẳng, đáp ứng kém với điều trị bằng corticoide. 50% bệnh nhân diễn tiến tới suy thận trong vòng 10 năm; người lớn có tiên lượng xấu hơn trẻ em.

Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng cấp tính (Acute post-infectious glomerolunephritis):

Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng cấp tính thường có dạng viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (diffuse proliferative glomerulonephritis); đây là 1 tổn thương cầu thận cấp tính theo sau một bệnh nhiễm khuẩn. Thường gặp nhất là viêm họng, viêm da do nhiễm liên cầu khuẩn tán huyết nhóm A. Các loại vi khuẩn khác có thể gặp gồm: tụ cầu khuẩn, vi khuẩn não mô cầu, phế cầu khuẩn, virus, sốt rét, nhiễm toxoplasma, nhiễm schistosomia. Bệnh khởi phát khoảng 10 ngày sau viêm họng hoặc viêm da do liên cầu khuẩn.

Cơ chế: Kháng thể gắn lên các kháng nguyên vi khuẩn tạo thành phức hợp miễn dịch lắng đọng chủ yếu dưới chân túc bào và trên màng đáy cầu thận.

Hình thái tổn thương: (Hình 8)

Tất cả các cầu thận đều bị tổn thương. Các cầu thận phình to, giàu tế bào do sự tăng sinh của tế bào gian mao mạch, tế bào nội mô và tế bào biểu mô. Tế bào nội mô phồng to. Cầu thận thấm nhập các bạch cầu đa nhân trung tính; trong một số trường hợp nặng, cầu thận có liềm tế bào. Mô kẽ phù, thấm nhập ít tế bào viêm. Ống thận chứa các trụ hồng cầu, biểu mô ống thận bị thoái hoá.

Dưới kính hiển vi huỳnh quang thấy có lắng đọng IgG và C3 dọc theo màng đáy mao mạch cầu thận và trong mô đệm gian mao mạch, trông giống hình ảnh bầu trời đầy sao.

Dưới kính hiển vi điện tử, phức hợp miễn dịch lắng đọng dưới biểu mô lá trong trông giống những gò đất (hump), chân túc bào hơi bị xoá đi.

Liên hệ lâm sàng: Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ 6 - 10 tuổi. Từ 1 - 2 tuần lễ sau viêm họng, trẻ có triệu chứng mệt mỏi, sốt, buồn nôn, tiểu ít, tiểu máu hoặc nước tiểu sậm màu, phù mặt nhất là quanh hốc mắt, cao huyết áp nhẹ. Trường hợp viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu khuẩn cấp tính, có tăng anti-streptolysin và giảm C3 trong máu. Phân tích nước tiểu thấy có máu, bạch cầu, trụ và ít hoặc nhiều đạm niệu. Bệnh xảy ra ở trẻ em có tiên lượng tốt, trái lại ở người lớn chỉ có 60% khỏi bệnh hoàn toàn. Nếu có kèm theo tổn thương liềm tế bào, tiên lượng bệnh sẽ xấu đi.

Hình 8: Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng, cầu thận viêm tăng sinh toàn bộ, phình to, thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính (A); nhuộm miễn dịch huỳnh quang cho thấy có sự lắng đọng bổ thể C3 ở thành các quai mao mạch và vùng gian mao mạch (hình ảnh bầu trời sao) (B); phức hợp miễn dịch lắng đọng dưới biểu mô lá trong trông giống những gò đất (C).

Bệnh cầu thận màng (Membranous glomerulopathy):

Là tổn thương cầu thận gây hội chứng thận hư thường gặp ở người lớn. 85% trường hợp là bệnh vô căn; số còn lại thứ phát sau nhiễm trùng (viêm gan siêu vi B hoặc C mãn tính, giang mai, sốt rét), lupus đỏ hệ thống, tiếp xúc với muối vô cơ (muối vàng, thủy ngân), do thuốc (penicillamine, captopril), ung thư (đặc biệt là carcinôm ở phổi, đại tràng và melanôm).

Cơ chế bệnh sinh:

Do lắng đọng các phức hợp miễn dịch lưu thông trong máu lên màng đáy cầu thận. Trong các trường hợp vô căn, các kháng thể tương tác tại chỗ với các kháng nguyên nội sinh hoặc các kháng nguyên gắn trên cầu thận.

Hình thái tổn thương:

Dưới kính hiển vi quang học chỉ thấy hình ảnh thành mao mạch dày lên, có dạng "gai", "lỗ", không kèm tăng sản tế bào (trừ tổn thương thận do lupus ban đỏ).

Dưới kính hiển vi huỳnh quanh thấy hình ảnh lắng đọng dạng hạt các IgG và C3 dọc theo thành mao mạch. (Hình 9)

Hình 9 : Viêm cầu thận màng: A. Màng đáy cầu thận dày và không có tăng sinh tế bào (nhuộm PAS); B. Màng đáy tạo "gai" tương ứng giai đoạn II (nhuộm bạc); C. Chất lắng đọng hoà nhập vào màng đáy, tương ứng giai đoạn III; D: Nhuộm huỳnh quang cho thấy lắng đọng dạng hạt các IgG (và tương tự đối với C3) dọc theo màng đáy.

Khảo sát bằng kính hiển vi điện tử cho thấy sự lắng đọng phức hợp miễn dịch diễn tiến qua 4 giai đoạn: (Hình 9C, 10)

Hình 10: Các giai đoạn lắng đọng phức hợp miễn dịch trong bệnh cầu thận màng

Giai đoạn I: Chất lắng đọng nằm dưới túc bào phía trên màng đáy, , một số túc bào bị mất chân, màng đáy chưa nhô lên.

Giai đoạn II: Màng đáy cầu thận nhô lên tạo "gai" bao quanh chất lắng đọng. Túc bào mất chân lan rộng.

Giai đoạn III: Màng đáy bọc kín chất lắng đọng và dày thêm.

Giai đoạn IV: Chất lắng đọng được pha loãng trong màng đáy còn dày.

Khi bệnh tiến triển xa, Các chất lắng đọng được chuyển hoá để lại những hốc trống, sau đó được lấp đi bởi một chất giống như màng đáy. Cầu thận sẽ bị xơ hoá dần.

Liên hệ lâm sàng: Bệnh thường gặp ở người lớn, khoảng 30 - 50 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Bệnh tiến triển âm thầm. Bệnh nhân có hội chứng thận hư, tiểu đạm không chọn lọc: mất cả albumin và globulin. Bệnh thường không đáp ứng với điều trị bằng corticoid. Mặc dù 60% bệnh nhân có triệu chứng tiểu đạm kéo dài nhưng chỉ có 40% trường hợp diễn tiến tới suy thận do xơ hoá cầu thận trong vòng từ 2 đến 20 năm.

Xem tiếp: Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý cầu thận (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP