BỆNH GHÉP CHỐNG CHỦ DO TRUYỀN MÁU
(Graft-Versus-Host-Disease = GVHD)
Vài nét về lịch sử phát triển
Từ năm 1916, Murphy đã nhận thấy khi thí nghiệm tiêm tế bào tuỷ hoặc tế bào lách của gà trưởng thành cho phôi gà thì thấy lách của phôi gà to lên và có các u hạt (nodules) nhưng ông không giải thích hiện tượng đã thấy. Sau này hiện tượng tương tự đã được mô tả nhờ thí nghiệm trên chuột. Nhiều công trình nghiên cứu tiếp theo đã đưa ra giả thiết rằng có thể có một khả năng miễn dịch nào đó gây nên hiện tượng này.
Năm 1959 Mathe lần đầu tiên đã mô tả bệnh ghép chống chủ trên người ở bệnh nhân lơxêmi cấp sau ghép tuỷ. Các điều kiện để các bệnh ghép chông chủ phát triển đó là tê bào đưa vào cơ thể có khả năng miễn dịch và cơ thể nhận đã bị suy giảm miễn dịch không có khả năng loại tê bào ghép. Từ đây người ta đã khẳng định vai trò của GVHD trong ghép tuỷ không thành công.
Năm 1991 nhiều tác giả đã mô tả bệnh ghép chống chủ do truyền máu. GVHD trong truyền máu cũng nhu trong ghép tuỷ, có thê gặp cả GVHD cấp tính và GVHD mạn tính, cũng gặp ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch mạnh.
Samon đã đưa ra ba điều kiện làm cho GVHD xuất hiện, đó là:
- Tổ chức ghép phải có tế bào có khả năng miễn dịch.
- Cơ thể nhận phải có kháng nguyên
- Cơ thể nhận không có khả năng loại tổ chức ghép (suy giảm miễn dịch). Cũng trong thời gian này, Billingham đã nhận thấy về lâm sàng có hai thể cấp tính và mạn tính.
Bệnh sinh của bệnh ghép chống chủ
GVHD phụ thuộc vào số lượng lympho trong các thành phần tê bào máu truyền vào.
Bằng phương pháp ly tâm, sử dụng túi kép đựng máu, sau khi tách ở điều kiện tốt nhất hiện nay, sôa lượng lympho còn trong các thành phần máu như sau (bảng 4.6).
Số lượng lympho trong túi máu có vai trò quan trọng trong sự xuất hiện GVHD. Hồng cầu đông lạnh với glycerol không gây bệnh ghép chống chủ,vì lympho trong phương pháp bảo quản này không tồn tại; Huyết tương đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII cũng không gây bệnh ghép chống chủ.
Thủ phạm gây GVHD
GVHD gây nên là do tế bào T-lympho độc đồng loại dị gen (Cytotoxic Allogengeous T-lymphocytes) của cá thể cho đưa vào cơ thể nhận mà cơ thể này đã bị suy giảm miễn dịch. Tế bào T-lympho độc được tạo ra từ hai nguồn sau đây:
- Trong truyền máu có bạch cầu, trong các bạch cầu có một lượng rất ít (<0,01%) tế bào nguồn tạo máu (CD34+) tế bào này vào cơ thể phát triển tạo nên lympho trưởng thành, các lympho này nhận biết kháng nguyên của cơ thể nhận, gây đáp ứng miễn dịch tạo ra các lympho độc (Cytotoxic T- lymphocyteo), chúng có khả nàng tiêu diệt phố huỷ tế bào đích theo cơ chế miễn dịch tế bào. Trường hợp này thường tạo nên GVHD mạn.
- Do chính các T-lympho đã trưởng thành từ máu người cho có khả năng miễn dịch, khi vào cơ thể được hoạt hoá trở thành các tế bào T độc làm huỷ diệt tế bào cơ thể, vì vậy khác với GVHD nói trên, ghép chống chủ trong trường hợp này thường xuất hiện sớm hơn và cấp tính. Hiện tượng này được chứng minh ở chuột, khi tiêm tế bào máu ngoại vi vào tĩnh mạch phổi 17 ngày tuổi thì 7 ngày sau đó thấy lách to, chuột suy mòn và chết.
Cơ chế phá huỷ tổ chức trong GVHD
Cơ chế phá huỷ tổ chức tế bào trong GVHD có thể giải thích như sau:
- Phố huỷ trực tiếp bởi tế bào T độc (Cytotoxic T Cells), T-CDe hoạt hoá (activated T-CDg). Tế bào này được hình thành do quá trình phát triển và hoạt hoá như đã mô tả ở phần trên, chúng có khả năng nhận biết kháng nguyên đặc hiệu (cơ thể nhận) nhờ vai trò của HL-A class I, chúng làm chết tế bào đích (tế bào cơ thể).
- Trong quá trình quan hệ giữa bào ghép và cơ thể, tế bào trình diện kháng nguyên (APC) và tế bào T-CD4 với sự hỗ trợ của HLA-A DR (class II) chúng sản xuất ra các cytokin như IL-I, IL-2, TNF, INF, các cytokin này vừa có tác dụng khuyếch đại đáp ứng miễn dịch, vừa có tác dụng gây viêm, phá huỷ tổ chức cơ thể (TNF, INF).
Những điếu kiện thuận lợi ở GVHD do truyền máu
Bệnh ghép chông chủ xuất hiện dễ dàng hơn khi cơ thể nhận bị suy giảm miễn dịch do:
- Chiếu xạ
- Điều trị hoá chất làm phá huỷ tế bào
- Sử dụng cyclosporin A liều cao và kéo dài.
- Cơ thể bị nhiễm CMV và EBV
Các yếu tố lâm sàng có nguy cơ gây GVHD:
Có nhiều yếu tố lâm sàng là nguy cơ gây bệnh ghép chống chủ do truyền máu như:
- Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh/suy giảm miễn dịch hỗn hợp bệnh Wiskott- Aldrich, suy giảm tế bào T (bệnh teo tuyến ức bẩm sinh).
- Tình trạng ức chế miễn dịch do điều trị hoá chất, tia xạ ở các bệnh nhân ung thư máu (lơxêmi, u lympho), ghép tuỷ đồng loài, ghép các cơ quan như thận, gan, các ung thư tổ chức đặc (solid tumors...).
- Suy giảm miễn dịch do bệnh HIV/AIDS ở các bệnh nhân nói trên khi truyền máu dễ bị bệnh ghép chống chủ.
- Truyền máu trẻ sơ sinh hoặc truyền máu trong tử cung (Inuterin Transíusion). về lý thuyết cũng có thể dễ hình thành bệnh ghép chống chủ nhưng trong thực hành lại ít gặp, có thể do hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận chưa phát triển nên chưa có kiểm soát miễn dịch. Do đó có thể có tình trạng dung nạp miễn dịch (immuno tolerance) khi truyền máu cho đối tượng này.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Sau truyền máu 1- 5 tuần bệnh nhân có các biểu hiện sau đây:
- Bệnh da: u, cục ở da, viêm da.
- Rối loạn tiêu hoá: ỉa chảy kéo dài, không tác dụng với kháng sinh.
- Tăng men gan.
- Có biểu hiện giảm sinh tuỷ hoặc suy tuỷ toàn bộ (pancytopenia).
- Hạch to
Các xét nghiệm labo
Sinh thiết da nơi có tổn thương thấy thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, có tê bào huỷ hoại (kết quả của lympho độc )
Xét nghiệm lympho ở máu của bệnh nhân (recipients) xác nhận sự có mặt của lympho của người cho (donor). Để xác định chẩn đoán GVHD cần làm các xét nghiệm sau. So sánh giữa tế bào người cho và người nhận (bảng 4.8).
Xét nghiệm HLA có thể dùng phương pháp huyết thanh gây độc tế bào để xác định HL-A ,B, c và xác định HL-A-DR, DQ, bằng PCR, tế bào thâm nhiễm ở da (nếu cần) xét nghiệm nhiễm sắc thể so sánh giữa bệnh nhân và người cho máu cũng có giá trị cao trong chẩn đoán thường thấy các dấu hiệu đa hình thái.
Điều trị
Bệnh sinh của GVHD như đã mô tả ở trên là do tế bào T lympho của máu người cho gây nên phản ứng miễn dịch tế bào làm huỷ hoại tế bào và tổ chức người nhận biểu hiện ở tuỷ, da, nội hạch. Vì vậy, điều trị trong trường hợp này phải dùng các phương pháp ức chế miễn dịch như kháng huyết thanh chông T lympho (ATG) (cyclosporin A, corticoid).
Kết quả điều trị tốt đối với ghép tuỷ, còn GVHD do truyền máu thì khó khăn. Tỷ lệ lui bệnh rất thấp.
Dự phòng bệnh ghép chống chủ trong truyền máu
Như trên đã trình bày, thủ phạm chính ở đây là tế bào T lympho độc (Tc-CD8), tê bào Th-CD4 và tê bào NK. Vì vậy, đề dự phòng bệnh ghép chống chủ thì phương pháp duy nhất là loại các tế bào nói trên ra khỏi đơn vị máu truyền hoặc bất hoạt chúng.
Loại tế bào T lympho: có nhiều phương pháp loại tế bào T lympho:
- Dùng màng lọc bạch cầu: màng lọc có thể giữ lại > 95 tế bào bạch cầu, trong đó có tê bào T.
- Dùng kháng thể chông T- lympho (ATG) nhưng phương pháp này quá đắt tiền, không phù hợp với thực tế
- Sử dụng hoá chất cyclosporin A. Phương pháp này phức tạp và không an toàn.
Bất hoạt lympho bằng tia xạ: máu trước khi truyền cho bệnh nhân, túi máu được chiếu xạ (tia gamma).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
