✴️ Biến chứng nội tiết trong bệnh thalassemia thể nặng (P1)

Những bất thường về nội tiết là một trong số các biến chứng phổ biến của bệnh nhân thalassemia. Mặc dù đã áp dụng liệu pháp thải sắt sớm, nhưng những vấn đề như chậm phát triển giới tính, suy giảm khả năng sinh sản vẫn còn tồn tại. Việc xác định tần suất bệnh nhân thalassemia có biến chứng nội tiết là khó khăn do sự khác biệt trong độ tuổi ở lần thải sắt đầu tiên và việc tiếp tục cải thiện sự sống ở những bệnh nhân được thải sắt tốt.

Tỉ lệ tăng trưởng và biến chứng nội tiết của một quần thể gồm 3.871 bệnh nhân thalassemia ở 29 quốc gia được ghi nhận ở Bảng 1 (De Sanctis, 2004)

SỰ TĂNG TRƯỞNG

Chậm tăng trưởng là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân thalassemia thể nặng. Mô hình tăng trưởng tương đối bình thường cho đến khoảng 9-10 tuổi, tốc độ tăng trưởng bắt đầu chậm lại. Những yếu tố chính góp phần kìm hãm sự tăng trưởng ở bệnh nhân thalassemia thể nặng bao gồm thiếu máu mạn, ứ sắt do truyền máu, cường lách và nhiễm độc sắt khi thải (DeSanctis, 1991). Những yếu tố góp phần khác như suy giáp, suy tuyến sinh dục, thiếu kích thích tố tăng trưởng, thiếu kẽm, bệnh gan mạn, suy dinh dưỡng và những sang chấn tâm lý.

Chẩn đoán và phân tích

Việc chẩn đoán đòi hỏi sự đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng để xác định:

Tốc độ tăng trưởng chậm: vận tốc tăng trưởng tính theo cm/năm dưới 1 độ lệch chuẩn theo tuổi và giới tính (dựa vào biểu đồ tốc độ tăng trưởng).

Lùn: chiều cao dưới bách phân vị thứ 3 theo tuổi và giới tính (theo biểu đồ tăng trưởng quốc gia) (xem Phụ lục A)

Có dấu hiện thiếu hormon tuyến yên  (như gonadotrophins)

Những nguyên nhân có thể khác của chậm tăng trưởng.

Bảng 1: Sự tăng trưởng và biến chứng nội tiết ở bệnh nhân thalassemia

Việc thăm khám bệnh nhi bị thalassemia có chậm tăng trưởng chiều cao cũng giống như những bệnh nhi không bị thalassemia. Đánh giá chậm tăng trưởng

Bước đầu tiên trong đánh giá chậm tăng trưởng chiều cao là (đánh giá mỗi 6 tháng) đo lường đều đặn và chính xác chiều cao lúc đứng, ngồi, giai đoạn dậy thì (Tanner 1962) và tuổi xương, bao gồm đánh giá sự phát triển thành xương. Đánh giá chiều cao tuyệt đối của bệnh nhi phải xem xét đến chiều cao của cha mẹ bệnh nhi.

Các xét nghiệm chức năng nội tiết có thể hữu ích bao gồm xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp (FT4, TSH), định lượng các hormon sinh dục, sự bài tiết hormon tăng trưởng, kẽm, canxi, phosphatase kiềm, tổng phân tích nước tiểu và đánh giá sự dung nạp glucose. Các xét nghiệm khác có thể hữu ích bao gồm Insulin Growth Factor-I (IGH 1) và Insulin Growth Factor Binding Protein-3 (IGFBP- 3). Sự bài tiết GH bình thường trong phần lớn các bệnh nhi thalassemia. Tuy nhiên, khảo sát kháng thể đối với transglutaminase cũng quan trọng để loại trừ bệnh celiac.

Cần đặc biệt chú ý đến ngộ độc thuốc thải sắt desferrioxamine là một nguyên nhân quan trọng của sự chậm tăng trưởng (xem thêm Chương Ứ Sắt và Thải Sắt).

Điều trị

Thiếu máu, thiếu acid folic và cường lách là những nguyên nhân kinh điển gây chậm tăng trưởng ở bệnh nhi thalassemia được truyền máu không đều đặn, cũng như ở những bệnh nhi sử dụng thường xuyên desferrioxamine. Đối với những bệnh nhi trong giai đoạn dậy thì, suy sinh dục nên được đánh giá một cách cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị bằng hormon tăng trưởng vì có thể gây giảm nhạy cảm với insulin và bất dung nạp glucose (de Sanctis, 1999).

Đối với những bệnh nhân được xác định có thiếu kẽm, nên cung cấp sulphate kẽm bằng đường uống.

DẬY THÌ MUỘN VÀ SUY SINH DỤC

Dậy thì muộn và suy sinh dục là những hậu quả lâm sàng hiển nhiên của ứ sắt.

Dậy thì muộn là hoàn toàn không dậy thì ở bé gái lúc 13 tuổi và ở bé trai lúc 14 tuổi. Suy sinh dục được định nghĩa là tình trạng không gia tăng kích thước của tinh hoàn (< 4 ml) ở bé trai và không phát triển ngực ở bé gái ở lứa tuổi 16 (de Sanctis, 1995).

Ngưng dậy thì là biến chứng tương đối phổ biến ở bệnh nhân thalassemia có ứ sắt trung bình và nặng và được đặc trưng bởi không có sự phát triển dậy thì từ 1 năm trở lên. Trong trường hợp này, kích thước tinh hoàn ở mức 6-8 ml, và kích thước của ngực ở mức B3 (xem Bảng 2). Trong một vài trường hợp tốc độ tăng trưởng hằng năm hoặc giảm đáng kể, hoặc biến mất hoàn toàn (de Sanctis 1995).

Bảng 2: Đánh giá giai đoạn dậy thì theo Tanner.

Hầu hết phụ nữ bị thalassemia thể nặng có biểu hiện vô kinh nguyên phát, hoặc vô kinh thứ phát xuất hiện sau một thời gian, đặc biệt là ở những bệnh nhân ít được thải sắt. Trong một số trường hợp, chức năng buồng trứng bình thường nhưng các hormon sinh dục đáp ứng kém với hormon hướng sinh dục (Gn-RH) khi so sánh với những bệnh nhân có chu kỳ kinh bình thường.

Khảo sát xét nghiệm

Xét nghiệm sinh hóa thường qui

Tuổi xương (X quang xương cổ tay và bàn tay).

Chức năng tuyến giáp (TSH và T4).

Chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – sinh dục: hormon hướng sinh dục (Gn-RH), xét nghiệm kích thích LH và FSH.

Hormon sinh dục (testosterone,  17-estradiol).

Siêu âm vùng chậu đánh giá buồng trứng và kích thước tử cung.

Kháng thể đối với transglutaminase.

Xét nghiệm kích thích hormon tăng trưởng.

Insulin Growth Factor–I (IGF-I), Insulin growth factor Binding Protein-3 (IGFBP-3).

Điều trị

Việc điều trị chậm hay ngừng dậy thì hoặc suy sinh dục do giảm phóng thích các hormon hướng sinh dục tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi, mức độ ứ sắt, tổn thương trục hạ đồi – tuyến yên – sinh dục, bệnh gan mạn và các vấn đề tâm lý do hậu quả của việc suy sinh dục. Cần có sự phối hợp giữa các chuyên gia nội tiết và các nhà lâm sàng.

Đối với các bệnh nhân nữ, điều trị bắt đầu bằng uống ethinyl estradiol (2,5-5 µg/ngày) trong 6 tháng, theo dõi bằng việc đánh giá hormon. Nếu dậy thì tự nhiên không xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân tiếp tục dùng lại estrogen (uống) và tăng liều dần (ethinyl estradiol từ 5 – 10 µg/ngày) trong 12 tháng kế. Nếu không có xuất huyết tử cung xảy ra, nên thay thế bằng estrogen – progesterol liều thấp.

Trường hợp chậm dậy thì ở bệnh nhân nam, tiêm bắp depot – testosterol (25 mg) mỗi tháng trong vòng 6 tháng, theo dõi bằng cách đánh giá hormon. Ở những bệnh nhân bị suy sinh dục do giảm hormon hướng sinh dục, điều trị với liều 50 mg mỗi tháng có thể được tiếp tục cho đến khi tốc độ tăng trưởng giảm lại. Liều gây nam hóa hoàn toàn là 75-100 mg depot-testosterone mỗi 10 ngày (dùng đường tiêm bắp). Hiệu quả tương tự cũng có thể đạt được khi dùng gel testosterone tại chỗ.

Đối với những trường hợp ngừng dậy thì, điều trị bao gồm esters testosterone hoặc gel testosterone tại chỗ giống như điều trị trường hợp chậm dậy thì hoặc suy sinh dục do giảm hormon hướng sinh dục.

Điều quan trọng là việc điều trị các rối loạn dậy thì là sự điều trị dựa trên từng bệnh nhân, phải tính đến sự phức tạp của các yếu tố liên quan và nhiều biến chứng kết hợp khác.

SUY GIÁP

Suy giáp có thể xảy ra ở những bệnh nhân thiếu máu nặng hoặc ứ sắt, thường xuất hiện sau 10 tuổi. Tình trạng này không phổ biến ở những bệnh nhân được điều trị và theo dõi thường xuyên.

Xem tiếp: Biến chứng nội tiết trong bệnh thalassemia thể nặng (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp