✴️ Các biểu hiện dị ứng - miễn dịch liên quan đến huyết học – truyền máu (Phần 2)

Bệnh tự miễn do chính cơ quan tạo máu và máu

Nhóm này thường gặp các bệnh tự miễn sau đây:

• Tan máu tự miễn không có nguyên nhân
• Tan máu tự miễn do thuốc
• Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân
• Giảm bạch cầu hạt trung tính vô căn.
• Suy tuỷ không rõ nguyên nhân

Tan máu do kháng thể tự miễn chống hồng cầu

Phân loại: tan máu miễn dịch do tự kháng thể gây ra có thể phân làm 4 loại:

Thiếu máu tan máu tự miễn (autoimmune hemolytic anemia = AIHA).

• Tan máu tự miễn do kháng thể nóng: có 2 loại:
• Không rõ nguyên nhân (idiopathic)
• Thứ phát sau CLL, lymphoma, SLE.
• Do ngưng kết lạnh: Hồng cầu dễ dàng ngưng kết ở nhiệt độ lạnh - gặp trong các trường hợp sau:
• Không rõ nguyên nhân
• Thứ phát sau: nhiễm mycoplasma, nhiễm trùng tăng mono, nhiễm virus, lymphoma.
• Đái HST kịch phát vê đêm (paroxysmal cold hemoglobinuria)
• Không rõ nguyên nhân
• Hậu quả nhiễm trùng: virus, xoắn khuẩn giang mai.

Tan máu tự miễn không phân loại được:

• Thiếu máu tan máu Coombs (-)
• Tan máu hỗn hợp.

Thiếu máu tan máu miễn dịch do thuốc

Thiếu máu tan máu miễn dịch do kháng thể đồng loài:

• Phản ứng tan máu sau truyền máu
• Thiếu máu tan máu ở trẻ sơ sinh

Chẩn đoán về miễn dịch

Trong huyết thanh của bệnh nhân bị tan máu tự miễn thường có các thành phần miễn dịch sau đây:

IgM: IgM tham gia vào phản ứng tan máu với sự có mặt của bổ thể.

IgG: có 4 typ: IgG!, IgG₂, IgG₃, IgG₄ trong đó có hai typ tham gia vào phản ứng tan máu với bổ thể đó là IgGl, IgG₃; hai typ khác IgG₂ và IgG₄ nồng độ thấp và thường bám vào hồng cầu nên khó phát hiện trong huyết thanh.

Kháng thể IgG đơn hoá trị: kháng thể này bám vào bề mặt hồng cầu, phát hiện bằng phản ứng Coombs.

Các thành phần bổ thể hoạt hoá như C3b, C3d, C5b... Sự có mặt của các phành phần này chứng tỏ bổ thể bị hoạt hoá. Trong tan máu bổ thể hoạt hóa mạnh, nên C3b, C3d cũng có giá trị chẩn đoán cao.

Tóm lại, các yếu tố có giá trị chẩn đoán tan máu tự miễn là kháng thể đơn hoá trị thuộc lớp IgG và C3.

Để chẩn đoán các yếu tố trên, dùng thử nghiệm ngưng kết hồng cầu trực tiếp bằng kháng γ - globulin (antiy globulin) (Coombs test), Có hai loại kháng thể kháng γ - globulin.

Kháng thể đa giá: được sản xuất bằng huyết thanh người toàn phần hoặc γ - globulin toàn phần: có thể phát hiện cả IgG và C3d.

Kháng thể đơn giá: chỉ đặc hiệu với IgG hoặc C3d.

Kết quả chẩn đoán bằng Coombs test đôi với IgG và C3d cho thấy hai yếu tố này có giá trị chẩn đoán cao (bảng 2.18).

Bảng 2.18. Giá trị chẩn đoán IgG và C3 của xét nghiêm ngưng kết trực tiếp với anti  - globulin (coombs test)

Trên cơ sở giá trị chẩn đoán của các yếu tố nói trên ta có thể phân loại và chẩn đoán phân biệt các typ tan máu tự miễn khác nhau (bảng 2.19).

Bàng 2.19. Chẩn đoán phân biệt và phân loại tan máu tự miễn (AI HA)

Tan máu miễn dịch gây nên do thuốc

Có khoảng 15% thiếu máu tan máu miễn dịch liên quan đến dùng thuốc. Trong đó, quan trọng nhất và thường gặp nhất là do methyldopa và penicillin; còn các loại khác hiếm gặp hơn. Nhưng cần phải chú ý các trường hợp thiếu máu tan máu mà không có kháng thể (phản ứng Coomb âm tính), vì phản ứng có thê xảy ra ngay cả với hồng cầu bình thường.

Thiếu máu tan máu tự miễn do methyldopa: Phản ứng tan máu này khác với các loại khác, kháng thể sinh ra do thuốc phản ứng cả với hồng cầu bình thường ngay cả khi không có thuốc.

Đặc điểm:

Phản ứng Coombs trực tiếp (+) 15%, thay đổi từ 10 - 30%.

Khống thể thuộc lớp IgG- phản ứng Coombs dùng anti γ-globulin IgG thì độ nhạy rất cao.

Phản ứng Coombs thường xuất hiện chậm sau 3 - 6 tháng, phụ thuộc vào liều thuốc dùng. Càng tăng liều thì phát triển khống thể càng mạnh.

Phản ứng Coombs có thể trở vê âm tính nếu dùng methyldopa 1 lần.

Chẩn đoán: dựa vào:

Lâm sàng: tan máu sau dùng thuốc > 2 tuần (lần đầu).

Kháng thể thuộc lớp kháng thể nóng, liên quan đến methyldopa.

Thiếu máu tan máu tự miễn do penicillin

Thông báo dị ứng penicillin được đăng tải đầu tiên bởi Ley và cộng sự năm 1958

Đặc điểm:

Các tác giả đã phát hiện kháng thể chông penicillin trong máu bệnh nhân.

Penicillin có khả năng gắn chặt vào bê mặt hồng cầu cả in vivo và in vitro.

Thuốc không bị loại khi rửa hồng cầu bằng nước muối sinh lý 0,9%.

Khi gắn một cách hoá học vào màng hồng cầu, penicillin như là một hapten, chúng tạo ra nhiều nhóm kháng nguyên khác nhau, từ đó, tạo ra nhiều kháng thể khác nhau. Typ kháng thể chính là IgM (80%), IgG rất ít (13%).

Coombs (+): cơ chế của phản ứng này là do IgG phản ứng với thuốc trên bề mặt hồng cầu, phản ứng này không đòi hỏi bổ thể nên không gây tan máu trong lòng mạch, hồng cầu bị phá huỷ ngoài lòng mạch bởi hiện tượng thực bào.

Chẩn đoán: tìm kháng thể chống penicillin typ IgG trong huyết thanh:

Làm test Coombs trực tiếp (+) khoảng 3%.

Thử nghiệm dị ứng nhanh: test bì (test lẩy da vối penicillin). Tuy nhiên phản ứng này có thể trở thành nguy hiểm đối với cá thể rất nhạy.

Nuôi cây chuyển dạng lympho với penicillin

Tan máu tự miễn do các thuốc khác: có nhiều thuốc gây dị ứng - miễn dịch giống methyldopa:

Cơ chê gây dị ứng miễn dịch của thuốc: tới nay nhiều người cho rằng thuốc tạo kháng thể, kháng thể này kết hợp với thuốc thành phức hợp miễn dịch (immune - complex). Phức hợp này gắn lên bề mặt hồng cầu, hoặc tiểu cầu. Tới nay chưa rõ vì sao phức hợp này chỉ gắn lên bề mặt hồng cầu và tiểu cầu mà không gắn trên tê bào khác.

Phát hiện: để chẩn đoán dị ứng hoặc phản ứng tan máu do thuốc cần:

• Dựa vào biểu hiện lâm sàng + tiền sử dùng thuốc
• Tìm tính nhạy của lympho vổi thuốc nghi ngờ (nuôi cấy chuyển dạng lympho).
• Tìm kháng thế tuần hoàn, typ IgG.
• Làm Coombs test trực tiếp.

Xuất huyết giảm tiểu cẩu tự miễn

Là bệnh thường gặp ở phụ nữ trẻ, không rõ nguyên nhân, xuất huyết nhiều nơi, nhiều dạng đáp ứng tốt với corticoid liều cao.

Cơ chế của bệnh biểu hiện chưa rõ, ngoài tính chất miễn dịch đã được chứng minh, kháng thể chống tiểu cầu còn có thể do:

Tự kháng nguyên: tự kháng nguyên được tạo thành do tác động của hoá chất, tia xạ.

Do kháng nguyên tiểu cầu HPA, trong đó chủ yếu là do glycoprotein GP Ilb/IIIa (xem bài kháng nguyên máu).

Do kháng nguyên đồng loài HLA, thường do hậu quả truyền máu hoặc do bất đồng kháng nguyên mẹ và con ở các bà mẹ sinh đẻ nhiều lần. Tiểu cầu có HLA - A, B, C của lớp I, không có lớp II.

Có kháng nguyên nhóm máu ABH.

Kháng thể được hình thành là typ IgG, phản ứng với tiểu cầu, .tạo phức hợp miễn dịch hoạt hoá thực bào: giảm tiểu cầu là do thực bào tiểu cầu, cũng có thể có typ IgM gây tan tiểu cầu với sự có mặt của bổ thể.

Phát hiện kháng thể chống tiểu cầu:

Phản ứng ngưng kết tiểu cầu: huyết thanh bệnh nhân phản ứng với tiểu cầu đồng loài nhóm o, đây là phản ứng có sớm nhất.

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp

Kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể trong huyết thanh.

PCR phát hiện GPIIb/IIIa.

Giảm bạch cầu hạt trung tinh miễn dịch

Bạch cầu trung tính có các kháng nguyên sau:

Kháng nguyên HLA - A, B, C không có kháng nguyên lớp II.

Kháng nguvên riêng của bạch cầu trung tính: Na (Nal, NA2). NB, ND. Trong hệ Na (Neutrophil antigen) mạnh nhất. Nó thuộc thụ thể Fcy RlIIb (CD16) thuộc thụ thế Fc của IgG.

Kháng nguyên đồng loài CDlla, CDllb.

Không có kháng nguyên ABH.

Phát hiện kháng thể chống bạch cầu trung tính (antineutrophil antibody) có nhiều kỹ thuật phát hiện kháng thế bạch cầu trung tính: khởi đầu là kỹ thuật ngưng kết lạnh; kỹ thuật độc tế bào trong ông nghiệm, trên đĩa (Terasaki); kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang; kỹ thuật PCR phát hiện kháng nguyên NA, NB cũng đang được nghiên cứu; sử dụng kháng thể đơn dòng phát hiện kháng nguyên NA bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA).

Cơ chế hình thành kháng thể kháng bạch cầu trung tính:

Kháng nguyên đồng loài từ con sang mẹ trong thòi kỳ phôi.

Do truyền máu nhiều lần.

Điều trị và chăm sóc bệnh máu tự miễn và các rối loạn về máu do các bệnh tự miễn của các cơ quan khác

Để điều trị các bệnh tự miễn nói riêng và biểu hiện máu tự miễn nói chung người ta dựa trên các nguyên tắc sau đây:

Bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan chông chuyển hoá: bồi phụ yếu tố thiếu, hoặc hủy yếu tố tăng, thí dụ:

Thyrosin thiểu năng tuyến giáp, thuốc chông nội tiết tố tuyến giáp đối với cường giáp.

Sinh tố B12 đối vối thiếu máu ác tính do bệnh tự miễn của dạ dày.

Thuôc ức chế cholinestrerase đối vói bệnh nhược cơ.

Các thuốc ức chế miễn dịch: chông hoạt hoố T lympho: ATG, ALG, cyclosporin, hoá trị liệu, corticoid... làm giảm sản xuất khống thế.

Loại bỏ kháng thể trong huyết thanh: trao đổi huyết tương (plasmapheresis).

Chống viêm: dùng các thuốc chông viêm bao gồm cả corticoid.

Chống huỷ hoại tổ chức và rối loạn chuyển hoá

Có thể tóm tắt nguyên tắc điều trị ở sơ đồ sau (sơ đồ 2.14)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp