ĐỊNH NGHĨA
Suy tuỷ xương là một tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự giảm sản hoặc bất sản tế bào tuỷ, dẫn đến giảm một, hai hoặc ba dòng máu ngoại vi.
LỊCH SỬ BỆNH
Bệnh suy tuỷ xương được Paul Ehrlich mô tả đầu tiên vào năm 1888. Ông miêu tả một bệnh nhân là phụ nữ trẻ: sốt, thiếu máu đã chết vì thiếu máu, xét nghiệm máu cho thấy giảm hồng cầu và bạch cầu hạt trầm trọng.
Việc khám nghiệm tử thi cho thấy tuỷ xương rất nhiều mõ và rất nghèo tế bào, sau đó cái tên Alastic anemia đã được đặt cho căn bệnh này vào năm 1904. Trong suôt 30 năm tiếp theo đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này. Từ 1930 khi lấy được mẫu tuỷ lúc bệnh nhân còn sống vấn đề chẩn đoán không còn khó khăn. Tuy nhiên, cơ chê bệnh sinh còn chưa rõ ràng.
TỶ LỆ MẮC BỆNH
Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ là 1, bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi nhưng chủ yếu ở tuổi từ 16 - 45, chiếm 76 %. Một số nghiên cứu ở các nước phát triển đã cho thấy ở Thuỵ Điển 13/1 triệu dân trong 1 năm. Pháp 1,5/1 triệu dân/năm. Israel 8/1 triệu dân/năm. Mỹ 5 - 2/1 triệu dân/năm. Tỷ lệ chung cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tuỷ xương ở cốc nước công nghiệp phát triển là 5 - 10/1 triệu dân/năm.
Ở Việt Nam bệnh suy tủy xương đứng hàng thứ 3 trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu. Sau lơ xê mi cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.
NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Suy tuỷ xương bẩm sinh.
Bệnh ít gặp, đại diện cho nhóm này là:
Bệnh Fanconi, do Fanconi miêu tả năm 1927 từ 3 anh em trong 1 gia đình. Đây là bệnh di truyền lặn liên quan đến bất thường sắc tố da, ngưòi thấp, ngón cái bả't thường, suy thận. Gần đây các tác giả đã phát hiện đột biến gen đặc hiệu trong thiếu máu Fanconi nằm trên NST sô' 9.
Tê bào tuỷ và sô' lượng hồng cầu bình thường cho đến 5 - 10 tuổi, sau đó tuỷ trỏ nên suy giảm.
Phần lốn bệnh nhân Fanconi không đáp ứng với ATG hay cyclosporin A, nhưng có đáp ứng tốt với androgen. Bệnh nhân tử vong ở tuổi 10 - 20 tuổi khi suy tuỷ ngày càng nặng hoặc 10 % chuyển thành lơ xê mi.
Hội chứng Black Fan Diamond thường gặp ở trẻ có rối loạn dinh dưỡng.
Suy tuỷ xương thứ phát
Do thuốc:
Nhiều loại thuốc gây suy tuỷ xương nhưng nguyên nhân do dùng chloramphenicol là hay gặp nhất.
Chloramphenicol là một nitrobenzen nó được giới thiệu vào năm 1948 và được sử dụng rộng rãi trong những năm 50 và 60.
Nguy cơ bệnh suy tuỷ xương ở người được điều trị bằng chloramphenicol là 1/200000 dân cao hơn 10 - 50 lần ở người dân bình thường.
Thuốc phòng sốt rét: quinacrin (Atbrine) đã được dùng cho binh lính Mỹ ở chiến trường Nam Thái Bình Dương và châu Á từ năm 1943 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của binh lính Mỹ ở vùng này là rất cao 7 - 28 người/1 triệu dân/năm.
Thuốc chống ung thư như cyclophosphamid, vincristin, 6MP, methotrexat v.v... đều gây giảm bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu, gây suy tuỷ.
Thuốc chống viêm non steroid cũng gây suy tuỷ xương đặc biệt là muối vàng.
Một sô thuốc chống lao.
Thuốc đái tháo đường.
Thuốc chống động kinh, co giật.
Do hoá chất:
Benzen là chất đầu tiên có liên quan đến bệnh suy tuỷ xương, mặc dù biết đây là chất độc nhưng benzen vẫn được sử dụng rộng rãi như là một dung môi. Đây là hoá chất không thể thiếu được trong sản xuất hàng da, cao su và được sử dụng rộng rãi trong ngành đóng giầy, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh suy tuỷ xương của công nhân ngành công nghiệp này là rất cao ở Trung Quốc nơi mà benzen vẫn được sử dụng rộng rãi trong công nghiệp. Tỷ lệ nhiễm độc benzen ở các công nhân là 0,5 %, tỷ lệ công nhân bị suy tuỷ xương cao hơn 6 lần so với dân số toàn quốc.
Thuốc trừ sâu DDT cũng có liên quan tới bệnh suy tuỷ xương.
TNT một loại chất nổ được sử dụng trong chiến tranh. Một số công nhân tải đạn trong chiến tranh thế giới thứ I và II cũng bị nhiễm qua da và đường hô hấp, đã chết vì bệnh suy tuỷ xương.
Thuốc bảo vệ gỗ ( Lindame) được hoà với PCP (pentachlorophenol) một chất hydrocarbon bị oxy hoá được sản xuất để bảo vệ gỗ: thuốc này cũng gây ra bệnh suy tuỷ xương.
Thạch tín vô cơ.
Chì.
Phóng xạ
Nhiễm xạ liên tục với liều lượng lớn sẽ dẫn đến bệnh nhân bị suy tuỷ xương hoặc lơ xê mi.
Tổng số nhiễm vào cơ thể từ 100 - 250 rad (1 - 2,56 GY) sẽ dẫn đến hội chứng dạ dày ruột non nhưng phần lớn đều hồi phục. Với liều lượng 4,5 GY sẽ gây nên suy tuỷ xương.
Do nhiễm trùng
Một số nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng huyết cũng có thể gây suy tuỷ xương cấp, bệnh nhân thường rất nặng có thể tử vong trong vài tuần đầu.
Lao, suy thận cũng gây nên suy tuỷ thứ phát.
Do nhiễm virus
Một mối quan hệ nổi bật giữa bệnh viêm gan và sự phát triển tiếp theo của bệnh suy tuỷ xương đang là chủ đề của một số nghiên cứu. Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị viêm gan đã ổn định thì sau 4-12 tuần người ta phát hiện ra bệnh suy tuỷ xương. Khoảng 10% các ca suy tuỷ xương xảy ra sau 1 năm bị viêm gan. Trên thực nghiệm virus viêm gan có thể gây hoạt hoá các tế bào T độc để giải phóng các cytokin có tác dụng ức chê quá trình tạo máu ở tuỷ xương.
Virus Epstein - Barr đã bị coi là nguyên nhân gây bệnh suy tuỷ xương. Bệnh thường xuất hiện ngay sau 4 - 6 tuần bị nhiễm virus. Virus E-B được phát hiện trong tế bào tuỷ nhưng chưa biết chắc chắn có phải suy tuỷ là do ảnh hưởng trực tiếp hay chỉ là phản ứng miễn dịch của chủ. Một số bệnh nhân đã phục hồi sau khi điều trị với ATG (Anti thymocyte globumin).
B 19 parvovirus gây suy dòng hồng cầu, giảm hồng cầu lưới. Bệnh sinh của parvovirus B 19: Trong nhiễm virus các biểu hiện của bệnh phụ thuộc vào cân bằng giữa virus và tế bào đích ở tuỷ xương. Parvovirus B 19 xâm nhập vào tế bào hồng cầu và nhân lên trong tế bào gây phá vỡ hồng cầu. Điều trị bằng thuốc ức chê miễn dịch bệnh ổn định.
Bệnh nhân nhiễm HIV một số cũng thấy bị suy tuỷ xương, ở những bệnh nhân này tế bào tuỷ nghèo có thể là do sự ngăn chặn tạo máu của virus và do sử dụng nhiều loại thuốc để kiểm soát sự nhân đôi của virus.
Các nguyên nhân khác:
Do viêm khớp: bình thường bệnh nhân viêm khớp không liên quan đến suy tuỷ xương, một nghiên cứu gần đây ở Pháp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tuỷ xương ở bệnh nhân viêm khớp cao gấp 7 lần bình thường. Điều không chắc chắn là bệnh suy tuỷ xương có liên quan trực tiếp đến viêm khớp hay liên quan đến những thuốc sử dụng điều trị viêm khớp.
Suy tuỷ ở người có thai: Thường gặp ở phụ nữ đang mang thai tháng thứ 4 hoặc tháng sắp đẻ, cơ chế chưa rõ ràng, thường bệnh nhân lặp lại trong những lần mang thai sau.
Phá thai có thể cải thiện được chức năng sinh máu của tủy. Phương pháp điều trị bao gồm lựa chọn phá thai sớm, chăm sóc hỗ trợ, điều trị ức chế miễn dịch hoặc ghép tuỷ sau sinh. .
Suy tuỷ ở người có tuyến ức to.
Suy tuỷ ở người có tuyến giáp to, sau khi cắt bướu tuyến giáp thì hết suy tuỷ. Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên.
Đái huyết sắc tố niệu ban đêm: do màng hồng cầu rất nhậy với bổ thể dễ gây nên tan huyết, bệnh xếp vào tan máu nhưng hiện nay người ta cũng tìm thấy tổn thương tế bào gốc và có biến chứng suy tuỷ xương
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng, khó có thể xác định cơ chế sinh thiếu máu bất sản cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên, bằng thực nghiệm người ta đã đưa ra một số giả thuyết như sau:
Bất thường về số lượng hoặc chất lượng tế bào gốc vạn năng.
Số lượng tế bào gốc rất hạn chê ( 9,8 X 106- 2,6 X 107 trên 1 người nặng 70kg).
Tổn thương tê' bào gốc do virus độc tố, hoá chất hoặc các rối loạn di truyền có thể dẫn tới giảm số lượng tế bào gốc hoặc đột biến tạo các clon tế bào gốc kém phát triển.
Bất thường vi môi trường tạo máu và các yếu tố tăng trưởng
Các thực nghiệm trên động vật cho thấy vi môi trường tạo máu có vai trò quan trọng trong sinh máu. Các yếu tố tạo nên vi môi trường tạo máu ở tuỷ xương thường do các tế bào đệm giúp phát triển điều hoà sinh máu.
Tia phóng xạ có thể gây tổn thương các tế bào đệm, hậu quả sẽ dẫn đến giảm hoặc mất các yếu tố tăng trưởng..
Thiếu các chất kích thích sinh máu như IL3, GM - CFS, erythropoietin sẽ dẫn đến giảm số lượng tế bào máu.
Ức chế tạo máu do cơ chế miễn dịch.
Hiện nay nhiều tác giả quan tâm đến vấn đề này.
Năm 1970 Mathé.G là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về miễn dịch trong suy tuỷ xương.
Trên môi trường nuôi cấy tế bào, các tác giả thấy quá trình tạo máu chỉ diễn ra khi tách cốc tế bào lympho ra khỏi môi trường nuôi cấy, nếu thêm huyết thanh kháng lympho vào thì quá trình tạo máu được cải thiện rõ ràng. Bằng thực nghiệm các tác giả đã chứng minh được tế bào lympho T độc có vai trò ức chế quá trình tạo máu ở bệnh nhân suy tuỷ xương. IFNγ và TCD8 hoạt hoá tăng ở bệnh nhân suy tuỷ xương. IFNγ do TCD8 hoạt hoá tiết ra cũng được coi là chất ức chế tế bào tạo cụm. IFNγ có thể tác động trực tiếp đến tế bào tạo máu hoặc thông qua hệ thống miễn dịch.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
