Phân loại bệnh lý tẽ bào nguồn sinh máu và bệnh máu

MỘT SỐ NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ MÁU VÀ TẠO MÁU

Máu là một tố chức lỏng lẻo tuần hoàn khắp nơi trong cơ thể. Máu làm nhiệm vụ cung cấp oxy, các chất dinh dưỡng, đào thải C02 và các chất thải khác ra ngoài qua thận, đường tiêu hoá, mồ hôi; Máu còn làm nhiệm vụ bảo vệ cơ thể chông nhiễm trùng; Làm nhiệm vụ cầm máu khi có chảy máu V.V.. để duy trì chức năng của mình, máu luôn luôn được sinh ra và cũng luôn luôn bị tiêu huỷ theo tuổi của từng loại tế bào. Hai quá trình này luôn luôn cân bằng.

Vòng sống và hoạt động của các thành phần máu diễn biến như sau:

Sinh sản và trưởng thành: xảy ra trong cơ quan tạo máu (tuỷ xương, lách, hạch) bao gồm:

Quá trình sinh sản (proliíeration)

Quá trình bị biệt hoá (differentiation)

Hai quá trình này hoạt động đồng bộ lồng ghép với nhau rất chặt chẽ để bảo đảm duy trì hai quá trình sinh sản và tiêu huỷ luôn luôn cân bằng và hằng định.

Giai đoạn thực hiện chức năng: xảy ra máu ngoại vi, bao gồm:

Hồng cầu làm nhiệm vụ vận chuyển oxy đào thải C02

Bạch cầu làm nhiệm vụ bảo vệ cơ thể: bằng cơ chế đặc hiệu nhờ chức năng sinh kháng thể, cơ chế không đặc hiệu nhờ hiện tượng thực bào

Tiểu cầu làm nhiệm vụ cầm máu giai đoạn đầu

Tiêu huỷ ở tổ chức: Các tế bào máu (ngoại trừ hồng cầu) chỉ sống trong một thòi gian ngắn ở máu (khoảng 24 giờ) sau đó nhanh chóng vào tổ chức (lách, gan, hệ thống liên võng) và tiêu huỷ ở đó (Apoptosis)

Dựa trên vòng sống của tế bào máu và vai trò của huyết tương, có thể phân bệnh về máu làm hai nhóm lớn sau đây:

Bệnh lý tế bào nguồn sinh máu (bệnh lý cơ quan sinh máu)

Bệnh lý máu ngoại vi

Tuy phân làm hai nhóm, nhưng cả hai liên quan và gắn bó với nhau rất chặt chẽ như bệnh lý của tuỷ xương lại được phản ánh ở máu ngoại vi và số lượng và hình ảnh máu ngoại vi cũng phản ánh bệnh lý của tuỷ xương (sơ đồ 2.1)

Sơ đố 2.1. Phản loại đại cương về bệnh lý máu và cơ quan tạo máu

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TẾ BÀO NGUỒN SINH MÁU

Các tế bào nguồn

Tế bào gốc nguyên uỷ (hemopoietic stem cells) hoặc toàn năng (pluripotential stem cells, totipotential stem cells) ký hiệu là CFU-S (colony íbrming unite-Spleen).

Tế bào nguồn định hướng:

Định hướng tuỷ: CFU-GEMM bao gồm: hồng cầu, bạch cầu hạt, mono và tiểu cầu.

Định hướng lympho: CFU-L, bao gồm lympho T, B, NK

Tế bào nguồn đầu dòng hoặc tế bào nguồn của một dòng (unipotential stem cells) thí dụ: CFU-E (hồng cầu); CFU-Meg (tiểu cầu); CFU-G (bạch cầu hạt trung tính); CFU-T (bạch cầu lympho T).

Bệnh lý đơn dòng tế bào nguồn

Bệnh lý đơn dòng là sự đột biến xảy ra ở giai đoạn bất kỳ của quá trình biệt hoá của một dòng tế bào nhất định. Ví dụ có thể xảy ra ở tế bào nguyên uỷ, tế bào định hướng, tế bào đầu dòng hoặc tế bào đã trưởng thành, thí dụ tương bào (plasmocyte) có thể trở thành u tuỷ (myeloma)

Phân loại bệnh lý tế bào nguồn

Theo đặc điểm sinh sản và biệt hoá:

Cách này có thể chia lầm 4 nhóm:

Suy tuỷ, giảm sinh tuỷ:

Suy tuỷ đơn dòng: dòng tiểu cầu, dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt trung tính

Hoặc suy tuỷ đa dòng (suy tuỷ toàn bộ). Tế bào nguồn giảm hoặc không sinh sản do đó cũng không có biệt hoá

Rối loạn sinh tuỷ (myelodysplatic syndrome: MDS): cả sinh sản và biệt hoá không bình thường.

Tăng sinh tuỷ mạn ác tính: cả sinh sản và biệt hoá đều tăng: Lơxêmi mạn dòng hạt.

Chỉ tăng sinh nhưng không biệt hoá (bị chặn): lơxêmi cấp (sơ đồ 2.2)

Sơ đồ 2.2. Sơ đồ già thiết về các bất thường chủ yếu của quá trinh tăng sinh
và biệt hoá đơn dòng tế bào nguồn tạo máu ở người

(Theo đặc điểm sinh sản và biệt hoá)

Theo cách phân loại này Hodgkin, non-Hodgkin không có vị trí trong bảng phân loại này.

Theo vị trí tạo máu, chia 2 nhóm: tại tuỷ, ngoài tuỷ (sơ đồ 2. 3)

Tại tuỷ

Suy tuỷ: có nhiều phương pháp phân loại.

Theo lâm sàng: có thể cấp, mạn; theo dòng tế bào có thể giảm 1, 2 hoặc 3 dòng; theo nguyên nhân có suy tuỷ bẩm sinh và suy tuỷ mắc phải; trong suy tuỷ mắc phải, thì suy tuỷ không rõ nguyên nhân chiếm 65% (sơ đồ 2.4)

Hội chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS). Theo FAB có thể chia thể nhỏ: RA, RARS, RAEB, RAEBt, CMML (sơ đồ 2.5).

Tăng sinh ác tính (Myeloproliírative syndrome: MPS) loại này có thể chia làm hai nhóm:

Mạn tính: gồm các bệnh sau đây:

Hội tính tăng sinh tuỷ mạn

Đa hồng cầu nguyên phát hay đa hồng cầu thật (polycythemia vera)

Tăng tế bào xơ non (xơ tuỷ), lách to sinh tuỷ (myeloíỉbroblastic)

Tăng tiểu cầu nguyên phát (primary thrombocythemia)

Lơxêmi mạn dòng tuỷ (chronic myeloid leukemia CML)

Lơxêmi mạn dòng bạch cầu hạt (chronic granulocytic leukemia CGL)

Hội chứng tăng sinh Iympho mạn:

Lơxêmi mạn dòng lympho (chromic lymphòcytic leukemia CLL)

Lơxêmi tê bào tóc (Hairy cell-leukemia HCL)

Đa u tuỷ xương (multiple myeloma)

Cấp tính: Bao gồm các lơxêmi cấp (Acute leukemia: AL)

AML: gồm có Mo, Ml, 2,3,4,5,6,7

ALL: gồm có Ll,2,3 (theo FAB); tê bào T,B (theo phương pháp miễn dịch, tìm hiểu về nguồn gốc tê bào của bệnh)

Lơxêmi tê bào “lai”: lai tuỷ + NK, lai tuỷ + T hoặc B lympho

Lơxêmi tế bào chưa biệt hoá

Bệnh lý ngoài tuỷ

U lympho: Hodgkin, không Hodgkin

Ung thư di căn tuỷ xương

Sơ đồ 2.3. Phân loại bệnh tế bào nguồn tạo máu (theo vị trí tạo máu)

Kỹ thuật chẩn đoán và phân loại bệnh lý tế bào nguồn

Hình thái học:

Nhân, nguyên sinh chất, hạt đặc hiệu, thể Auer hoặc các hình dạng bất thường

Hoá tế bào:

Sử dụng kỹ thuật phát hiện các men bạch cầu như:

Peroxydase (++), Sudan đen (++): Phát hiện tê bào tuỷ dòng hạt

PAS (++): Tế bào dòng lympho

Esterase không đặc hiệu (++): Tế bào dòng mono

Miễn dịch:

Sử dụng các dấu ấn màng (CD)

Tế bào gốc: CD34, HLA-DR

Tê bào nguồn lai tuỷ - lympho, tuỷ — NK

Tế bào nguồn dòng tuỷ CD33, CD13, CD34

Dòng hạt: CD13+, CD11+

Dòng mono: CD14+

Dòng HC: CD36+, glycophorin (+)

Dòng TC: CD61+, CD41+

Tế bào nguồn dòng lympho

+ Tiền thân lympho: tdt, CD34

T: CD7, cCD3, CD2, CD4, CD8

B: CD10, cCD22, CD19

NK cells: CD16/56

Di truyền phán tử

Xét nghiệm nhiễm sắc thể: Chuyển đoạn NST (CML: 9,22;M3:15,17), đứt gẫy NST, đa bội, thiểu bội,...

Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên ung thư: BCR, ABL...

Siêu cấu trúc tế bào:

Màng, tế bào, nhân, nguyên sinh chất

Nuôi cấy đơn dòng té bào tuỷ (Clonal culture)

PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN SUY TUỶ

Phân loại

Chẩn đoán suy tủy

Xét nghiệm máu ngoại vi

Giảm cả 3 dòng tế bào (pancytopenia)

Giảm 1, 2 dòng

Tỷ lệ bạch cầu hạt trung tính/lympho đảo ngược

Xét nghiệm tuỷ

Dịch hút tuỷ xương: tuỷ đồ, tương tự như máu ngoại vi, sô' lượng tế bào tuỷ giảm.

Sinh thiết tuỷ (quyết định): nghèo tế bào, tổ chức mỡ lấn át (mâ hoá tuỷ), xơ hoá, thâm nhiễm lympho.

Miễn dịch

Xét nghiệm CD3, CD4, CD8 (tìm cơ chế miễn dịch)

Xét nghiêm các cytokin: IL-1, TL-6, IL-3, TNF, INF

PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TUỶ (MYELODYSPLASIA)

Phân loại

Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán MDS

Máu ngoại vi

Số lượng HC, BC, TC, HST

Hình thối các loại tế bào

Tuỷ

Tuỷ đồ: tế bào học

Sinh thiết tuỷ: tổ chức tuỷ

Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhàn

Xét nghiệm dấu ấn màng (CD)

Xét nghiệm B12, acid folic

Chẩn đoán phân biệt MDS với các bệnh tạo máu khác

PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN LOXÊMI CẤP

Phân loại

Các xét nghiệm chẩn đoán và phân loại lơxêmi cấp

Xét nghiệm hình thái tế bào và tổ chức tuỷ

Xét nghiệm máu

Số lượng các dòng tế bào (HC, BC, TC)

Tế bào blast bất thường

Xét nghiệm tuỷ

Tuỷ đồ

Tế bào tăng sinh bất thường + Tế bào blast > 30% trong số tê bào có nhân

Sinh thiết: tuỷ tràn ngập tế bào blast, các dòng khác bị chèn ép - tổ chức tuỷ bị lấn át.

Xét nghiệm miễn dịch:

các CD

Xét nghiệm nhiễm sắc thể

PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TĂNG SINH TUỶ MẠN ÁC TÍNH

Phân loại

Sơ đồ 2.7. Mối liên quan giữa các bệnh tăng sinh tuỷ mạn khác nhau.

Chúng đều do tổn thương tế bào gốc hoặc tế bào đầu dòng. Trong quá trình bệnh lý chúng có thể thay đổi biến thành các thể mới, đăc biệt là AML hoặc ALL.

Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán

Xét nghiệm máu

Số lượng và hình thái các dòng tế bào

Xét nghiệm tuỷ

Tuỷ đồ: chẩn đoán tế bào học

Sinh thiết: chẩn đoán tổ chức tuỷ

Các xét nghiệm đặc trưng riêng cho từng bệnh

Các xét nghiệm di truyền tế bào: tổn thương NST

PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TĂNG SINH LYMPHO MẠN ÁC TÍNH

Phân loại

Sơ đồ 2.8. Phân loại bệnh lý dòng lympho mạn
(Tefferi A„ 2001)

Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bệnh lý dòng lympho

Bệnh lý dòng lympho

Xét nghiệm tế bào máu: Sô lượng, hình thái tế bào

Xét nghiệm tuỷ

Tuỷ đồ: chẩn đoán tế bào

Sinh thiết tuỷ: chẩn đoán tổ chức học

Xét nghiệm miễn dịch: CD3, CD4, CD34, CD19, CD20

Xét nghiệm tê bào di truyền: biến đổi NST

Xét nghiệm kháng nguyên gây ung thư

Bệnh tương bào

Xét nghiệm máu: Số lượng và hình thái tế bào

Xét nghiệm tuỷ

Tuỷ đồ: chẩn đoán tế bào plasmocyt

Sinh thiết tuỷ: chẩn đoán mô bệnh học

Xét nghiệm hoá sinh

Điện di protein: A/G đảo ngược

Protein huyết tăng cao (>100g/l)

Calci, acid uric, urê, creatinin tăng

Xét nghiệm hình ảnh các xương dẹt: Hình ảnh khuyết xương, loãng xương

Xét nghiệm miễn dịch:

CD3(u

Định lượng các Ig: tăng đơn dòng IgA hoặc IgG, hoặc chuỗi L,H

Xét nghiệm nước tiểu: protein Bence Jone

Chẩn đoán xác định tiêu chuẩn tối thiểu (Robert và Kyle, 2001)

Tương bào tuỷ > 10%

Tương bào tuỷ > 5 < 10% + 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

Protein đơn dòng huyết thanh > 3g/lít

Protein đơn dòng nước tiểu (+)

X quang xương: có khuyết xương, hoặc loãng xương

PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TẾ BÀO NGUỒN NGOÀI TUỶ

Phân loại

Sơ đồ 2.9. Bệnh lý tế bào nguồn ngoài tuỷ

Bệnh lý tê bào lympho tại các cơ quan tạo máu ngoài tuỷ:

Hodgkin

Non Hodgkin

Đều là dòng lympho

Xét nghiệm chẩn đoán

Chọc hút hạch: chẩn đoán tế bào: quá sản, loạn sản, dị sản

Sinh thiết hạch: có tính quyết định

Có tế bào Sternberg: U lympho Hodgkin

Không có tế bào Sternberg: U lympho không Hodgkin (non Hodgkin)

Đảo lộn cấu trúc

Miễn dịch: các CD, hoá miễn dịch tổ chức: chẩn đoán bệnh lý tế bào: T, B lympho; NK

Chẩn đoán và phân loại bệnh máu ngoại vi

Máu ngoại vi gồm 2 phần:

Tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

Huyết tương:

Các yếu tố đông máu

Albumin

Globulin

Globulin miễn dịch

Nội tiết tố, chất kích thích phát triển, muối khoáng V.V.. Do đó bệnh lý máu ngoại vi có thể chia 2 nhóm như sau: Nhóm bệnh lý tế bào, nhóm bệnh lý huyết tương (sơ đồ 2.10)

Phân loại

Sơ đồ 2.10. Phân loại bệnh máu ngoại vi