ĐẠI CƯƠNG
Bình thường, máu lưu hành ở trạng thái thể dịch nhờ sự cân bằng giữa hệ thông hoạt hoá và ức chế đông máu. Hệ thống ức chế đông máu bao gồm các chất ức chế hoạt hoá tiểu cầu, các chất ức chế hoạt hoá đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết. Cơ thể luôn giữ được cân bằng này nhờ vào một hệ thống kiểm soát các phản ứng đông máu. Bình thường, khi xảy ra một tổn thương mạch máu, các yếu tố đông máu sẽ cùng với nội mạc mạch máu và tiểu cầu phối hợp xảy ra một loạt các phản ứng để tạo nút cầm máu là cục đông tại vị trí tổn thương và chỉ giới hạn tại đó mà thôi, sau đó, cục đông sẽ bị tiêu đi nhờ hệ thống tiêu sợi huyết được hoạt hoá kịp thòi và vừa đủ.
Tình trạng tăng đông máu xảy ra khi cân bằng này bị phá vỡ do tăng hoạt hoá đông máu hoặc do giảm ức chê đông máu, tiêu sợi huyết dẫn đến cục máu đông bảo vệ lan rộng quá giới hạn có lợi. Tình trạng tăng đông máu được chia làm hai nhóm: tăng đông tiên phát và tăng đông thứ phát.
Tăng đông tiên phát thường gây nên bởi những bất thường về số lượng hoặc chất lượng các yếu tố tham gia vào quá trình ức chế đông máu. Hầu hết những bất thường này là do đột biến gen gây nên. Tình trạng tăng đông tiên phát rất dễ gây huyết khối khi còn trẻ tuổi, tái phát nhiễu lần, tồn tại suốt đời, có tính chất gia đình và thường gặp huyết khối ở tĩnh mạch.
Tăng đông thứ phát gây nên bởi một nhóm các yếu tố mắc phải, có xu hướng hình thành huyết khối bởi những cơ chế phức tạp và thường là đa yếu tố như tiểu cầu, thành mạch, yếu tố đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết... Tình trạng tăng đông thứ phát thường gây nên huyết khối động mạch như động mạch vành tim, động mạch não...
Một số tác giả gọi tăng đông là tình trạng tiền huyết khôi. Tuy nhiên cần lưu ý ràng huyết khôi thường ít khi do một nguyên nhân đơn độc gây nên mà thường là hậu quả của sự kết hợp của một số những rối loạn và yếu tố nguy cơ.
NHỮNG CƠ CHẾ KIỂM SOÁT ĐÔNG MÁU
Hệ thống kiểm soát đông máu là một phần của hệ thông các phản ứng bảo vệ vật chủ. Hệ thống này điều hoà tạo sự cân bằng giữa hoạt hoá và ức chế đông máu thông qua những cơ chế sau đây:
Những chất ức chế hoạt hóa tiểu cầu:
Hai chất chính là:
- Các prostaglandin ức chế hoạt hoá tiểu cầu: bao gồm PGE2 và PGI2 (còn được gọi là prostacyclin), được tổng hợp bởi tế bào nội mạc mạch máu.
- Oxyd nitric ( NO ): NO được tổng hợp chủ yếu ở tế bào nội mạc và tiểu cầu. NO có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu và làm giãn mạch.
Những chất ức chế các yếu tố đông máu đã hoạt hóa (các serin protease)
Có rất nhiều chất ức chế protease trong huyết tương, được chia làm hai nhóm chính: ức chế đường đông máu ngoại sinh và ức chế đường đông máu nội sinh.
Chất ức chế yếu tố tổ chức (đường đông máu ngoại sinh):
TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor. Chất ức chế đường yếu tố tổ chức ). Nhiệm vụ của TFPI là ức chế các yếu tố hoạt hoá tham gia đường đông máu ngoại sinh là yếu tố Vlla và yếu tố Xa bằng cách tạo phức hệ TFPI-Xa-VIIa-TF, ở trạng thái này, các yếu tố Vlla, Xa bị bất hoạt. Mọi sự thiếu hụt TFPI vì bất cứ lý do nào cũng dẫn đến tình trạng tăng nồng độ Vlla và Xa, gây nên tình trạng tăng đông, tuy nhiên ít khi gây huyết khối, tắc mạch.
Chất ức chế đường nội sinh
Là những chất ức chế đông máu sinh lý , gồm:
- Antithrombin III (có tác giả gọi là antithrombin )
- AT III bất hoạt hầu hết các yếu tố đông máu đã hoạt hoá tham gia vào đường đông máu nội sinh: lia (thrombin ), IXa, Xa, XIa (sơ đồ 3.3) do tạo phức hợp bền vững với các yếu tố này. Heparin tăng cường phản ứng này lên nhiều lần.
- Protein C (PC): PC có nhiệm vụ ức chế hai đồng yếu tố đóng vai trò quan trọng trong dòng thác đông máu là Va và VlIIa, nhờ vậy tránh được tình trạng tạo fibrin quá mức cần thiết. Trong cơ thể, PC tồn lại ở hai dạng: dạng tự do (khoảng 40%) và dạng liên kết. Chỉ ở dạng tự do, PC mới có tác dụng ức chế đông máu.
- Protein S (PS): PS là một đồng yếu tố của PC hoạt hoá và như vậy có vai trò tương tự PC trong điều hoà đông máu. Thiếu hụt PS, giống như thiếu hụt PC trong nguyên nhân gây nên tình trạng tăng đông.
Dòng chảy của máu
Dòng chảy của máu trong hệ tuần hoàn có tác dụng hòa loãng và cuốn trôi những yếu tố hoạt hóa qúa trình đông máu qúa mức tại chỗ tổn thương. Chính vì vậy, khi xảy ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn như bất động lâu ngày, chèn ép mạch máu... sẽ dễ dàng tạo huyết khôi, tắc mạch.
Hệ thống tiêu sợi huyết
Bình thường, hệ thông tiêu sợi huyết có chức năng làm tan cục đông sau khi đã hoàn thành nhiệm vụ cầm máu, trả lại sự lưu thông bình thường cho mạch máu. Trong trường hợp hệ thống tiêu sợi huyết bị mất cân bằng , nghiêng về phía giảm tiêu sợi huyết sẽ dẫn đến tình trạng tăng đông, huyết khôi.
NHỮNG TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG TIÊN PHÁT
Thiếu hụt antithombin III (AT III)
AT III là chất ức chế sinh lý thrombin và một số yếu tố đông máu hoạt hoá khác, thiếu hụt di truyền số lượng hoặc chất lượng AT III dẫn đến tăng cường tạo fibrin không điều hoà được gây nên tình trạng tăng đông.
AT III được tổng hợp trong gan, bình thường nồng độ trong huyết tương là 150μg/ml.
Hai phonotyp cơ bản của thiếu hụt di truyền AT III đã được ghi nhận. Những bệnh nhân thiếu hụt AT III typ I có tình trạng giảm nồng độ AT III chức năng và AT III kháng nguyên trong huyết tương. Trong khi đó, những bệnh nhân typ II có nồng độ kháng nguyên AT III bình thường nhưng nồng độ AT III chức năng bị giảm. Kiểu di truyền điển hình của thiếu hụt AT III là di truyền trội nhiễm sắc thể thường. Tần suất của thiếu hụt AT III có triệu chứng lâm sàng trong quần thể chung vào khoảng 1: 2000 đến 1: 5000. Trong tổng số tất cả các bệnh nhân tắc tĩnh mạch , thiếu hụt AT III chiếm khoảng 1% nhưng tỷ lệ này lại là 2,5% những bệnh nhân tắc tĩnh mạch tái phát và / hoặc ở tuổi còn trẻ (<40 tuổi).
Thiếu hụt protein C (PC)
Thiếu hụt PC sẽ dẫn đến tăng cường tạo fibrin không điều hoà được do giảm sự bất hoạt của hai đồng yếu tố quan trọng trong dòng thác đông máu là VlIIa và Va, gây nên tình trạng tăng đông. Dạng di truyền của thiếu hụt PC là di truyền trội, nhiễm sắc thể thường. Tần suất thiếu hụt PC ở nhóm những bệnh nhân tắc tĩnh mạch là từ khoảng 3% đến 4%.
Thiếu hụt protein S (PS)
PS là một đồng yếu tố của PC hoạt hoá và như vậy, thiếu hụt PS, giống như thiếu hụt PC trong nguyên nhân gây mất điều hoà tạo fibrin gây nên tình trạng tăng đông. Chỉ có PS tự do ( bình thường chiếm khoảng 35 đến 40% PS tổng) là có chức nàng đồng yếu tô của PC hoạt hoá. Tần suất thiếu hụt PS ở những bệnh nhân tắc tĩnh mạch vào khoảng 2 đến 3 %
Kháng PC hoạt hoá
Ở những bệnh nhân có kháng PC hoạt hoá, có đột biến điểm đặc hiệu và đơn ở gen yếu tố V. Đột biến này được gọi là " Yếu tố V Leiden". Đột biến yếu tô V Leiden có tần suất khoảng 3 đến 7% ở quần thể người da trắng và rất hiếm gặp ở người da đen, người châu Á.
Ngoài ra còn có một sô tình trạng tăng đông tiên phát khác như đột biến gen prothrombin, thiếu hụt đồng yếu tô II heparin, thrombomodulin...
Một bệnh nhân có tình trạng tăng đông tiên phát sẽ dễ dàng bị huyết khối, huyết khô'i nặng lên khi có một yếu tố gây nên tình trạng tăng đông mắc phải kết hợp như có thai, nhiễm trùng, bất động lâu...
NHỮNG TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG THỨ PHÁT
Được chia làm ba nhóm chính, dựa vào nguyên nhân gây nên tình trạng tăng đông.
Do bất thường thành mạch:
Gặp trong bệnh xơ vữa động mạch, tăng huyết áp...Tổn thương tế bào nội mạc, tăng sự hoạt hoá tiểu cầu, dẫn đến một loạt những biến đổi phức tạp khác gây nên tình trạng tăng đông trong trường hợp này.
Do bất thường dòng chảy:
Mọi tình trạng gây ứ trệ dòng chảy của máu như
bất động lâu ngày, chèn ép do khối u, sốc... Sự ứ trệ sẽ làm tăng nồng độ tiểu cầu và các yếu tố đông máu. .
Tăng nồng độ hoặc mức độ hoạt hoá yếu tố đông máu, giảm hệ thống ức chế đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết... gặp trong trường hợp có chất chông đông lupus, hội chứng thận hư...
Xem tiếp: Tăng đông và huyết khối (P2)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
