Thiếu máu tan máu: lâm sàng và phân loại

ĐỊNH NGHĨA

Thiếu máu tan máu là hiện tượng giảm ngắn đòi sống hồng cầu do tăng phá huỷ hồng cầu. Đời sống hồng cầu ngắn (dưới 120 ngày) nên số lượng hổng cầu bị tiêu huỷ tăng lên nhiều gây thiếu máu nhanh chóng, tuỷ xương tăng sinh mạnh để bù lại tình trạng thiếu máu.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng lâm sàng

Cơn tan máu: sốt, rét run, đái huyết sắc tố (HST).

Thiếu máu nhiều hay ít phụ thuộc vào tan máu nhiều hay ít.

Vàng da nhẹ, hoặc nặng.

Nước tiểu sẫm màu.

Phân sẫm màu

Lách to thường bao giờ cũng gặp nhưng không to nhiều.

Gan to thường gặp ở nguyên nhân tan máu bẩm sinh.

Triệu chứng xét nghiệm

Thường các triệu chứng này cùng tồn tại với nhau

Các triệu chứng do tiêu huỷ hồng cầu quá múc

Trên tiêu bản máu thấy nhiều mảnh vỡ hồng cầu.

Bilirubin giáp tiếp tăng lên trong máu.

Stercobilinogen ở phân tăng.

(Bình thường 200 - 300mg/24 giò)

Urobilin nước tiểu tăng.

Sắt huyết thanh tăng.

Dấu hiệu này có thể không có trong trường hợp huyết tán nhẹ và tuỷ xương hoạt động mạnh.

Hemosiderin niệu (trong một số trường hợp có thể đái ra hemosiderin được phát hiện bằng nhuộm Perls - những chất lắng đọng của nước tiểu là Sediment).

Triệu chứng xét nghiệm do tăng tạo máu ở tuỷ xương

Hồng cầu lưới tăng, có thể tăng 30% với số tuyệt đối trên 1.000.000 tế bào lưới/ lmm3.

Tăng hồng cầu non trong tuỷ với hình thể kích thước to nhưng không phải megacarioblast.

Xuất hiện hồng cầu non (hồng cầu đa sắc, hồng cầu lười) ở máu ngoại vi.

Có thể đồng thời tăng bạch cầu đoạn và tiểu cầu.

Cá biệt có thể có trường hợp giảm bạch cầu và tiểu cầu do huỷ hoại quá mức trong lách.

Hình thái và kích thước có sự thay đổi trong tan máu do bẩm sinh.

Chú ý: đặc biệt trong trường hợp gọi là huyết tán được bù trừ (compensative hemolyse) thì tuỷ xương tăng sinh có thể gấp từ 6-8 lần và được bù trừ hoàn toàn sự tiêu huỷ hồng cầu. Lúc đó sẽ không có thiếu máu, nhưng bao giờ cũng có vàng da bilirubin gián tiếp tăng cao, tăng hồng cầu mạng lưới và tăng stercobilinogen trong phân.

Làm xét nghiệm vế đời sống hồng cầu

Đo nửa đời sống hồng cầu bằng chất đồng vị phóng xạ Cr51 bình thường T/2 = 30±3 ngày T/2 giảm mạnh khi có huyết tán.

Thực ra ít khi phải sử dụng phương pháp này vì rất phức tạp tôn kém về xét nghiệm kéo dài ngày. Tuy nhiên trong một số trường hợp nghi ngờ trước khi quyết định phẫu thuật cắt lách có hiện tượng hồng cầu bị phố huỷ tại lách quá nhiều.

Cơn huyết tán cấp tính

Lâm sàng

Sốt, rét run, đái ra HST (nước tiểu màu nâu sẫm)

Thiếu máu đột nhiên tăng lên.

Đau bụng

Vàng da tăng lên rõ rệt

Lách to hơn

Huyết đồ

Số lượng hồng cầu giảm

Xuất hiện hồng cầu non trong máu ngoại vi.

Hồng cầu lưới tăng cao.

Huyết sắc tố niệu (Hb niệu)

Kỹ thuật xét nghiệm rất khó, bình thường 40mg/lít: khi có Hb máu tăng cao là do tan huyết ở nội mạch dữ dội, huyết sắc tố vào huyết quản và được thải qua nước tiểu. Lúc đó xuất hiện dấu hiệu suy thận nặng và bệnh nhân thấy đau ngang vùng thắt lưng, nước tiểu màu đen sẫm.

Haptoglobin

Là một alpha I mucoprotein: nó giảm nặng khi giảm hồng cầu trong huyết quản hoặc vỡ nhiều ngoài huyết quản. Cô định huyết sắc tố lưu hành trong huyết tương theo tỷ lệ 2 phân tử haptoglobin (bình thường haptoglobin trong máu là 128 mg/lit).

Tìm methe - albumin trong máu là chất do huyết sắc tố phối hợp với albumin huyết tương. Tuy khó xác định nhưng đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán.

Các biến chứng của thiếu máu tan máu kéo dài

Cơ thể chậm phát triển cả về thể chất lẫn tinh thần và tri thức.

Sỏi túi mật (loại sỏi này không cản quang; phát hiện bằng chụp túi mật có chất cản quang).

Sỏi ông mật chủ gây nên hội chứng “vàng da kép” do huyết tán và tắc mật (lúc này đồng thời cắt bỏ túi mật và điều trị huyết tán).

Thay đổi cấu trúc xương do tủy xương tăng cường hoạt động, thướng chỉ gặp ở trẻ em, đang lúc tuổi phát triển. Hố tuỷ xương giãn rộng, xương sọ có hình bàn chải.

Có thể có loét bắp chân mạn tính.

Hoặc nhồi máu lách. Sốt và đau vùng lách.

PHÂN LOẠI THIẾU MÁU TAN MÁU VÀ ĐIỂU TRỊ

Có nhiểu cách phàn loại khác nhau. sau đây chúng tỏi nêu cách phân loại do nguyên nhân.

Do nguyên nhân tại hống cầu

Bất thường về men hồng cầu

Thiếu men G6PD (glucose 6 phosphat dehydrogenase)

Bệnh di truyền theo giới tính và nhiễm sắc thể X.

Nam giới mang nhiễm sắc thể X’Y.

Nữ giới mang nhiễm sắc thể X’X

Bệnh dễ mẫn cảm với thuốc như là điều trị sốt rét, thuốc hạ nhiệt giảm đau...

Bình thường men G6PD là: 130 - 180 đơn vị, bệnh nhân không có đơn vị nào, người lành mang bệnh có từ 20-30% trong sô’ 130-180 đơn vị.

Điều trị: trong cơn tan máu, không có điều trị đặc hiệu, không cắt lách, không nên truyền máu nhiều lần và không nên dùng loại thuốc dễ mẫn cảm.

Thiếu men PK (pyruvate kinase) bệnh di truyền lặn (lép).

Tổn thương bơm natri vào màng hồng cầu, có gặp ở châu Âu nhưng ít. Men PK giảm độ 50% ở trường hợp dị hợp tử, không biểu hiện lâm sàng. Men PK giảm dưới 50% ờ trường hợp đồng hợp tử nặng.

Không có điều trị đặc hiệu.

Bất thường về huyết sắc tố

Nhắc lại cấu trúc huyết sắc tố ở người:

Huyết sắc tố là một protein có màu, được câu tạo do sự phối hợp của hem và globin. Hem được cấu tạo bởi một khung porphyryl gắn với một nguyên tử sắt hai (Fe++).

Globin do 4 chuỗi polypeptid hợp thành hai đôi giống hệt nhau tạo nên dây alpha, bêta, gamma và delta. Sự tổng hợp các dây này do nhiều gen khác nhau chỉ đạo, có hai loại gen chính:

Gen cấu trúc: chịu trách nhiệm về tính chất và thứ tự các acid amin của dây polypeptid. Khi gen này bị hư hại sẽ có các dây polypeptid bất thưòng.

Gen kiểm soát: chịu trách nhiệm điều hoà sự tổng hợp cốc dây polypeptid. Nó có sự điều hoà sản xuất giữa dây alpha và các dây khác. Nếu gen kiểm soát bị hư hại thì tỷ lệ sản xuất giữa các chuỗi sẽ bị thay đổi.

Huyết sắc tố bình thường:

Huyết sắc tố A (alpha 2 beta 2): 95-99% trên một tuổi và người lớn.

Huyết sắc tố A2 (alpha 2 delta 2); 1,5 - 3% trên một tuổi và người lớn.

Huyết sắc tố F (alpha 2 gamma 2): 80 - 90% lúc mới sinh, 1-2% sau một tuổi. Huyết sắc tố Bart’s chỉ có ở giai đoạn đầu thai nhi (gamma 4): nếu vẫn tồn tại thì thai nhi sẽ chết.

Khi có bất thường về huyết sắc tố sẽ gặp các bệnh sau đây:

Bệnh rối loạn huyết sắc tố về số lượng do hư hại gen kiểm soát.

Gen kiểm soát chịu trách nhiệm điểu hoà sự tổng hợp các dây polypeptid. Nếu gen kiểm soát bị hư hại thì tỷ lệ sản xuất giữa các chuỗi sẽ bị thay đổi và dẫn tới các bệnh sau đây:

Bệnh bêta thalassemia: sự tạo thành dây bêta bị hư hại nên sự thành lập dây bêta bị ngăn trở, dây bêta không được tạo ra rất ít, do đó huyết sắc tố F (alpha 2 gama 2) có nhiều, huyết sắc tô' A2 (alpha 2, delta2) cũng tăng lên.

Bêta thalassemia thể nặng còn gọi là bệnh Cooley.

Bêta thalassemia thể nhẹ thì huyết sắc tố F dưới 30%.

Alpha thalassemia: sự tạo dây alpha bị hư hại nên sự thành lập dây alpha bị ngăn trỏ.

Đồng hợp tử gặp trong giai đoạn bào thai, huyết sắc tố Bart’s (gamma 4), bệnh nặng, bệnh nhân chết trong bào thai. Dị hợp tử thì dây gamma được tạo ra với khối lượng bằng một phần nửa số lượng bình thường, ở giai đoạn đầu của bào thai, dây bêta chưa được thành lập, dây gamma tăng do đó huyết sắc tố F và huyết sắc tố Bart’s. Sau đó thai tiến triển dần, dây bêta được tạo ra, dây gamma giảm và kết quả sẽ có sự thành lập huyết sắc tố H (bêta 4) tức là có hiện tượng tăng chuỗi bêta. Vì bệnh gamma thalassemia thể dị hợp tử có huyết sắc tố H ở người lớn và huyết sắc tô' Bart’s ở trẻ sơ sinh.

Bệnh gamma thalassemia không có huyết sắc tố F, rất nặng, có liên quan tới thai nhi.

Bệnh delta thalassemia không có huyết sắc tố A 2, nhẹ vì huyết sắc tố A2 ít.

Bệnh bêta - delta thalassemia còn gọi là thalassemia F, tăng huyết sắc tố F, bệnh này thường nhẹ.

Điều trị: không có điều trị đặc hiệu, điều trị cơn tan máu, đang nghiên cứu phương pháp phẫu thuật cắt lách.

Bệnh rối loạn huyết sắc tố về chất lượng: do hư hại gen cấu trúc, gen cấu trúc chịu trách nhiệm về tính chất và thứ tự các acid của dây polypeptid. Khi gen này bị hư hại thì một acid amin bị thay thế bằng một acid amin khác trong dây polypeptid và vì thế cho dây polypeptid bất thường và dẫn đến các bệnh sau đây:

Bệnh huyết sắc tố S: hồng cầu hình liềm.

Đồng hợp tử: thể này cả hai dây bêta đều bất thưòng.

Dị hợp tử: thể này chỉ có một bêta bất thường do arginin thay thê' histedin ở vị trí 63, còn gọi là bệnh huyết sắc tô' Zurich, bệnh này có huyết sắc tố C từ 20-49% và huyết sắc tố A bình thường. Trong thể dị hợp tử kép có huyết sắc tố S tăng cao, huyết sắc tố F tăng ít. huyết sắc tố A còn rất ít.

Điều trị không đặc hiệu:

Vitamin B12 Acid folic

Tinh chất gan Truyền máu

Thuốc chống đông khi có tắc mạch.

Cắt lách khi lách quá to

Bệnh huyết sắc tố M: do dây alpha bất thường: tyrosin sẽ thay thế histedin ở vị trí 58 của dây alpha. Bệnh chỉ gặp ở người da trắng. Triệu chứng tím ngay sau khi mới sinh ra.

Bệnh huyết sắc tố M: do dây bêta bất thường còn gọi là bệnh Hydepark Saskloon, Milvvankee chỉ có triệu chứng tím đơn thuần.

Bệnh không có điều trị đặc hiệu.

Bệnh huyết sắc tố E (alpha A/2 bêta E/2): Bệnh gặp ở vùng Đông Nam Á, Thái Lan gặp một tỷ lệ 13%. Thể đồng hợp tử ít gặp.

Bệnh huyết sắc tô Lepore: hai dây alpha của huyết sắc tô’ Lepore bình thường, còn hai dây còn lại, đầu dây có tính chát dây delta nhưng cuối dây có tính chất dây bêta.

Bất thường do cấu trúc của màng hồng cầu

Bệnh Minkovvski Chauffard

Bệnh có tính chất gia đình

Di truyền theo tính trội, một nửa số con của bệnh nhân (dù trai hoặc gái) thuộc loại NST thường.

Gặp ở trẻ em 5-12 tuổi

Bản chất chưa rõ, có lẽ cũng do thiếu men nào đó của hồng cầu Xét nghiệm.

Chú ý: Sức bền hồng cầu giảm

(Bình thường: Bắt đầu tan từ 5,2%0 và tan hoàn toàn 3,2%o).

Hiện tượng này có thể xảy ra cho một quần thể ít tế bào, có thể nhạy cảm hơn sau khi ủ 37°c trong 24 giờ.

Điều trị:

Vitamin B12 Acid folic

Corticoid không có tác dụng Truyền máu

Ngoại khoa: cắt lách là tốt. .

Bệnh hổng cầu hình gai (cựa)

Do bất thường về bêta lipoprotein

Bệnh hồng cầu hình thoi

Bệnh di truyền theo tính trội

Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát về ban đêm

Là một bệnh trong màng hồng cầu, do mắc phải, không rõ cơ chế vì sao mà hồng cầu của bệnh nhân rất dễ võ trong môi trường acid. Vì ban đêm pH trong máu thường bị hạ có cơn huyết tán và đái ra huyết sắc tố.

Điều trị:

Truyền hồng cầu rửa

Kháng sinh Điều trị tắc mạch

Do nguyên nhân ngoài hổng cẩu

Tan máu miễn dịch

Thiếu máu huyết tán sơ sinh

Mặc dù bệnh xảy ra ở thai nhi và sơ sinh nhưng vẫn là một bệnh huyết tán mắc phải. Bệnh này do hồng cầu của thai nhi bị vỡ bởi kháng thể đồng loại của mẹ tràn qua rau mà vào thai nhi (mẹ Rh - con Rh+).

Điều trị:

Thay máu sau khi trẻ mới ra đời 3 giờ đầu thường có kết quả tốt 6 giờ đầu nghi ngờ

Nếu khi đã biểu hiện triệu chứng nhiễm độc thần kinh thường không có kết quả. Không nên cho bú sữa mẹ.

Thiếu máu tan máu do tự kháng thể

Bệnh nhân tự tạo ra kháng thể để phá huỷ hồng cầu của bản thân mình do:

Có một kháng nguyên lạ và một kháng nguyên là một thành phần quen thuộc của cơ thể (chất hexosamin có trong liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A).

Kháng nguyên có trong tổn thương mất tính chất đặc hiệu và thành kháng nguyên lạ.

Kháng nguyên có thể do tế bào hoặc tổ chức không tiếp xúc được cơ thể (tế bào miễn dịch) trong thời kỳ phát triển phôi.

Có sự tổn thương suy yếu khả năng kiểm soát các tế bào có năng lực miễn địch: gặp trong một số bệnh ác tính (Hodgkin, lơxêmi...)

Loại này có thể:

Không tìm được nguyên nhân.

Hoặc thứ phát sau:

Ung thư hạch Bệnh Hodgkin

Do dùng một số thuốc (sốt rét, động kinh...).

Thiếu máu tan máu do tự kháng thể lạnh

Thường xảy ra sau cúm, nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân, viêm phổi không điển hình do virus. Hiệu giá kháng thể ngưng kết tố lạnh thường tăng cao (bình thường: 1/32 - 1/60).

Tan máu miễn dịch do thuốc

Tan máu ngoài hồng cầu không do cơ chế miễn dịch

Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh

Chỉ gặp ở người lớn, do giang mai, thường xảy ra ban đêm có thể do pH giảm. Do tế bào sinh máu có một nhóm bất thường, nhóm này rất nhạy vói bổ thể. Khi bổ thể bị hoạt hóa, hồng cầu rất dễ vỡ.

Thiếu máu huyết tán mắc phải không do kháng thể tự sinh

Vỡ hồng cầu trong huyết quản

Nhiễm độc thạch tín, rắn cắn, nấm

Nhiễm khuẩn (có thể sau sẩy thai)

Ký sinh vật (sốt rét)

Bỏng

Vỡ hồng cầu kèm ban xuất huyết do giảm tiểu cầu

Ung thư biểu mô di căn tuỷ

Hội chứng Moschcowitz.

Có thể gặp sau một số bệnh

Xơ gan (sau hội chứng Banti)

Lách to

Điều trị cơn tan máu:

Trong nhóm máu tan máu do bẩm sinh hoặc do mắc phải đều dùng depersolon hoặc prednison.
Liều lượng dùng từ 1-3mg/kg/ngày.
Điều trị: trong hai tuần. Sau đó kiểm tra lại công thức máu để điều chỉnh liều lượng thuốc.
Khi có triệu chứng thiếu máu nặng cần truyền hổng cầu rửa một lẫn 250mg. Một tuần từ 2-3 lần.

NGOÀI RA CÒN CÁC CÁCH PHÂN LOẠI KHÁC:

Theo vị trí tan máu

Tan máu trong lòng mạch

Chấn thương

Thiếu men hồng cầu: G6PD

Tan máu miễn dịch: do kháng thể

Nhiễm trùng, sốt rét.

Tan máu ngoài lòng mạch

Tự miễn dịch: tăng thực bào

Bệnh gan

Không có p lipoprotein.

Rối loạn chuyển hoá hồng cầu:

Thiếu pururat kinase

Giảm phosphat máu

Thiếu pyrimidin.

Tan máu bẩm sinh và mắc phải

Bẩm sinh: có tính chất gia đình thiếu máu không hồi phục.

Mắc phải: thường xuất hiện đột xuất, có qúa trình bệnh lý, có khả năng hồi phục.

Tan máu cấp và mạn

Tan máu cấp xảy ra nhanh chóng thiếu máu nặng mà không có mất máu, chảy máu, thường có cơn tan máu.

Tan máu mạn: tan ít một diễn biến lâu dài.

KẾT LUẬN

Thiếu máu tan máu là một bệnh lý rất rộng có liên quan đến nhiều lĩnh vực. Huyết học, miễn dịch và di truyền được thể hiện trên lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Cần chẩn đoán và tìm nguyên nhân đúng để điều trị tốt cho người bệnh. Phương pháp cắt lách để điều trị cho bệnh nhân bị tan máu tự miễn là một chỉ định cần thiết.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP