ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TIỂU TIỆN
Có 2 trung khu điều khiển tiểu tiện:
Vỏ não (hồi móc) điều khiển đi tiểu theo ý muốn.
Tủy cùng (S2, S3, S4) điều khiển tiểu tiện phản xạ.
Tiểu tiện theo ý muốn:
Bình thường khi bàng quang đầy nước tiểu, các thụ cảm thể đàn hồi (stretch receptors) ở trong thành bàng ( BQ) truyền xung động về tủy cùng (S2, S3, S4) và từ đó xung động truyền tiếp lên vỏ não (hồi móc) gây nên cảm giác mót đi tiểu. Từ vỏ não, xung động truyền theo bó tháp đi xuống điều khiển mở cơ thắt cổ bàng quang và đi tiểu theo ý muốn được thực hiện.
Tiểu tiện phản xạ:
Khi tủy sống tổn thương, con đường liên hệ vỏ não-tủy sống(bó tháp) bị mất nên bệnh nhân không còn cảm giác mót tiểu và không thể điều khiển động tác đi tiểu theo ý muốn. Hết giai đoạn sốc tủy, cơ rối bàng quang hồi phục, khi BQ đầy nước tiểu thì xung động truyền đến tủy cùng S2, S3, S4 và rồi xung động lại được truyền trở lại bàng quang, kích thích BQ gây co bóp cơ rối đồng thời mở cơ thắt cổ BQ và nước tiểu được tống ra ngoài.
Mặc dù không còn cảm giác mót tiểu nhưng bệnh nhân thường có những dấu hiệu báo trước khi BQ đầy nước tiểu. Các cảm giác đó có thể thấy như nổi da gà; nóng bừng ở mặt; cảm giác tức ở bụng dưới; và để tống nước tiểu ra ngoài bệnh nhân phải kích thích như gõ lên bàng quang; ép chặt 2 đùi; gãi mặt trong đùi hoặc gãi xương cụt để gây kích thích phản xạ co bóp cơ rối và cơ thắt cổ BQ được mở ra.
CÁC BIỂU HIỆN RỐI LOẠN TIỂU TIỆN
Các biểu hiện rối loạn tiểu tiện (RLTT) trong chấn thương thường gặp như sau: bí đái; bí đái nghịch thường; tiểu tiện ngoài ý muốn định kỳ; không giữ được nước tiểu định kỳ; không giữ được nước tiểu thực sự.
Bí đái (urinary retention):
Bí đái xảy ra ngay sau chấn thương tủy và kéo dài 2 - 3 tháng hoặc lâu hơn.
Người ta cho rằng: khi tủy tổn thương thì cơ rối BQ bị liệt, trong khi đó cơ thắt trong ở cổ BQ lại co chắc, tình trạng đó dẫn tới bí tiểu.
Hết giai đoạn sốc tủy (2 - 3 tháng sau hoặc lâu hơn) cơ rối BQ bắt đầu hồi phục, rối loạn tiểu tiện sẽ có biểu hiện khác nhau, cụ thể như sau:
Bí đái nghịch thường (ischuria paradoxa):
Bí đái nghịch thường là thể đặc biệt của bí đái, thường xuất hiện 2 - 3 tháng sau chấn thương tủy và thường gặp tổn thương tủy ở cao, trên phình thắt lưng.
Biểu hiện: khi BQ đầy nước tiểu tới mức tối đa, áp lực trong BQ tăng cao sẽ thắng được cơ thắt trong của BQ đang co thắt chắc và nước tiểu được tống ra ngoài từng ít một.
Bí đái nghịch thường chính là cơ chế tự bảo vệ cần thiết để giảm bớt sự căng BQ quá mức.
Sau mỗi lần đi tiểu không được nhiều, nên lượng nước tiểu dư còn lại trong BQ có thể trên 150 ml. Lượng nước tiểu dư còn nhiều sẽ gây nên viêm BQ. Do vậy khi có bí đái nghịch thường thì cần phải được thông tiểu kịp thời để đề phòng viêm BQ.
Tiểu tiện ngoài ý muốn định kỳ:
Tiểu tiện ngoài ý muốn định kỳ còn gọi là đái dầm cách hồi (incontinentio intermittens) với biểu hiện là khi BQ đầy, nước tiểu sẽ được tống ra ngoài một cách tự động ngoài ý muốn vì bệnh nhân hoàn toàn không còn cảm giác mót tiểu. Lần đái sau cũng vậy, BQ đầy là nước tiểu được tống ra một các tự động giống như hiện tượng đái dầm ở trẻ em dưới 1 tuổi, thần kinh chưa phát triển hoàn thiện, ngồi đâu đái đó, BQ đầy nước tiểu là tống ra ngay.
Đái dầm cách hồi hay gặp trong tổn thương tủy cao, trên phình thắt lưng trở lên và thường xuất hiện vào tháng thứ 2 - 3 sau chấn thương.
Tuy bệnh nhân không còn cảm giác mót tiểu nhưng có những dấu hiệu báo trước khi BQ đầy nước tiểu và bệnh nhân phải kích thích gõ lên BQ để gây phản xạ đi tiểu.
Không giữ được nước tiểu định kỳ:
Không giữ được nước tiểu định kỳ hay còn gọi là “mót đái mệnh lệnh” thường gặp trong tổn thương tủy không hoàn toàn, một phần đường dẫn truyền tủy vẫn còn, bó tháp không tổn thương hoàn toàn.
Mót đái mệnh lệnh thường xuất hiện ở tháng thứ 2 - 3 sau chấn thương, biểu hiện: bệnh nhân còn cảm giác mót đái nhưng là mót đái mệnh lệnh, khẩn cấp tới mức vừa có cảm giác mót đái là phải đi ngay, không thể nín nhịn. Vì thế đôi khi bệnh nhân chưa kịp thì đã đái ra quần.
Không giữ được nước tiểu thực sự:
Không giữ được nước tiểu thực sự hay còn gọi là “đái dầm thực sự” (incontinentio vera) hay gặp trong tổn thương tủy thấp, tủy phình thắt lưng và đuôi ngựa, xuất hiện 2 - 3 tháng sau chấn thương tủy.
Thường tổn thương vùng nón tủy, trung tâm tiểu tiện ở S2, S3, S4. Do cơ thắt trong cổ BQ và cơ rối đều bị liệt nên nước tiểu từ niệu quản vào BQ bao nhiêu thì chảy ra ngoài ngay lập tức, cổ BQ luôn luôn mở nên nước tiểu không giữ lại được ở BQ.
Ở những bệnh nhân này không có nước tiểu dư và người bệnh luôn phải đeo túi đựng nước tiểu bên mình.
Tóm lại:
Bí tiểu xảy ra ngay sau chấn thương tủy và đuôi ngựa. Bí tiểu kéo dài 2 - 3 tháng hoặc lâu hơn.
Tiểu tiện ngoài ý muốn định kỳ (hay còn gọi là đái dầm cách hồi) thường gặp trong các tổn thương tủy ở cao trên phình thắt lưng. Bệnh nhân không còn cảm giác mót tiểu nhưng có những dấu hiệu báo trước và người bệnh thực hiện được động tác tiểu tiện phản xạ nhờ gõ, kích thích lên bàng quang.
Không giữ được nước tiểu thực sự (đái dầm thực sự) thường xảy ra khi tổn thương phình thắt lưng, nón tủy cùng và đuôi ngựa.
CÁC BIỆN PHÁP GIẢI QUYẾT BÍ TIỂU
Khi bí tiểu, bàng quang căng quá mức (có thể chứa tới 2 - 3 lít), nếu không được thông tiểu sẽ có nguy cơ vỡ BQ, hoại tử thành BQ và trào ngược nước tiểu lên thận...
Do vậy việc giải quyết bí tiểu ở bệnh nhân liệt tủy trước hết phải dốc sạch nước tiểu ra khỏi BQ. Có nhiều phương pháp khác nhau và mỗi một phương pháp có chỉ định riêng, có những ưu điểm và nhược điểm riêng.
Thông tiểu định kỳ:
Dụng cụ: ống thông tiểu (sonde) bằng sắt hoặc bằng cao su (nelaton). Hiện nay hay dùng ống thông Foley cỡ 16 - 18, ống này có ưu điểm ít kích thích niêm mạc niệu đạo, đầu ống thông có quả bóng nhỏ (balon) giữ cố định cho ống thông khỏi tuột.
Kỹ thuật: tiến hành đặt ống thông tiểu qua niệu đạo (chú ý phải đảm bảo tuyệt đối vô trùng) sau đó tháo bỏ hết nước tiểu rồi rút bỏ ống thông. Khoảng 5 - 6 giờ sau, khi BQ đầy lại tiến hành đặt lại thông tiểu rồi tháo bỏ ống thông.
Nếu tiến hành đặt thông tiểu định kỳ như nói trên thì trung bình một ngày phải đặt thông tiểu từ 5 - 6 lần. Do vậy phương pháp này có nhược điểm là dễ gây nhiễm trùng và gây tổn thương niệu đạo do đặt đi đặt lại nhiều lần; mất nhiều thời gian và không thể tiến hành suốt thời gian bí tiểu 2 - 3 tháng. Do đó phương pháp này chỉ có tính chất tạm thời, thực hiện vài ngày đầu sau đó phải chuyển phương pháp khác cho thích hợp hơn.
Đặt thông tiểu lâu dài:
Kỹ thuật: tiến hành đặt thông tiểu bằng sonde Foley và lưu ống thông ở bàng quang 5 - 7 ngày. Sau 5 - 7 ngày rút bỏ và đặt lại ống thông mới. Không nên để ống thông quá lâu, cặn vôi sẽ bám vào đầu ống thông, khi rút bỏ ống thông dễ gây chảy máu niệu đạo, dễ gây nhiễm trùng BQ...
Chú ý:
Ông thông tiểu luôn được kẹp lại, cứ 4 - 5 giờ thì mở kẹp cho nước tiểu chảy ra hết. Không được để ống thông tiểu mở liên tục vì sẽ làm cho bàng quang co hẹp thể tích và mất khả năng tiểu tiện phản xạ.
Khi nào thấy nước tiểu rỉ ra ở miệng sáo, ở chân ống thông, chứng tỏ cơ rối BQ đã hồi phục vận động, tiểu tiện phản xạ đã xuất hiện, khi đó ta có thể rút bỏ hẳn ống thông tiểu.
Chỉ định: chỉ định rộng rãi cho tất cả các trường hợp tổn thương tủy.
Chống chỉ định: rò gốc niệu đạo; đứt niệu đạo do chấn thương; viêm tinh hoàn; bỏng bộ phận sinh dục.
Biến chứng: là phương pháp được nhiều người ưa chuộng nhưng cũng có nhiều biến chứng như viêm niệu đạo mủ; viêm qui đầu (balanitis); áp xe và rò gốc niệu đạo; viêm tinh hoàn (orchitis).
Dẫn lưu bàng quang trên xương mu (vesicotomy):
Hohrand (1912) là người đầu tiên tiến hành mở dẫn lưu BQ trên xương mu. Trong cuộc chiến tranh thế giới lần thứ nhất và thứ hai, phương pháp này được ủng hộ và áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên cũng có nhiều ý kiến phản đối phương pháp này bởi những lý do sau: không ngăn ngừa được nhiễm khuẩn tiết niệu; cản trở sự phục hồi phản xạ co bóp của BQ; gây hoại tử thành BQ do rỉ thấm nước tiểu vào cơ của thành BQ; làm hẹp dung tích và biến dạng bàng quang.
Do vậy dẫn lưu BQ trên xương mu được chỉ định như sau:
Áp dụng trong chiến tranh, tiện cho việc chăm sóc và vận chuyển thương bệnh binh.
Khi có chấn thương gây đứt niệu đạo; bỏng bộ phận sinh dục ngoài; trong các trường hợp mổ lấy sỏi BQ và tuyến tiền liệt.
Chọc rò bàng quang trên xương mu:
Chỉ áp dụng trong điều kiện người bệnh ở quá xa bệnh viện (như ở hải đảo, rừng núi xa xôi), trong lúc chiến đấu ác liệt mà không có bất cứ phương tiện nào để dẫn lưu nước tiểu trong khi đó BQ căng quá mức đe doạ vỡ bàng quang.
Đây chỉ là biện pháp tình thế, có tính chất cấp cứu, sau đó phải tìm các giải pháp khác.
Kỹ thuật: dùng kim tiêm dài 5 - 6 cm, chọc kim ở chính đường trắng giữa cách trên xương mu 2 cm. Sau khi tháo hết nước tiểu thì rút kim. Một ngày có thể chọc 3 - 4 lần và có thể tiến hành 2 - 3 ngày, sau đó tìm cách chuyển bệnh nhân về bệnh viện có chuyên khoa.
TẬP LUYỆN BÀNG QUANG
Ở người bình thường, BQ luôn luôn được lấp đầy và dốc hết nước tiểu theo ý muốn một cách nhịp nhàng. Khi tủy tổn thương, cảm giác mót tiểu bị mất, cơ rối BQ bị liệt, cơ thắt trong cổ BQ co chắc dẫn tới nước tiểu bị ứ. Do vậy người ta chủ động tập luyện BQ nhằm những mục đích sau:
Nhanh chóng phục hồi cơ rối bị liệt.
Phục hồi khả năng tiểu tiện phản xạ.
Đảm bảo cho BQ không bị teo nhỏ.
Làm giảm lượng nước tiểu dư còn lại ít nhất sau mỗi lần đi tiểu.
Ngăn ngừa viêm BQ.
Thường tiến hành tập luyện BQ từ tuần thứ 2 - 3 sau chấn thương. Không nên tập sớm vì đang giai đoạn sốc tủy. Ở thời kỳ này một số trường hợp đã bắt đầu xuất hiện tiểu tiện ngoài ý muốn định kỳ với lượng nước tiểu dư trên 200 ml (số lượng nước tiểu dư cho phép ở người liệt tủy là 100 - 120 ml).
Có 2 phương pháp luyện tập BQ: bằng tay và theo phương pháp Munro.
Tập luyện bàng quang bằng tay:
Dụng cụ: bơm tiêm 100 ml; ống thông tiểu Foley cỡ 16 - 18; bình có dung tích 2 lít để đựng nước rửa BQ.
Dung dịch: thường dùng nước muối sinh lý 9%0. Trường hợp BQ bị viêm có thể dùng dung dịch có tính chất sát khuẩn như furacilin, xanh methylen, berberin, rivanol...
Kỹ thuật: đặt ống thông tiểu BQ qua niệu đạo, cố định ống thông tiểu. Dùng bơm tiêm 100 ml bơm nước muối 9%0 vào BQ. Chú ý ngày đầu chỉ nên bơm vào BQ 100 ml mỗi lần. Những ngày sau có thể tăng lên 150 ml - 250 ml.
Tiến hành đều đặn ngày 2 lần (sáng và chiều) trong thời gian từ 7 - 10 ngày. Cách luyện tập nói trên làm cho BQ luôn căng đầy và xẹp lại một cách nhịp nhàng, tạo điều kiện hồi phục sớm khả năng tiểu tiện phản xạ.
Chú ý: không nên bơm với áp lực lớn và không nên đưa vào BQ quá nhiều nước muối 9%0 vì dễ gây chảy máu niêm mạc BQ, gây thủng thành BQ và trào ngược nước tiểu.
Tập luyện bàng quang theo phương pháp Munro:
Năm 1939, Munro và Hahn đã trình bày phương pháp tập luyện và rửa BQ theo hệ thống “lên - xuống”, sau này được áp dụng rộng rãi và gọi là phương pháp Munro.
Dụng cụ: bình đựng nước muối 9%o (2 - 3 lít) (Khoa PTTK Bệnh viện 103 thường dùng lọ dịch truyền 500 ml, mỗi lần luyện tập khoảng 4 lọ). Một bộ dây truyền có ống đếm giọt và có khoá để điều chỉnh giọt (khoá K1); chạc 3 và ống thông tiểu Foley; dây dẫn nước tiểu ra bình chứa có khoá (khoá K2); bình chứa 2-3 lít (bình kín để đảm bảo vô trùng).
Cách tiến hành: treo bình đựng dung dịch rửa BQ lên cọc truyền cách mặt giường 80 - 100 cm. Đặt thông tiểu qua niệu đạo; lắp chạc 3 với ống thông Foley, 2 đầu chạc 3 còn lại nối với dây dẫn dịch vào BQ và dẫn nước tiểu ra bình chứa.
Bước 1: đóng khoá K2. Mở khoá K1 cho dịch từ từ chảy vào BQ (chú ý không để dịch chảy thành tia vì dễ gây kích thích niêm mạc BQ, chảy máu BQ và thậm chí có thể gây thủng BQ). Lần đầu đưa vào 80 - 100 ml thì dừng lại.
Bước 2: đóng khoá K1 để không cho nước chảy vào BQ nữa, đồng thời mở khoá K2 để nước trong BQ chảy ra bình chứa. Chú ý: khi mở khoá K2 đồng thời nâng dây dẫn nước ra bình chứa lên cao chừng 15 cm so với xương mu, mục đích để cơ rối BQ co bóp mạnh hơn tạo điều kiện cho cơ rối nhanh chóng hồi phục.
Tiến hành lần lượt theo các bước nói trên mỗi ngày 2 lần sáng và chiều, mỗi lần 2 - 3 lít. Số lượng nước đưa vào BQ cũng tăng dần từ 100 ml lên 150 - 250 ml.
Chú ý: khi nước vào BQ có thể thấy 2 hiện tượng sau:
Khi cơ rối bị liệt chưa có biểu hiện hồi phục: BQ có thể giãn và chứa được 500 - 700 ml, thậm chí còn nhiều hơn. Do vậy không nên đưa vào BQ quá nhiều sẽ có nguy cơ gây hoại tử thành BQ, gây trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận (xem sơ đồ rửa BQ theo phương pháp Munro).
Cơ rối BQ đã hồi phục: khi nước đưa vào BQ được khoảng 100 ml mà thấy hiện tượng nước không tiếp tục chảy vào BQ nữa mà ngược lại, nước bị đẩy ngược trở lại từ trong BQ ra, điều đó chứng tỏ cơ rối BQ đã hồi phục, BQ đã co bóp phản xạ. Khi đó phải đóng khoá K1 và mở khoá K2 để nước trong BQ chảy ra bình chứa. Tập luyện như trên cho đến khi nào nước vào BQ 200 - 250 ml hoặc nhiều hơn là được.
DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN LIỆT TỦY
Có nhiểu biến chứng tiết niệu ở bệnh nhân liệt tủy như: bí tiểu; viêm BQ; viêm niệu đạo; viêm tinh hoàn; rò gốc niệu đạo; sỏi tiết niệu (sỏi BQ, sỏi thận); viêm bể thận - thận, thận ứ nước, ứ mủ... và cuối cùng là biểu hiện thận mất chức năng dẫn tới suy thận và tử vong.
Do vậy việc săn sóc tiết niệu ở bệnh nhân liệt tủy là công việc cực kỳ phức tạp, lâu dài, được bắt đầu từ ngay sau khi tủy bị tổn thương cho đến hết quãng đời còn lại của người bệnh.
Dự phòng tốt và điều trị kịp thời khi BQ bị viêm là điều kiện tốt nhất để giảm nhẹ các biến chứng về tiết niệu.
Dự phòng viêm bàng quang:
Thông tiểu phải đảm bảo đúng qui cách và tuyệt đối vô trùng.
Săn sóc tốt ống thông tiểu, cứ 5 - 7 ngày rút bỏ ống thông tiểu và đặt lại ống thông tiểu mới. Khi nào thấy nước tiểu chảy ra ở chân ống thông thì rút bỏ hẳn ống thông tiểu.
Uống nhiều nước.
Uống lợi tiểu Đông y (kim tiền thảo, râu ngô, bông mã đề...).
Làm toan hoá nước tiểu như uống nhiều nước cam, chanh, vitamin C (nước tiểu ở bệnh nhân liệt tủy thường kiềm nên dễ bị viêm).
Khi tháo bỏ nước tiểu nên ép tay lên vùng BQ để đẩy hết nước tiểu ra ngoài, không để nước tiểu dư còn lại nhiều trong BQ, dễ gây viêm BQ.
Điều trị viêm bàng quang:
Biểu hiện viêm BQ là: nước tiểu đục; cảm giác đau rát vùng BQ; sốt cao và dao động, lúc rét, lúc nóng, ra mồ hôi; xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu; xét nghiệm máu thấy số lượng BC tăng cao; bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn...
Khi BQ bị viêm cần rửa BQ và điều trị toàn thân:
Rửa BQ: phương pháp rửa BQ bằng tay hoặc theo phương pháp Munro như đã trình bày ở phần luyện tập BQ nói trên, nhưng chú ý: nếu rửa bằng nước muối sinh lý 9%0, khi gần kết thúc rửa BQ thì nên cho 1 gram streptomycin vào dung dịch rửa lần cuối cùng.
Dung dịch rửa BQ có thể là nước muối sinh lý 9%0; rivanol 1%; berberin 1%0; furacilin 5%0 hoặc xanh methylen 1%...
Rửa cho tới khi nước tiểu trong, bệnh nhân hết sốt.
Điều trị toàn thân: truyền đạm; dịch thay thế máu; ăn uống bồi dưỡng cơ thể; thuốc hạ sốt; chống loét, chống suy mòn suy kiệt... kháng sinh toàn thân như tiêm hoặc uống peflacin; negram; nitrofurantoin; uống nhiều nước; săn sóc tốt ống thông tiểu...
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
