Quy trình mổ sa bàng quang qua ngõ âm đạo (tạo hình thành trước âm đạo)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sa sinh dục là hiện tượng sa các tạng trong chậu hông hoặc trong ổ bụng qua thành âm đạo vào âm đạo. Sa ngăn trước là sa bàng quang, ngăn giữa gồm sa túi cùng Douglas trước, sa tử cung, sa túi cùng Douglas sau, ngăn sau là sa trực tràng.

- Đây là bệnh có nguyên là do yếu dây chằng, thành âm đạo và cơ tầng sinh môn, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi. Người bệnh có thể bị đơn lẻ hoặc kết hợp cả 3 ngăn đồng thời.

- Phẫu thuật sa bàng quang qua ngả âm đạo chỉ định trong trường hợp sa bàng quang đơn thuần.

- Mức độ sa bàng quang có 4 độ, chỉ định mổ khi sa bàng quang độ II trở lên.

- Mục đích điều trị: tăng cường cấu trúc giải phẫu giữa bàng quang và âm đạo.

2. CHỈ ĐỊNH

Sa bàng quang độ II, III, IV.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định với các bệnh đang tiến triển như suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường điều trị chưa ổn định, rối loạn đông máu.

4. THẬN TRỌNG

- Nhiễm trùng tiết niệu đã điều trị.

- Người bệnh có bệnh nền phối hợp, người bệnh béo phì.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Kéo cắt sườn.

- Clamp mạch máu.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

- Nếu mổ đặt tấm lưới 4 nhánh treo bàng quang vào ngành chậu mu: 1 tấm lưới 4 nhánh hoặc 6 nhánh polypropylene

- Nếu mổ đặt tấm lưới treo và cố định vào dây chằng cùng gai: một bộ dụng cụ và tấm lưới sử dụng 1 lần.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Có dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT:

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản, hoặc tê tủy sống

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa, đầu thấp, tư thế sản khoa

Kỹ thuật:

Tạo hình thành trước âm đạo:

6.1. Bước 1: Rạch thành trước âm đạo từ cổ bàng quang đến cách túi cùng âm đạo 1 cm.

6.2. Bước 2: Bộc lộ thành trước âm đạo ra khỏi bàng quang sang hai bên.

6.3. Bước 3: Cắt bỏ một phần thành trước âm đạo hai bên vết mổ.

6.4. Bước 4: Khâu phục hồi thành trước âm đạo 1 lớp, vắt từng đoạn.

6.5. Bước 5: Lưu thông đái, đặt củ ấu trong âm đạo 24h.

Đặt tấm lưới 4 hoặc 6 nhánh, treo bàng quang vào ngành chậu mu

6.1. Bước 1: Rạch thành trước âm đạo từ cổ bàng quang đến cách túi cùng âm đạo 1 cm.

6.2. Bước 2: Bộc lộ thành trước âm đạo ra khỏi bàng quang sang hai bên.

6.3. Bước 3: Đặt tấm lưới giữa thành bàng quang và thành trước âm đạo sau khi đặt 2 nhành

của tấm lưới đi qua lỗ bịt từ ngoài vào trong hoặc từ trong ra ngoài.

6.4. Bước 4: khâu phục hồi thành sau âm đạo 1 lớp, vắt từng đoạn.

6.5. Bước 5: Lưu thông đái và đặt củ ấu trong âm đạo.

Treo bàng quang bằng tấm lưới vào dây chằng cùng gai

6.1. Bước 1: Rạch thành trước âm đạo từ cổ bàng quang đến cách túi cùng âm đạo 1 cm.

6.2. Bước 2: Bộc lộ thành trước âm đạo ra khỏi bàng quang sang hai bên.

6.3. Bước 3: Đặt tấm lưới vào giữa thành âm đạo và bàng quang sau khi neo tấm lưới và dây chằng cùng gai hai bên.

6.4. Bước 4: Khâu phục hồi thành sau âm đạo 1 lớp, vắt từng đoạn.

6.5. Bước 5: Lưu thông đái, đặt củ ấu âm đạo 24h.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu,…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Thời kỳ hậu phẫu: Rút thông đái sau 24h.

- Xuất viện vào khoảng ngày thứ 4, trước khi ra viện đo dung tích bàng quang tối đa và thể tích nước tiểu tồn dư.

- Sau thời kỳ hậu phẫu:

- Đo niệu dòng đồ và áp lực đồ bàng quang, ghi nhận: tốc độ dòng nước tiểu, dung tích bàng quang, mức độ giãn nở và co bóp cơ bàng quang, thể tích nước tiểu tồn lưu.

7.2. Biến chứng có thể xảy ra

- Chảy máu sau mổ: Biểu hiện khối máu tụ tầng sinh môn.

Xử trí: để củ ấu trong âm đạo 24- 48 h.

- Tổn thương niệu quản: gây rò nước tiểu. Xử trí: đặt JJ hoặc mổ giải phóng niệu quản.

- Tổn thương bàng quang: gây rò nước tiểu.

Xử trí: Đặt thông đái lâu ngày nếu băng nhân tạo không bị lộ vào bàng quang. Nếu băng nhân tạo lộ vào bàng quang thì mổ mở đóng rò,

- Nhiễm trùng vết mổ trong âm đạo: Biểu hiện viêm âm đạo.

Xử trí chăm sóc vết thương, dùng kháng sinh.

- Loét thành âm đạo, lộ tấm lưới: biểu hiện viêm âm đạo dai dẳng.

Xử trí: Kháng sinh, chống viêm, mổ cắt lọc vết thương, khâu che phủ.

- Đau mặt trong đùi: do tổn thương ngành của lấm lưới xuyên qua hoặc dính vào thần kinh bịt.

Xử trí: dùng thuốc chống viêm, giảm đau nếu không đỡ thì phẫu thuật giải phóng thần kinh bịt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Milani R, Salvatore S, Soligo M, Pifarotti P, Meschia M, Cortese M. Functional and anatomical outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112(1):107-111. doi:10.1111/j.1471-0528.2004.00332.x

2. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C, For the Nordic Transvaginal Mesh Group. Short-term outcome after transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Int Urogynecology J. 2008;19(6):787-793. doi:10.1007/s00192-007-0526-2

3. Võ Tấn Đức. Đánh giá đặc điểm sa trực tràng kiểu túi ở người bệnh rối loạn chức năng sàn chậu bằng cộng hưởng từ động. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh. 2014; 18(2): 30-35.

4. Nguyễn Trung Vinh. Sàn chậu học. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh. 2015;8-403.

5. Bitti GT, Argiolas GM, Ballicu N, et al. Pelvic Floor Failure: MR Imaging Evaluation of Anatomic and Functional Abnormalities.

6. Maccioni F, Alt CD. MRI of the Pelvic Floor and MR Defecography. In: Hodler J, Kubik- Huch RA, von Schulthess GK, eds. Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021: Diagnostic Imaging - IDKD Book. IDKD Springer Series. Springer International Publishing; 2018:13-20.

7. Megha K, Sushil G K, Dilip L L. Applications and Limitations of Magnetic Resonance Defecography in Evaluation of Pelvic Floor Dysfunction Disorders. Int J Radiol Imaging Tech. 2019;5(1).