Quy trình phẫu thuật trồng lại niệu quản - bàng quang

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật trồng lại niệu quản bàng quang là phẫu thuật lập lại lưu thông bể thận niệu quản xuống bàng quang trong những trường hợp bệnh lý hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới sát bàng quang, trào ngược bàng quang niệu quản bẩm sinh, Megaureter giúp lưu thông tốt từ bể thận xuống bàng quang tránh tổn thương thận gây tổn thương thận không hồi phục, hỏng thận.

- Những trường hợp tổn thương niệu quản dài có thể cần phải tạo vạt bàng quang trước khi

cắm niệu quản bàng quang, hay hạ thận xuống dưới thấp. Những trường hợp sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới không tiếp cận được niệu quản cũng có thể mổ mở cắm lại niệu quản bàng quang.

2. CHỈ ĐỊNH

- Hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới.

- Hẹp rò niệu quản 1/3 dưới.

- Rò niệu quản âm đạo.

- Tổn thương niệu quản đoạn 1/3 dưới.

- Sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới không tiếp cận được qua nội soi niệu đạo.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý nặng đường tiết niệu dưới.

- Bàng quang teo nhỏ.

- Bệnh nội khoa nặng đang tiến triển (tim mạch, phổi, nhiễm khuẩn,…) cản trở phẫu thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Các rối loạn đông máu.

- Nhiễm trùng tiết niệu.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 01-02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ và chạy ngoài).

5.2. Thuốc, hóa chất:

- Dung dịch sát khuẩn.

- Cồn 70º

- Nước muối sinh lý NaCl 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Toan mổ, áo mổ, găng vô khuẩn.

- Tấm trải, opsite.

- Dao thường.

- Gạc con.

- Chỉ tự tiêu, chỉ khâu da.

- Dây dẫn hướng, sonde JJ niệu quản.

- Dẫn lưu.

- Sonde Foley, túi đựng nước tiểu.

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mạn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đảm bảo đủ, đúng các phần hành chính, chuyên môn theo quy định.

- Đúng người bệnh (tên, tuổi, giới, và các giấy tờ theo quy định).

- Cam kết của người bệnh hoặc người giám hộ hợp pháp.

- Đúng chỉ định và đúng loại thủ thuật dự kiến.

- Các thông số về dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng cơ bản.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Dự kiến từ 90-120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản/Gây tê tủy sống

Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, đặt sonde tiểu trong mổ.

Kỹ thuật:

6.1. Bước 1: Rạch da theo đường trắng bên cùng bên niệu quản tổn thương từ sát khớp mu đến ngang rốn.

6.2. Bước 2: Vào khoang trước phúc mạc, vén phúc mạc bộc lộ cơ thắt lưng chậu, bó mạch chậu.

- Bóc tách bộc lộ niệu quản chú ý các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, niệu quản thường giãn, phẫu tích lên phía trên bộc lộ niệu quản sẽ dễ hơn do phía trên thường chưa có can thiệp trước.

- Phẫu tích theo niệu quản xuống dưới đến vị trí sát bàng quang, đến vị trí tổn thương.

6.3. Bước 3: Cắt niệu quản đến sát ranh giới chỗ lành và tổn thương hoặc cắt dài tối đa nếu tổn thương nằm sâu. Chú ý gỡ dính cẩn thận, tránh gây tổn thương mạch nuôi niệu quản và các tổ chức xung quanh như mạch máu, ruột…

- Bộc lộ thành bên bàng quang

6.4. Bước 4: Có 2 phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang.

Cắm niệu quản trong bàng quang theo phương pháp Politano-Leadbetter

- Mở bàng quang và banh 2 mép bàng quang.

- Dùng dao xuyên qua thành bên bàng quang gần vùng tam giác.

- Kéo đoạn niệu quản qua lỗ thông.

- Bóc tách niêm mạc bàng quang dưới lỗ thông trên một đoạn 1- 1,5 cm. Kéo dần niệu quản xuống lỗ thông niêm mạc.

- Cắt vát đầu niệu quản và khâu đính 2 mũi vào lớp cơ niêm bàng quang.

- Đặt ống thông JJ niệu quản. Khâu tăng cường mũi rời quanh lỗ niệu quản.

Cắm niệu quản ngoài bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoir

- Rạch bên ngoài thành bên bàng quang một đường 2cm cho đến niêm mạc.

- Bóc tách lớp niêm mạc ra khỏi lớp cơ bàng quang.

- Rạch chỗ thấp nhất niêm mạc bàng quang, đính niệu quản sau khi bổ dọc niệu quản 5 mm

- Đính đầu niệu quản vào lỗ thông niêm mạc, đặt ống thông niệu quản, khâu vắt quanh miệng nối băng chỉ 5/0.

- Phủ lớp cơ bàng quang trên đoạn niệu quản.

6.5. Bước 5: Quan sát tổng thể phẫu trường, dụng cụ, cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng bụng.

6.6. Kết thúc quy trình: Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật (các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu…). Bàn giao người bệnh cho nhóm chăm sóc tiếp theo và hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Người bệnh được theo dõi sát về: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương, nồng độ O₂ và CO₂.

- Lượng máu mất: tính số ml máu mất qua hút, thấm gạc, lượng máu cần truyền.

- Phát hiện sớm biến chứng chảy máu trong mổ từ nhu mô hay tổn thương mạch máu.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Chảy máu sau mổ: Lâm sàng người bệnh thiếu máu nhiều, dẫn lưu hố mổ ra nhiều máu.

Nguyên tắc xử trí: Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, máu. Kiểm tra lại vị trí chảy máu, có thể can thiệp nút mạch cầm máu hoặc mổ lại kiểm tra cầm máu.

- Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư: Lâm sàng người bệnh nhiễm trùng toàn thân, vùng mổ nề đỏ nhiều, hoặc chảy dịch mủ qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh mạnh, theo kháng sinh đồ. Nếu khối dịch nhỏ < 5cm có thể dẫn lưu dưới siêu âm, nếu ổ to thì mổ lại làm sạch và dẫn lưu.

- Rò nước tiểu: Lâm sàng người bệnh chảy nước tiểu qua dẫn lưu hố thận hoặc qua vết mổ. Nguyên tắc xử trí: đánh giá vị trí rò, lưu sonde tiểu và dẫn lưu lâu 1-2 tuần điều trị nội khoa, nếu tắc hoặc gập sonde niệu quản thì đặt lại, nếu không hết xem xét phẫu thuật lại xử lý rò.

- Nước tiểu: số lượng và màu sắc nước tiểu qua sonde tiểu, chú ý khi sonde tiểu không ra hoặc ra lượng nước tiểu ít cần loại trừ tắc sonde tiểu trước khi nghĩ đến các nguyên nhân khác.

- Sau mổ cần hướng dẫn người bệnh vận động sớm, tránh các biến chứng do nằm lâu như tắc đờm dãi, loét tì đè.

- Vết mổ cần được thay băng, nặn vết mổ trong những ngày đầu, tránh ứ đọng dịch gây nhiễm trùng vết mổ. Khi vết mổ nhiễm trùng cần cắt chỉ cách vết mổ sớm để thay băng thoát dịch vết mổ tốt hơn, tạo điều kiện lên tổ chức hạt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh (2007). Những triệu chứng học hệ tiết niệu - sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học 47 - 97.

2. Nguyễn Mạnh Chiến (2012). Đánh giá kết quả đóng rò bàng quang – âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn bác sxi chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.

3. Joseph A. Smith Jr., Stuart S. Howards, Glenn M. Preminger. 3rd ed. “Hinmanʼs Atlas of Urologic Surgery (3rd Ed.)” (2012).

4. Wein, Alan J.; Kavoussi, Louis R.; Partin, Alan W.; and Peters, Craig A., "Campbell- Walsh Urology: 4-Volume Set (11th Ed.)" (2016).