Phẫu thuật nội soi tháo lồng ruột và cố định hồi manh tràng

ĐẠI CƯƠNG

Lồng ruột là tình trạng một đoạn ruột và phần mạc treo tương ứng tự chui lồng vào đoạn ruột kế tiếp, là cấp cứu bụng thường gặp ở trẻ em. Bệnh hiếm gặp ở người lớn và dễ bị bỏ sót. Ở trẻ em thường tự phát trong khi người lớn thường có sang thương nguyên phát ở ruột.

Lồng ruột có thể xảy ra ở ruột non-ruột non hay ruột non- đại tràng hay lồng hồi-manh đại tràng.

Điều trị lồng ruột bao gồm điều trị bảo tồn tháo lồng bằng hơi hoặc nước và phẫu thuật. Gần đây, phẫu thuật nội soi (PTNS) cũng được áp dụng trong điều trị lồng ruột đặc biệt vùng hồi manh tràng.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định tháo lồng ruột: Các trường hợp lồng ruột non-ruột non hoặc lồng hồi-manh đại tràng mà có chống chỉ định thụt tháo ruột.

Khi tháo lồng bằng hơi hoặc bằng nước thất bại. -Thời gian tới sau 24 tiếng.

Không có bằng chứng tổn thương nguyên phát (u, túi thừa, ban xuất huyết Henoch-Schonlein…)

Lồng ruột tái phát nhiều lần (>2 lần) mà chưa chắc chắn nguyên nhân (nội soi tháo lồng kết hợp chẩn đoán).

Chỉ định cố định hồi manh tràng:

Lồng ruột vùng hồi mành tràng tái phát trên 2 lần.

Không có nguyên nhân nguyên phát gây lồng ruột.

Tháo lồng được hoàn toàn (bằng hơi/nước hoặc qua PTNS)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các chống chỉ định chung của PTNS gồm: rối loạn đông máu, rối loạn huyết động, bệnh tim phổi nặng.

Tắc ruột hoàn toàn hoặc ruột chướng nhiều.

Viêm phúc mạc.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa, ở trẻ em là bác sĩ phẫu nhi, có khả năng khâu nội soi.

Người bệnh:

Đủ các xét nghiệm tiền phẫu.

Đủ các hình ảnh học (siêu âm, ± X quang cắt lớp điện toán để loại trừ tắc ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột thứ phát, kèm xoắn manh tràng, hội chứng manh tràng di động…).

Bồi hoàn nước, điện giải, kháng sinh dự phòng.

Đặt ống thông dạ dày.

Giải thích về cuộc mổ, nguy cơ chuyển mổ mở, nguy cơ cắt đoạn ruột nếu tổn thương nguyên phát đi kèm, tái phát sau mổ… Thiết bị:

Bộ dụng cụ và dàn máy PTNS tiêu chuẩn, đặc biệt cần 2 kẹp mềm để thao tác ruột không gây sang chấn. Đối với trẻ nhỏ cần bộ dụng cụ nhỏ (trocar và dụng cụ 3mm).

Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định

Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm: Mê nội khí quản

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng.

Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân, phụ 1 đứng bên phải người bệnh.

Dàn máy nội soi bên phải hoặc về phía đầu người bệnh

Tuy nhiên, tùy thuộc vị trí khối lồng trên khám lâm sàng và hình ảnh học, phẫu thuật viên có thể đôi sang vị trí bên phải hoặc bên trái. Cố gắng đảm bảo vị trí phẫu thuật viên cùng với kính soi, khối lồng và màn hình hiển trị nằm trên 1 đường thẳng.

Kỹ thuật:

Đặt trocar kính soi (10mm) tại vị trí rốn (nên dùng phương pháp mở), bơm CO

Quan sát toàn bộ ổ bụng có viêm phúc mạc, có tắc ruột, có sang thương kết hợp (viêm túi thừa, viêm ruột thừa, u), đặt tiếp 2 trocar thao tác (5mm) tùy thuộc vị trí khối lồng.

Dùng 2 kẹp mềm thao tác trên khối lồng. Một tay kéo cổ lồng (đoạn ruột gần-intussusceptum) ra khỏi đầu lồng (đoạn ruột xa-intussuscepiens).

Cân nhắc lực kéo vừa phải tránh làm tổn thương thành ruột.

Khi tháo lồng thành công, kiểm tra lại đoạn ruột lồng có tổn thương thiếu máu hay hoại tử. Kiểm tra lại toàn bộ ruột đánh giá sự lưu thông tiêu hóa

Cân nhắc chuyển mổ mở khi:

Nội soi có tổn thương khác kèm theo: viêm, u…
Có viêm phúc mạc.
Tổn thương thành ruột.
Khối lồng dính quá chặt, không thể tháo bằng dụng cụ nội soi.
Ruột chướng nhiều không tháo tác được.

Khâu cố định manh tràng nếu có chỉ định:

Người bệnh nằm tư thế đầu thấp, nghiêng trái.
Xác định manh tràng, ruột thừa và đoạn cuối hồi tràng
Kiểm tra chắc chắn không có tổn thương nguyên phát
Cắt ruột thừa
Khâu từ 3-5 mũi cố định lần lượt các vị trí manh tràng, gốc ruột thừa và đoạn cuối hồi tràng (chỉ khâu lớp thanh cơ) vào thành bụng bên bằng chỉ không tan.

Khâu lại các lỗ đặt trocar.

THEO DÕI

Như mọi trường hợp phẫu thuật tiêu hóa

Người bệnh có thể rút ống thông dạ dày và cho ăn sớm vào ngày thứ Vận động sớm.

Theo dõi các biến chứng liệt ruột, tắc ruột sớm sau mổ.

Người bệnh có thể xuất viện sau 3-5 ngày tùy tình trạng người bệnh.

Theo dõi xa: tắc ruột do dính, lồng ruột tái phát vẫn có thể xảy ra.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ:

Các tai biến chung như: tai biến liên quan đến trocar (chảy máu, thủng ruột, rách mạc treo…), chảy máu trong mổ àxử trí tương tự mọi trường hợp khác.

Thủng ruột do cầm kéo ruột àchuyển mổ mở khâu thủng, rửa bụng bằng nội soi hoặc mổ mở.

Biến chứng sau mổ:

Nhiễm trùng vết mổ àchăm sóc vết mổ
Bung gốc ruột thừa sau cắt ruột thừa:
- Nếu viêm phúc mạc hậu phẫu à mổ lại
- Nhập viện trở lại vì áp xe tồn lưu àđiều trị kháng sinh ± mổ lại tùy trường hợp.
Viêm phúc mạc hậu phẫu do bỏ sót tổn thương thành ruột à mổ lại.
Liệt ruột, tắc ruột sớm sau mổ: ít gặp, thường điều trị bảo tồn thành công.