✴️ Các thoát vị bụng hiếm gặp
THOÁT VỊ BỤNG BÊN
Thoát vị bụng bên xẩy ra ở vùng bao cơ thẳng to, nhưng vị trí hay gặp nhất là ở đường bán nguyệt của Spigel, một đường chạy từ xương sườn thứ 9 đến bám vào xương mu, nằm ngoài bao cơ thẳng to. Đường này do Spigel, nhà giải phẫu học người Hà Lan ở thế kỷ 17 mô tả.
Thoát vị bụng bên rất hiếm gặp. Theo Réné : đến năm 1949 mới thu thập được 120 trường hợp đã được thông báo trên toàn thế giớí, trong đó 2/3 là thoát vị nghẹt.
Nguyên nhân và giải phẫu bệnh lý:
Người ta phân biệt 3 loại thoát vị bụng bên theo nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh.
Thoát vị bẩm sinh:
Thoát vị xảy ra do cơ của thành bụng không phát triển.
Thoát vị bao cơ thành to:
Thoát vị xảy ra do không có lá sau của bao cơ. Khi bị chấn thương cơ thẳng to dễ bị đứt gây ra thoát vị.
Thoát vị đường Spigel.
Thoát vị xảy ra ở đường dây là do có điểm yếu của thành bụng ở chỗ có mạch máu và thần kinh đi qua, thường được gọi là: thoát vị đường bán nguyệt của Spigel. Barthélemy nhắc lại ý kiến của Daniel-Molliere cho rằng: hầu hết thoát vị bụng bên xảy ra ở góc ngoài của cung Douglas. Nó thường xảy ra ở giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên, ở bờ ngoài cơ thẳng to, trong vùng mà các sợi cơ của thành bụng chuyển thành cân, nhưng đôi khi nó có thể thấp hơn hay cao hơn. Đó là thoát vị thường gặp nhất và điển hình nhất.
Thoát vị Spigel thường nằm trong chiều dày của thành bụng. Nó có thể đi qua lớp cơ ngang và cơ chéo bé, rồi dừng lại ở cân cơ chéo lớn (thoát vị kẽ). Hiếm hơn nó có thể tạo thành một lỗ và đi qua tất cả các lớp cơ của thành bụng và nằm ngay dưới da (thoát vị dưới da).
Vị trí chính xác của cổ túi thoát vị thường khó xác định, vì nó có vị trí hay thay đổi. Lỗ của cổ túi thoát vị thường là lỗ của thần kinh, mạch máu đi qua ở bờ cơ thẳng to, ở điểm mà nhánh của động mạch thượng vị chọc qua cân ngang.
Nội dung bao thoát vị thường là mạc nối, ruột non, đại tràng, hiếm hơn là manh tràng, bàng quang, dạ dày, vòi trứng...
Triệu chứng và chẩn đoán:
Triệu chứng cơ bản của thoát vị bụng bên là cảm giác đau tức ở vùng thoát vị. Khi túi thoát vị to và phình nhiều thì có thể nhìn và sờ thấy một khối phồng ở giữa đường nối từ gai chậu trước trên với rốn và bờ ngoài cơ thẳng to với tính chất của một túi thoát vị nói chung.
Chẩn đoán trong nhiều trường hợp không khó nếu nghĩ đến nó. Nhất là những trường hợp thoát vị to. Trong trường hợp thoát vị bé và thoát vị kẽ thì chẩn đoán khó, phần nhiều chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa, những bệnh lý về thận và gan. Nhiều khi chỉ chẩn đoán được trong khi mổ.
Điều trị:
Chỉ có thể điều trị khỏi được bằng phẫu thuật:
Rạch da trên khối thoát vị theo hướng chéo xuống dưới vào trong đến cân cơ chéo lớn. Sau khi phẫu tích và cắt bao thoát vị thì phục hồi thành bụng theo từng lớp: khâu phúc mạc và cân ngang, khâu cơ chéo lớn và khâu da.
Trong trường hợp thoát vị lớn, không thể khâu các cân cơ được thì người ta tạo hình bằng lá trước của bao cơ thẳng to hoặc ghép bằng cân đùi, đơn giản hơn
bằng những tấm nylon (Prothèse).
THOÁT VỊ THẮT LƯNG
Thoát vị thắt lưng là sự đi ra của bao thoát vị ở thành bụng sau, qua các khe ở giữa các lớp cơ và xương ở vùng thắt lưng.
Nguyên nhân bệnh sinh:
Có nhiều nguyên nhân phát sinh thoát vị thắt lưng:
Có thể là hậu quả của chấn thương hoặc sự phát triển không bình thường của cân cơ vùng này.
Borchardt chia thoát vị thắt lưng ra: thoát vị bẩm sinh, chấn thương, bệnh lý và tự phát. Thoát vị bên trái gặp nhiều hơn bên phải.
Giải phẫu bệnh lý:
Thoát vị thắt lưng có thể xảy ra ở một trong hai nơi: vùng tam giác Jean Louis-Petit hoặc tứ giác Crtneflt.
Thoát vị ở tam giác Jean-Louis-Petit gặp nhiều hơn. Bao thoát vị đi qua khe hở của cân ngang để vào trong tam giác Jean-Louis-Petit. Tam giác này được giới hạn bởi cơ lưng to, cơ chéo lớn và phía dưới là mào chậu.
Tứ giác Grynfelt được giới hạn bởi phía trên là cơ răng sau dưới và xương sườn 12, ở phía dưới cơ vuông thắt lưng và cơ chéo bé. Hình dạng kích thước của tứ giác Grynfelt thay đổi theo chiều dài của xương sườn 12. Khi xương sườn 12 dài thì tứ giác Grynfelt đôi khi không có hoặc chỉ là một khe, nhưng khi xương sườn 12 ngắn thì kích thước của nó sẽ to lên.
Thoát vị thắt lưng có thể có túi mà nội dung của nó là ruột non, mạc nối. Nhưng nó có thể không có túi khi nội dung của thoát vị là một u mỡ, đại tràng lên, đại tràng xuống và thận.
Triệu chứng và chẩn đoán:
Triệu chứng chính của thoát vị thắt lưng là có một khối phồng ở vùng thắt lưng. Khối phồng này có kích thước thay đổi tuỳ theo tư thế và mức gắng sức của bệnh nhân.
Thoát vị ở tam giác Jean-Louis-Petit thì có thể nhìn thấy vì bao thoát vị thường nằm ngang dưới da. Còn thoát vị ở tứ giác Grynfelt thì khó nhìn thấy vì trên bao thoát vị là cơ lưng to hay cơ chéo to che phủ.
Chẩn đoán thoát vị thắt lưng thường không khó khi thấy một khối phồng ở thắt lưng. Khối phồng này mất đi khi nằm nghiêng sang bên kia hay nằm sấp. Khối phồng lại xuất hiện khi bệnh nhân quay sang bên đối diện hay làm một nghiệm pháp gắng sức. Trong những trường hợp khó có thể chẩn đoán bằng X quang.
Trong những trường hợp thoát vị không hồi phục thì dễ chẩn đoán nhầm với một u mỡ.
Điều trị:
Thoát vị thắt lưng chỉ có thể điều trị được bằng phẫu thuật.
Rạch da trên khối thoát vị từ xương sườn 12 đến mào chậu, tìm bao thoát vị.
Mở bao thoát vị và đẩy các tạng vào trong. Nếu bao thoát vị có cuống thì phải cắt bỏ bao thoát vị sau khi thắt cổ túi, nếu bao thoát vị không có cuống thì khâu kín và làm túi bé lại bằng các mũi chỉ hình túi chồng lên nhau.
Đóng lỗ thoát vị: cách thức đóng tuỳ thuộc vào kích thước của lỗ và phải tôn trọng giải phẫu ở vùng thoát vị:
Nếu lỗ bé: xử trí đơn giản, chỉ khâu bờ của lỗ thoát vị bằng mũi chỉ rời.
Nếu lỗ rộng thì tạo hình bằng cân và cơ ở vùng thoát vị bằng cách tách một miếng cơ lưng to hoặc cơ chéo to và khâu bít lỗ lại. Hoặc tạo hình bằng những mảnh ghép nhân tạo (prothèses). Pinana ở Rome trong một trường hợp thoát vị Grynfelt đã khâu gấp cân cơ ngang, sau đó khâu bờ trên của cơ chéo bé với các khối cơ cột sống, cuối cùng khâu cơ lưng to với cơ chéo to.
THOÁT VỊ LỖ BỊT
Thoát vị lỗ bịt rất hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1/15000 các trường hợp bị thoát vị, thường bị 2 bên (Desjacques và Coggnat: 1960). Theo Sommenet và Coxam: đến năm 1961 mới có khoảng 500 trường hợp thoát vị lỗ bịt được thông báo. Thoát vị bịt hay bị nghẹt (1 thoát vị bịt nghẹt trên 2.500 lần mổ tắc ruột).
Thoát vị bịt thường gặp ở phụ nữ đứng tuổi, gầy, rất ít khi gặp ở nam giới. Điều này được giải thích là kích thước của lỗ bịt và ống bịt của phụ nữ lớn hơn, lỗ sau ống bịt của phụ nữ phúc mạc bị kéo căng và dài hơn.
Giải phẫu bệnh:
Thoát vị lỗ bịt xảy ra ở ống bịt hay còn gọi là ống dưới mu. Đó là một ống cấu tạo bằng xương và xơ dài 2-3 cm, đường đi của ống chéo xuống dưới ra trước và vào trong, thông giữa khoang chậu hông bé với phần trước trong của đùi, đi qua phần trên của lỗ bịt.
Ống bịt có 2 lỗ: lỗ sau và lỗ trước:
Lỗ sau: lỗ sau nằm trong chậu hông bé có hình bầu dục. Bọc quanh lỗ ở phía dưới là cung xos của cân cơ bịt trong. Đó là nguyên nhân làm thoát vị bịt hay bị nghẹt. Lỗ này ở dưới hố bẹn trong, giữa bờ của bàng quang và động mạch rốn, được phủ bởi phúc mạc thành và tổ chức tế bào dưới phúc mạc.
Lỗ trước thì ở đùi, nó giới hạn ở dưới bởi dải dưới mu và được che phủ bởi cơ lược.
Thần kinh bịt, động mạch bịt và tĩnh mạch bịt đi trong ống bịt và xếp theo thứ tự từ trên xuống dưới.
Rochard phân biệt 3 loại thoát vị bịt:
Thoát vị kẽ.
Bao thoát vị mới nằm trong ống dưới mu. Bao thoát vị ở trước cơ bịt ngoài và ở sau cơ lược.
Thoát vị sau cơ lược:
Bao thoát vị đi ra khỏi ống hoặc mới ra khỏi lỗ ngoài hay xuống thấp hơn, ở giữa 2 bó cơ bịt ngoài nằm ngay ở dưới cơ lược.
Thoát vị trước cơ lược.
Bao thoát vị đi vào giữa cơ lược và cơ khép nhỡ, có thể nằm ngày dưới cân đùi hoặc trong tổ chức dưới da.
Cổ túi thoát vị thì ở lỗ trong chậu hông bé, nó thường hẹp và thường ở sau và ngoài bó mạch thần kinh, nhưng cũng có thể ở trong.
Túi thoát vị thường mỏng và nhỏ, nội dung thoát vị hay gặp là ruột non, đôi khi là mạc nối, manh tràng, hiếm hơn là bàng quang, phần phụ, buồng trứng, trước túi thoát vị thường là một u mỡ.
Triệu chứng và chẩn đoán:
Triệu chứng thoát vị bịt khác nhau tuỳ theo mức độ của thoát vị:
Khi bao thoát vị còn ở trong ống bịt thì không thấy túi phồng. Triệu chứng quan trọng là dấu hiệu Howship-Romberg: Đau dọc theo đường đi của thần kinh bịt, đau mặt trong đùi lan theo khớp háng, khớp gối và đôi khi xuống ngón chân. Cường độ đau khác nhau, có khi đau dữ dội như đau dây thần kinh (nevralgie), đau tăng lên khi vận động. Hiện tượng đau này là do thần kinh bị chèn ép.
Khi bao thoát vị đã ra khỏi ống bịt thì có thể nhìn thấy khối phồng. Thông thường thoát vị bịt có túi thoát vị rất nhỏ, nên nhìn khó thấy. Englisch khuyên nên phát hiện túi thoát vị bằng các biện pháp sau:
Chú ý quan sát thể tích và hình dáng của đùi, có thể thấy dầy lên ở bên đau, hoặc hố dưới mu và nếp bẹn thể hiện không rõ.
Khám trong tư thế đứng, chân gấp, túi phồng thể hiện rõ hơn và mất đi khi chân duỗi.
Đôi khi gõ nghe thấy \"trong\" chứng tỏ có quai ruột ở dưới và chẩn đoán được xác định.
Khám tại chỗ bằng cách sờ nắn sâu ở dưới cung đùi và thăm trực tràng âm đạo có thể sờ thấy lỗ sau của ống bịt và trong nhiều trường hợp có thể chẩn đoán chính xác trước khi mổ. Nhò vậy có thể lựa chọn một phương pháp mổ thích hợp.
Điều trị:
Điều trị thoát vị lỗ bịt chỉ có bằng phẫu thuật mới khỏi được bệnh.
Đường rạch.
Đường ở đùi: có 3 đường.
Đường thẳng đứng qua giữa đường nối từ gai mu đến vuông góc với động mạch đùi. Qua cơ lược và cơ khép tìm bao thoát vị.
Đường song song với cung đùi và trên cung đùi 1 cm.
Phối hợp hai đường trên: rạch đường song song với cung đùi về phía xương mu cách bờ ngoài gai mu 1 cm thì rạch thẳng xuống (đường hình chữ L của Caby và Paya).
Đường bụng.
Thường áp dụng trong những trường hợp thoát vị nghẹt, rạch đường giữa dưới rốn đến xương mu.
Phối hợp đường bụng và đường bẹn:
Giúp cho phẫu thuật tiến hành dễ hơn.
Cắt bao thoát vị.
Trong khi tìm bao thoát vị có thể phải thắt một số các mạch máu như động mạch thượng vị, tĩnh mạch hiển trong và các mạch máu thẹn ngoài.
Xử trí nội dung thoát vị và cắt baoô thoát vị như thường lệ.
Bít đường thoát vị.
Cắt bờ ngoài của co khép giữa một vạt cơ có cuống, khâu vạt này với dây chằng Cooper để bịt lỗ thoát vị.
Đóng thành bụng.
Khâu cố định gân kết hợp với dây chằng Cooper, khâu cân đùi và cân cơ
chéo lớn, cuối cùng khâu da.
THOÁT VỊ NGỒI
Thoát vị ngồi đi từ chậu hông đến mông qua khuyết hông lớn hoặc hông bé, ở mặt sau của khung chậu.
Papen là người đầu tiên thông báo về thoát vị này vào năm 1750. Thoát vị ngồi thường gặp ở nữ vì xương chậu ở phụ nữ rộng hơn và kích thước của lỗ ngồi rộng hơn nam giới. Bên phải gặp nhiều hơn bên trái.
Giải phẫu bệnh lý:
Lỗ khuyết của chậu hông được chia làm 2 phần bởi dây chằng cùng hông lớn và dây chằng cùng hông bé. Phần trên gọi là khuyết hông lớn, phần dưới là khuyết hông bé.
Phần khuyết hông lớn có cơ tháp chạy qua chia làm hai phần. Như vậy lỗ khuyết chậu hông có 3 điểm yếu.
Theo Waldeyer, thoát vị ngồi có thể đi từ chậu hông đến đùi theo 3 đường khác nhau:
Thoát vị trên cơ tháp.
Xảy ra ở đỉnh khuyết hông lớn, trên cơ tháp. Mạch máu và thần kinh hông nằm ở phía trong. Bao thoát vị nằm ở dưới cơ mông to.
Thoát vị dưới cơ tháp.
Xảy ra ở đáy khuyết hông lớn. Cơ tháp là mép trên của lỗ thoát vị. Phía dưới là dây chằng hông cùng. Phía ngoài là mạch máu và thần kinh thẹn trong, động mạch hông và thần kinh toạ (Sciatique).
Thoát vị dưới gai.
Xảy ra ở trong khuyết hông bé, giữa dây chằng hông cùng lớn và bé. Phía trong của động mạch thẹn trong.
Cả 3 loại thoát vị trên bao thoát vị trượt xuống theo thần kinh hông trong tổ chức bao quanh dây thần kinh. Bao thoát vị có thể chèn ép dây thần kinh gây cảm giác đau dữ dội, có khi gây liệt chi dưới do chèn ép dây thần kinh bịt.
Bao thoát vị có thể tụt xuống đến giữa đùi và có khi xuống thấp hơn.
Đau ở điểm thoát vị là triệu chứng thường gặp. Theo M.A.Vaxiliev nếu rạch một đường từ gai chậu sau trên đến đỉnh mấu chuyển lớn, thì điểm đau của thoát vị trên cơ tháp ở điểm nối 1/3 trên và 2/3 dưới của đường này. Trong thoát vị dưới cơ tháp điểm đau ở thấp hơn 3-4 cm.
Khi bao thoát vị nhô ra ngoài không rõ thì chẩn đoán khó, dễ nhầm với u mỡ, áp xe lạnh.
Điều trị:
Chỉ có thể điều trị được bằng phẫu thuật, Kỹ thuật mổ tuỳ thuộc vào loại thoát vị.
Mổ thoát vị không nghẹt thường đi đường mông: Rạch da theo đường chéo sóng song với thớ cơ mông to, bắt đầu từ gai chậu sau dưới đến bờ sau của mấu chuyển lớn.
Mở thoát vị nghẹn thường đi đường bụng, hoặc phối hợp với đường mông. Khi cắt bỏ túi thoát vị cần đề phòng tổn thương động mạch mông.
Xử trí nội dung và bao thoát vị theo nguyên tắc chung. Lỗ thoát vị được khâu kín bằng các cơ vùng xung quanh (cơ tháp và dây chằng hông cùng lớn và bé).
THOÁT VỊ ĐÁY CHẬU
Đặc điểm cấu tạo giải phẫu của đáy chậu là hình thành những ngách phúc mạc, đó là điểm yếu của đáy chậu để hình thành thoát vị. Thoát vị có thể xảy ra ở một trong 4 ngách: Hoặc ở giữa bờ trong của cơ nâng hậu môn, hoặc ở khe giữa cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt, hoặc ở khe giữa cơ ngồi cụt với xương cụt, hoặc ở một khe bất thường của cơ nâng hậu môn.
Nguyên nhân thoát vị đáy chậu thường là bẩm sinh, còn mắc phải thì hiếm gặp. Thoát vị đáy chậu có thể phối hợp với sa sinh dục hoặc sa trực tràng. Hiện tượng sa này có thể là tiên phát hay thứ phát. Ở nữ gặp nhiều hơn nam.
Giải phẫu bệnh lý:
Thoát vị đáy chậu có thể xảy ra ở đường giữa đáy chậu, sang bên, ra trước hoặc ra sau, do cấu tạo giải phẫu đáy chậu nam và nữ khác nhau nên tính chất thoát vị khác nhau.
Ở nữ:
Thoát vị giữa: Bao thoát vị có thể:
Ra trước: vào âm đạo gọi là thoát vị âm đạo (elytroocelee).
Ra sau: Bao thoát vị đi về phía trực tràng và hậu môn, gọi là thoát vị hậu môn (Hedrocèle).
Thoát vị sang bên: bao thoát vị có thể:
Ra trước: Thoát vị ở sau môi lớn.
Ra sau: Thoát vị đáy chậu sau.
Ở nam:
Thoát vị giữa: bao thoát vị chỉ ra phía sau (thoát vị hậu môn) thoát vị ra trước rất hiếm gặp.
Thoát vị bên: Bao thoát vị có thể:
Ra trước: Thoát vị đáy chậu trước.
Ra sau: Thoát vị đáy chậu sau.
Thoát vị giữa phát triển theo ngách trực tràng hay âm đạo, nó thường không có cổ túi và ít khi bị nghẹt.
Thoát vị bên đi đến dưới da của đáy chậu, trước nó thường là u mỡ. Thoát vị thường có cổ và có thể gây nghẹt.
Nội dung của bao thoát vị có thể là ruột non, đại tràng, mạc nối, vòi trứng, buồng trứng và bàng quang.
Triệu chứng và chẩn đoán:
Triệu chứng của thoát vị đáy chậu rất khác nhau tuỳ theo vị trí của nó. Để chẩn đoán bệnh này và không bị bỏ sót, người ta khuyên: trong bất kỳ trường hợp nào có cảm giác đau tức ở vùng đáy chậu mà không giải thích được bằng những bệnh ở hậu môn, trực tràng và cơ quan sinh dục thì phải nghĩ đến thoát vị đáy chậu và phải khám xét đầy đủ để chẩn đoán.
Muốn chẩn đoán chắc chắn phải khám âm đạo, trực tràng, bàng quang và chụp X quang ruột có thuốc cản quang.
Thoát vị đáy chậu trước ở nữ đi đến môi lớn cần phân biệt với thoát vị đùi. Trong thoát vị đáy chậu thì môi lớn đầy hơn và có thể xác định vị trí bao thoát vị ở giữa âm đạo và u ngồi bằng thăm khám âm đạo.
Thoát vị đáy chậu sau có thể tìm thấy ở bờ dưới cơ mông to và khi đó dễ nhầm với thoát vị ngồi. Để phân biệt cần khám lỗ thoát vị. Trong thoát vị đáy chậu không hồi phục dễ nhầm với một khối u, ngay cả trong khi mổ. Đó là lý do làm tổn thương các nội tạng trong quá trình mổ.
Điều trị:
Đối với thoát vị bên:
Điều trị tương đối đơn giản: Phải cắt túi thoát vị và bịt cổ túi.
Rạch da song song với ngành ngồi mu trên khối thoát vị. Qua tổ chức mỡ hố hồi trực tràng (nếu là thoát vị sau) hoặc cơ và cân đáy chậu (nếu là thoát vị trước) để vào bao thoát vị.
Phẫu tích giải phóng bao thoát vị lên tận cổ túi, thắt cổ túi và cắt bỏ bao thoát vị. Đẩy mỏm túi lên qua khe hở của sàn đáy chậu, lỗ thoát vị được bịt kín nhiều lớp bằng những mũi chỉ rời.
Thoát vị giữa:
Điều trị loại thoát vị này phức tạp hơn nhiều, nhìn chung bao thoát vị không có cổ. Thường phối hợp với sa sinh dục hay sa trực tràng.
Ở nữ: đó là thoát vị âm đạo (elytrocésles), còn gọi là thoát vị của đáy túi cùng Douglas.
Đường rạch có thể:
Đường rạch bụng: đặc biệt trong những thoát vị to, có biến chứng dính.
Đường đáy chậu: nếu lỗ thoát vị nhỏ (phải khâu dây chằng tử cung cùng một lớp). Thường thực hiện ở phụ nữ béo, cao tuổi và yếu.
Hoặc đường phối hợp: được áp dụng trong thoát vị âm đạo có túi thoát vị lớn, không có cuống. Sự thực đây là sổ đáy chậu.
Phần lớn các phẫu thuật viên đồng ý với P.Broep và Delannoy là: nên bắt đầu bằng đường đáy chậu trước và đường bụng sau.
Thì ở đáy chậu: phẫu tích bao thoát vị trên cao, cắt và thắt bao thoát vị. Khâu dây chằng tử cung-cùng, khâu cân trực tràng, khâu gấp cơ nâng hậu môn, khâu âm đạo sau khi cắt bỏ âm đạo.
Thì bụng: ngăn cách túi cùng Douglas bằng khâu nhiều mũi chỉ hình túi chồng lên nhau.
Ở nam: thoát vị hậu môn (Hédrocéle).
Thoát vị đáy chậu thường phối hợp với sa trực tràng.
Thì ổ bụng: làm thủ thuật treo đại tràng.
Thì đáy chậu: bộc lộ và cắt bao thoát vị, tiếp theo khâu gấp phía sau của cơ nâng hậu môn.
THOÁT VỊ ĐƯỜNG TRẮNG GIỮA
Thoát vị đường trắng giữa của thành bụng trước có thể xảy ra ở bất kỳ một chỗ nào, từ mũi ức đến xương mu. Nó có thể xảy ra ở một lỗ bình thường hay bất thường, bẩm sinh hay mắc phải.
Vị trí thường gặp nhất là ở rốn và ở cạnh rốn, sau đó là ở đường trắng giữa trên rốn, thoát vị ở đường giữa dưới rốn rất ít gặp.
Như vậy thoát vị đường trắng giữa có 4 loại:
Thoát vị thượng vi, xẩy ra ở đường trắng giữa trên rốn.
Thoát vị rốn.
Thoát vị cạnh rốn.
Thoát vị dưới rốn, xảy ra ở đường trắng giữa dưới rốn.
Thoát vị thượng vị:
Giải phẫu bệnh:
Thoát vị thượng vị thường bị ở người lớn, túi thoát vị thường nhỏ, nhưng bệnh nhân thường khó chịu vì đau.
Thoát vị có thể là một túi hay nhiều túi đi qua một lỗ của đường trắng giữa, nhưng thường ở bên trái cách đường giữa vài milimét. Thoát vị có khi chỉ là một cục mỡ ở trước phúc mạc qua đường trắng giữa không có túi, nhưng thường là có túi và có tổ chức mỡ ở trước túi. Túi thoát vị thường rỗng, nhưng cũng có khi có mạc nối, đại tràng ngang, ruột non ở trong.
Dây chằng tròn ở ngay cạnh thoát vị. Hiện tượng đau của thoát vị là do dây chằng tròn bị kẹp.
Điều trị.
Phẫu thuật thường đơn giản. Chỉ cần gây tê tại chỗ . Rạch da trên khối thoát vị đến tổ chức mỡ trước bao thoát vị hoặc đến bao thoát vị. Mở bao thoát vị, thắt cổ túi và cắt bỏ bao thoát vị sát cân. Khâu lại cân và da.
Thoát vị rốn:
Thoát vị rốn là do các tạng trong ổ bụng chui qua lỗ rốn. Lỗ này có thể còn trong thời kỳ bao thai hoặc hình thành sau khi đẻ.
Về mặt điều trị, người ta phân biệt 3 loại thoát vị rốn khác nhau:
Thoát vị rốn ở trẻ mới sinh.
Thoát vị rốn ở trẻ nhỏ
Thoát vị rốn ở người lớn
Thoát vị rốn ở trẻ mới sinh.
Giải phẫu bệnh:
Thoát vị rốn ở trẻ sơ sinh là do teo bẩm sinh thành bụng, ở vùng rốn không có da phủ. Thành của nó mỏng, không có mạch máu, có khi trong suốt, có khi đục.
Về lý thuyết người ta phân biệt: thoát vị bào thai (hernie embryonnaiire) có đặc điểm là không còn phúc mạc ở trước bao thoát vị, nội dung của bao thoát vị dính vào túi thoát vị, và thoát vị thai nhi (herniefoetale) có đặc điểm là có túi phúc mạc và các tạng trong bao thoát vị không dính. Trong thực tế người ta thường gặp thể hỗn hợp và thấy gan thường dính ở phía trên và ruột thì tự do ở dưới, thoát vị này thường kèm theo các dị tật khác, vì vậy khi mổ phải kiểm tra như thoát vị hoành, teo ruột, còn ống mạc treo rốn, ống niệu rốn.
Điều trị: cần phải mổ sớm ngay sau khi sinh, vì thành của túi thoát vị dễ nhiễm trùng và vỡ. Phẫu thuật cần được tiến hành dưới gây mê nội khí quản.
Rạch da xung quanh vùng thoát vị cách túi màng ối (amnitique) 1 milimét. Nếu không dính thì cắt vòng quanh túi tương đối dễ dàng và người ta phải cắt cả ống niệu rốn (ouraque), ống noãn (vitellin), tĩnh mạch và động mạch rốn. Nếu dính nhiều thì phải giải phóng một cách cẩn thận và có khi phải để lại một phần túi dính vào ruột và gan.
Sau khi giải phóng và cắt túi phải thăm dò và đảm bảo không có thoát vị hoành, teo ruột và các dị tạng khác. Sau đó đưa các tạng vào trong ổ bụng. Đây là một thì khó khăn và nguy hiểm đối với hô hấp của bệnh nhi, cần phải làm nhẹ nhàng và thận trọng. Cuối cùng đóng thành bụng từng lớp vững chắc.
Đối với thoát vị lớn có đường kính trên 8 cm thì mổ theo phương pháp của Gross (1948). Rạch da và bóc tách xung quanh túi thoát vị một đoạn khá xa. Túi thoát vị để nguyên kéo da đã bóc tách khâu phủ lên trên túi thoát vị.
Thoát vị rốn ở trẻ nhỏ.
Khái niệm về giải phẫu:
Đặc điểm là bao thoát vị nhỏ, thường bằng đầu ngón tay, thoát vị đi qua vùng rốn và thường nằm ở trên tĩnh mạch rốn. Nó có thể tự bé lại và rất ít khi bị nghẹt.
Lỗ thoát vị là bẩm sinh, bờ của nó là một tổ chức xơ. Túi thoát vị nhỏ và rất mỏng và thường trống rỗng, đôi khi có mạc nối bé.
Điều trị:
Có thể băng ép và thoát vị tự khỏi trong vòng 1, 2 năm. Hoặc mổ:
Rạch da hình nửa bầu dục bắt đấu từ trên rốn vòng sang trái rốn và xuống dưới rốn. Qua tổ chức dưới da tìm bao thoát vị. Mở phúc mạc kiểm tra nội dung bao thoát vị, cắt bao thoát vị và để lại một phần bao thoát vị dính ở rốn. Khâu phúc macj và cân cơ thành bụng bằng mũi chỉ rời. Khâu da.
Thoát vị rốn ở người lớn.
Đặc điểm về giải phẫu bệnh.
Túi thoát vị có thể nhỏ giống như thoát vị ở trẻ em. Nhưng thường thoát vị rốn ở người lớn là thoát vị mắc phải, có bao thoát vị rất to. Phụ nữ gặp nhiều hơn nam giới. Thường gặp ở người nhiều tuổi, đẻ nhiều, béo, thành bụng nhão.
Bao thoát vị thường dính với da, nội dung thoát vị hay gặp là mạc nối, ruột non, đại tràng ngang, đôi khi là đại tràng lên, manh trang và dạ dày. Các tạng này thường dính với nhau và dính vào bao thoát vị.
Vòng lỗ thoát vị thì dày, nhẵn và rộng (5-6 cm hoặc hơn). Trái lại mặt trong của túi thường không nhẵn, nó thường có những giải xơ. Bao thoát vị nhiều khi rất to sa xuống dưới kéo cả cân có thành bụng và nhiều trường hợp như là sổ bụng.
Điều trị:
Rạch da hình nửa bầu dục cách xa túi thoát vị bằng một đường rạch ngang trên rốn và một đường vòng dưới rốn. Bóc tách tổ chức mỡ dưới da đi vào cổ túi. Mở phúc mạc ở trên cổ túi thoát vị và đưa các tạng vào trong mổ bụng. Thường mạc nối lớn và đáy túi thoát vị dính vào rốn, nên cắt bỏ phần dính này.
Phục hồi thành bụng bằng cách khâu các mép của cân cơ thẳng to bằng chỉ chắc vì vết mổ thường căng, cuối cùng khâu da.
Thoát vị cạnh rốn:
Đó là thoát vị xảy ra cách rốn dưới 2 cm. Người ta phân biệt nó với thoát vị ở trên rốn và dưới rốn. Nó ở bên phải hoặc bên trái của vòng rốn.
Đối với thoát vị nhỏ thì điều trị giống như thoát vị thượng vị. Nếu thoát vị to thì trong bao thoát vị thường là mạc nối và ruột non. Điều trị loại thoát vị này thì tương tự như điều trị thoát vị rốn.
Thoát vị dưới rốn:
Thoát vị này rất hiếm gặp vì ở dưới rốn các cơ thẳng rất gần nhau. Lỗ thoát vị ở một điểm gần như cố định cách rốn 4 cm. Hiếm có thoát vị dưới rốn ở trên xương mu.
Điều trị thoát vị dưới rốn giống như điều trị thoát vị đường trắng. Phục hồi thành bụng thì dễ vì cơ thẳng thường ít tách xa nhau.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
