Chấn thương lách

ĐẠI CƯƠNG:

Cắt lách được Zacarello thực hiện lần đầu năm 1549, nhưng phải trải qua 5 thế kỷ (1900) phẫu thuật cắt lách mới thực hiện một cách hệ thống:

Trong nhiều thập kỷ nay người ta cho rằng phẫu thuật cắt lách là phẫu thuật cơ bản trong điều trị tổn thương lách. Người ta quan niệm như vậy vì cho rằng lách không phải là cơ quan trọng trong sự sống và việc cắt bỏ lách không ảnh hưởng đến sự rối loạn trầm trọng của nội mô. Vì vậy đứng trước bệnh nhân chấn thương lách phẫu thuật viên đều có chỉ định dễ dàng, không suy tính: Cắt lách.

Trong nhiều năm nay quan niệm này đã thay đổi nhiều xu hướng điều trị bảo tồn lách ngày càng phát triển. Song cũng không phải mọi người đều ủng hộ. Đến nay vẫn là vấn đề bàn luận. Sự tranh luận trên 2 quan điểm:

Quan điểm cũ: Cắt lách là chủ yếu - vì trong cấp cứu, cứu sống bệnh nhân là nhiệm vụ hàng đầu. Cắt lách là phẫu thuật an toàn, chắc chắn và đảm bảo sinh mạng.

Quan niệm mới: quá coi trọng chức năng của lách vì vậy cố gắng điều trị bảo tồn.

Cơ sở của thay đổi quan điểm trong điều trị tổn thương lách trong những năm gần đây là:

Sự hiểu biết về các chức năng quan trọng của lách, đặc biệt là chức năng chống nhiễm khuẩn.

Có các phương tiện chẩn đoán hiện đại: xác định rõ tính chất tổn thương của lách, mức độ mất máu.

Sự tiến bộ của ngoại khoa: gây mê hồi sức và phẫu thuật.

Sự hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu của lách.

Sự thường gặp:

Đào Đức Hoành (1948). Đoàn Bá Thả (1958): 40- 44%

Bệnh viện Việt Đức:

1961- 1964: 108 vỡ tạng đặc: lách 44 (40,7%). Gan: 19, tụy 5, thận 40.

Nguyễn Đức Ninh: lách 29,6% trong chấn thương bụng kín

Bệnh viện 103 + 108 (1979 - 1994):

CTBK: 252

Tạng đặc: 128 trong đó có:

Thận: 49

Lách: 38 (15%)

Gan : 34

Tụy 12

C.Got (1974): 857 CTB: tổn thương các tạng đặc là:

Lách: 50,64%

Gan : 26,37%

Trực tràng: 12,04%

Thận : 9,26%

Parson Thomson (58): Lách 20% trong chấn thương bụng - Welchgiddings 86% trong chấn thương thời bình. 14% trong vết thương.

CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH:

Chẩn đoán dễ:

Chấn thương vùng lách + hội chứng mất máu + triệu chứng kích thích phúc mạc

Chẩn đoán khó:

Khi các yếu tố trên không rõ, có thể làm:

Chọc dò: Solomon (1906) - Delohi (1922) chẩn đoán: 8 cas

Chống chỉ định:

Chướng bụng

Có thai

Mổ bụng nhiều lần

Chọc Rửa: (Peritoneal Lavage)

Soi ổ bụng cấp cứu

X quang: (Nguyễn Trinh Cơ): hình ảnh tổn thương lách:

Bóng mờ của lách to hơn bình thường: 62,8%

Góc đại tràng trái hạ thấp : 37%

Tâm vị và túi hơi dạ dày đẩy xuống : 31,4%

Dạ dày dãn hơi giữa bóng mờ : 22,3%

Vòm hoành trái lên cao : 20%

Ngoài ra :

Bờ cong lớn dạ dày: lồi lõm hình răng cưa

Dạ dày đẩy sang phải

Siêu âm:

C.T. Scanner:

Sinh lý của lách:

Mồ chôn hồng cầu, tiểu cầu

Là bể chứa và dự trữ HC

Giữ vai trò điều chỉnh khối lượng tuần hoàn

Dự trữ sắt và điều chỉnh chuyển hoá sắt

Lách có khả năng tập chung các kháng nguyên vào cơ thể và sinh ra các đáp ứng

miễn dịch chống lại các kháng nguyên này

Tham gia sản xuất Globulin miễn dịch M

Là nguồn duy nhất của Tufsine (một trong những thành phần của Globulin).

Ảnh hưởng đến hoạt động thực bào BC đa nhân trung tính.

Tham gia điều hoà hoạt động của Lymphocyte T, B

Là cơ quan quan trọng nhất trong việc loại bỏ phế cầu khuẩn ra ngoài lòng mạch.

Tình trạng bệnh nhân sau cắt lách:

1919 B.H.Moris và F. D. Bullock: đã nghi ngờ việc cắt bỏ lách sẽ làm giảm sức trống nhiễm trùng

Mãi đến 1952 H. King và H. B Shumaker lần đầu tiên mô tá nhiễm trùng huyết 5 trẻ em cắt lách ở tuổi 15 ngày và 6 tháng vì thiếu máu huyết tán bẩm sinh nhiễm trùng huyết xảy ra sau mổ từ 6 tuần đến 3 năm - chết 2

L. Wahllbi, L. Domellof đã khám 413 trẻ em sau mổ cắt lách trung bình 5,9 năm, có 9 em (2,4%) đã vào viện với chẩn đoán nhiễm trùng huyết. 5 chết - tác nhân gây bệnh thường là phế cầu trùng

J. M. Little: nhiễm trùng huyết sau mổ cắt lách là 2%:

Kassum, Thomas so sánh những biến chứng sau mổ của những bệnh nhân bị cắt lách do tai biến trong các phẫu thuật ở cơ quan trên đại tràng ngang với phẫu thuật tương tự nhưng không cắt lách thấy:

BC tăng nhẹ ở nhóm1: 55% nhóm 2: 18%

Áp xe ổ bụng nhóm 1: 10,5% nhóm 2: 0

Tác giả kết luận: phẫu thuật cắt lách bắt buộc trong phẫu thuật bụng dễ xảy ra các tai biến trong các thời kỳ sau mổ.

D. B. Singer nghiên cứu 2795 bệnh nhân cắt lách thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 4,25%. Tử vong 2,52%.

Ở trẻ em đã cắt lách thì nhiễm trùng huyết nhiều hơn trẻ em không cắt lách 60 lần.

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG LÁCH:

Bảo tồn lách không mổ:

Lịch sử:

1908 John - Gibbor đưa ra quan điểm: đa số các trường hợp chảy máu lách có thể kiểm soát được không cần phải cắt lách - Sở dĩ cắt lách nhiều vì lách dễ cắt.

1968 Upadhyayaya và Simpson: 12 trường hợp trẻ em vỡ lách điều trị bảo tồn không mổ. Từ đó người ta đặt vấn đề điều trị không mổ đối với lách vỡ.

Trong những năm gần đây có nhiều thông báo về thái độ này.

Robertfiller: trên 233 cas: Không mổ : 63%

Khâu lách: 10%

Cắt lách : 27%

BV Toronto (Canada) 1974 1983: 128 cas

không mổ: 71%

Mổ : 29% - 33 cắt lách

4 khâu

Gregory, J.Jurkovich (1991): 832 cas chấn thương lách

Không mổ: 112. 13,46%

Lê Thương (Khánh Hoà) 1994: 4 cas điều trị không mổ

Chỉ định:

Huyết động học ổn định

Không phải lách bệnh lý

Không có tổn thương phối hợp

Đường vỡ nhỏ (SA,CT): tham khảo

Cơ sở điều trị:

Có phẫu thuật viên sẵn sàng phẫu thuật

Có máu dự trữ

Có phương tiện xác định chẩn đoán vỡ lách Wahlby - Demelocff: 413 chấn thương lách trẻ em: 50% mở bụng máu đã ngừng chảy.

Phẫu thuật bảo tồn:

Chèn bấc gạc:

1885 Zanechensky lần đầu tiên áp dụng chèn gạc cầm máu trong chấn thương lách. Ngày nay chỉ có tính chất lịch sử vì 2 nhược điểm: Chảy máu thứ phát và nhiễm khuẩn.

Khâu lách:

Lịch sử:

Tiffni (1884) : người lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật này có kết quả

N.N.Petrov (1896): thông báo 22 cas

Dretzka (1908) : thông báo 27 cas

D.N. Grrozov : trong chiến tranh thế giới lần thứ II. Liên Xô: khâu lách 26,8%

Kỹ thuật:

Khâu đơn thuần:

Kim chỉ: chỉ catgut khâu chấn thương.

Kim chỉ thường: cũng được nhưng phải nhỏ

Kỹ thuật:

khâu bình thường như khâu vết thương gan

P.L.Fagnieg và J.J Zerbib (1984) Khâu chữ U giống như mũi chỉ Bledonati

Khâu tăng cường bằng:

Mạc nối lớn

Phúc mạc lưu trữ

Vật liệu tổng hợp:

Cyanoacrylate

Keo dán GRF (Gelatinne, Ressorcine, Formol)

Collagene từ nguồn gốc động vật (tự tiêu được)

Chỉ định:

Tổn thương nhỏ

Không nằm ở cuống lách

Nguy hiểm: chảy máu thứ phát

Cắt lách bán phần:

Cơ sở giải phẫu của cắt lách bán phần

Nguyễn Hữu: (1953-1956): người đầu tiên nghiên cứu mạch máu của lách thấy rằng: lách được tưới máu bằng những động mạch tận cùng, phân chia thành những vùng riêng biệt ngăn cách nhau bằng đường vô mạch, đường này thì thẳng góc với trục lớn của lách.

Mô hình phân thùy lách thì khác nhau theo các tác giả:

Zappala (1963): lách có 2- 6 phần riêng biệt

J.A.Dixon và cộng tác (1980), Gupta C-D (1976): ở người lớn phần lớn lách chia làm 2 thùy, 3 thùy thì hiếm.

G.Champault (1981): 2 thùy: 68%

3 thùy: 16%

Carloss.A và cộng sự. Nghiên cứu trên Moulages:

Trẻ con:

2 thùy: 68,2%

3 thùy: 10,6%

4 thùy: 4,5%

Các tác giả có nhận xét còn chú ý khi cắt lách bán phần:

Giải phẫu thường thay đổi

Có vòng nối mạch máu ở trong nhu mô và ở dìa lách. Vì vậy khi cắt bán phần phải kiểm tra diện cắt giữa các thùy.

Lịch sử:

1962: Cliristo chính thức thông báo trong y văn trường hợp cắt lách đầu tiên

1966: Morgensstern mô tả đầy đủ.

Kỹ thuật:

Cắt lách theo nhu cầu: theo tổn thương của lách

Cắt lách theo kế hoạch: tính toán đến giải phẫu của lách (Đ/M).

Thắt Đ/M hoặc nhánh phân chia đến vùng tổn thương - có vùng thiếu máu, ranh giới rõ.

Phẫu thích bao và nhu mô ở vùng thiếu máu, sau đó cắt

Diện cắt được sử lý giống như cắt gan

Nếu còn chảy máu: áp dụng biện pháp cầm máu tại chỗ: Collagene, khâu phúc mạc nối (Epiloplastic) khâu chữ U trên Teflon (hình vẽ)

Chỉ định: Tổn thương ở cực

Cắt lách và ghép lách tự thân:

Những trường hợp không thể bảo tồn được lách thì bắt buộc phải cắt lách. Để giữ được tính miễn dịch của lách, nhiều tác giả đã tiến hành ghép lách tự thân:

P.L. Fagnieg và J.J. Zerbib (1984): BV Henri - Mondor:

Ghép 50g lách cắt nhỏ, mỏng 3 mm bọc trong mạc nối lớn. Tính chất lách này được sống lại và dẫn truyền máu về hệ thống cửa.

Sau 8 tuần hệ thống lách hồi phục thể hịên:

Scintigraphie bằng Technétium

Tăng tỷ lệ kháng thể

Bình thường hoá số lượng tiểu cầu

Làm biến mất thể Jolly

I.M.Patel và cộng sự: thông báo phương pháp này ở 9 BN: ghép 207 lách

vào mạc nối lớn. Sau 2 tháng theo dõi trên đồng vị phóng xạ: thấy tích lũy trong tổ

chức lách ghép: lách có chức năng.

Mức độ miễn dịch globuline M và bổ thể giảm sau mổ khá rõ được hồi phục bình thường sau một thời gian.

R.M Seuferrt, L.I. Raposo, G.Leynaud, M Bazan cũng có kết quả tương tự. Các tác giả khuyên nên làm. Có thể ghép vào cơ thẳng to. Không mất gì nếu được thì được tất cả.

Đề phòng nhiễm khuẩn sau cắt lách:

Tiêm phòng vacxin chống phế cầu (Vaccinationantipneumo - Coccique).

Kháng sinh dự phòng

TỔN THƯƠNG LÁCH TRONG CÁC PHẪU THUẬT BỤNG

Sự thường gặp:

Tổn thương lách trong phẫu thuật hay gặp khoảng 0,3- 3,5% phẫu thuật hay gặp nhất là phẫu thuật cắt dây thần kinh X.

Hội ngoại khoa thế giới: 1,6%

Liên Xô: Petrov, Nhesterenko 91984): 1,1%

Pháp: Patel (1965) 2%

Mỹ: Wein berg 0,3%

Sohlike (1963) 8/238 (3,5%): cắt lách trong cắt dây X nhiều hơn trong cắt lách chấn thương. Tổn thương lách trong cắt dạ dày thì ít hơn:

Petrov và Romanhenko: cắt toàn bộ dạ dày: 2,1% - cắt bán phần: 0,7%

Phạm Gia Khánh tổn thương lách gặp 8/2764 cắt đoạn dạ dày V.P.Petrov.F.G.Romanheko 1983 thấy:

Nguyên nhân:

Khó xác định: vì phần lớn không phát hiện được ngay lúc chấn thương nên không biết nguyên nhân trực tiếp (một đặc điểm nhiều tác giả nhận thấy).

Song nhiều tác giả cho là:

Sự thiếu thận trọng, thô bạo của phẫu thuật viên và người phụ (kéo van, kéo nội tạng, lau bụng....): ít gặp.

Yếu tố quan trọng là hiện tượng viêm dính quanh lách.

Dính mặt ngoài của lách- mặt dưới cơ hoành và phúc mạc sườn trái:

Lách dễ bị chấn thương khi kéo dạ dày xuống dưới và sang bên phải.

Dính cực trên của lách và cơ hoành:

Thường dính hoàn toàn và hình thành nhiều mạch máu. Vì vậy khi lách bị kéo căng chỗ dính này không dãn được và lách bị vỡ.

Dính ở phía trong của lách, dạ dày và đại tràng

Thường gây tổn thương phần dưới của lách.

Đề phòng:

Nhẹ nhàng trong phẫu thuật

Kiểm tra tình trạng của lách: nếu dính:

Động tác hết sức nhẹ nhàng, tránh kéo căng, giật mạnh

Nếu cần phải gỡ dính

Chú ý nhẹ nhàng khi lau bụng và hố lách

Đặc điểm tổn thương lách trong phẫu thuật:

Không biết thời điểm bị tổn thương. Thường phát hiện trong khi mổ, nhất là cuối cuộc mổ khi lau bụng kiểm tra và một số ít phát hiện sau mổ tại viện 103:

Giữa cuộc mổ : 2

Cuối cuộc mổ : 4

Sau cuộc mổ 6 - 20 giờ: 2

Tổn thương thường nhỏ

Richard và Simmon: trong 13 cas. 11 rách bao lách. 2 rách nhu mô

Petrov và Patel: mỗi người gặp 2 lần đều rách bao lách

Phạm Gia Khánh: 2 xước bao lách, 6 tổn thương sâu vào nhu mô với chiều sâu nhất là 0,5 cm và dài nhất là 1 cm.

Phát hiện sớm

Về mặt tâm lý: phẫu thuật viên thường hoang mang vì dù sao cũng là một tai nạn trong điều trị.

Điều trị:

Với đặc điểm trên: nên cố gắng điều trị bảo tồn.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh