Hướng dẫn điều trị hóa chất ung thư phổi nguyên phát

ĐẠI CƯƠNG

Điều trị ung thư phổi dựa vào týp mô bệnh học tế bào, giai đoạn, tình trạng toàn thân, chức năng gan thận, tim mạch. Có thể phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị tăng cường miễn dịch, điều trị giảm nhẹ.

TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (X-quang, cắt lớp vi tính, nội soi phế quản...).

Sinh thiết lấy bệnh phẩm xác định có tế bào ác tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư phổi.

Xác định týp mô bệnh, tế bào ung thư phổi

(xem phần chẩn đoán ung thư phế quản).

Xác định giai đoạn ung thư phổi

(xem phần chẩn đoán ung thư phế quản).

♦ Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM là cơ sở quan trọng đầu tiên để chỉ định phẫu thuật. Giai đoạn O, ung thư thể ẩn, I, II, IIIa là những giai đoạn có thể cắt bỏ được u phổi; giai đoạn IIIb và IV là những giai đoạn không thể cắt bỏ được u phổi. Sau điều trị hóa chất, xạ trị, có thể đánh giá lại giai đoạn, bệnh nhân có thể chuyển từ giai đoạn không mổ được sang mổ được.

♦ Ung thư phổi tế bào nhỏ: Theo AJCC (1992), bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ tương ứng giai đoạn I theo TNM có thể chỉ định phẫu thuật.

Đánh giá tình trạng toàn thân

Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân ung thư phổi theo thang điểm Karnofsky hoặc ECOG/Zubrod.

Bảng 26.1: Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng của bệnh nhân ung thư phổi.

những bệnh nhân ở giai đoạn 0, 1, 2 có tiên lượng tốt hơn và thuận lợi hơn cho điều trị.

Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, phát hiện, đánh giá tình trạng tim mạch, hô hấp, bệnh lý gan thận (mức lọc cầu thận), các rối loạn chuyển hoá lipid, đái tháo đường, các chỉ số huyết học, đông chảy máu....

Lựa chọn phác đồ kế hoạch điều trị, chuẩn bị bệnh nhân

Hội chẩn, lựa chọn phác đồ, lập kế hoạch điều trị, chuẩn bị thuốc, giải thích cho bệnh nhân về lợi ích và tai biến có thể xảy ra. Bệnh nhân ký cam đoan điều trị.

ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

Một số điểm cần lưu ý

Mục đích điều trị hoá chất:

+ Chữa khỏi, làm tăng thời gian sống thêm không có bệnh.

+ Điều trị giảm nhẹ, chữa triệu chứng.

Chỉ định điều trị hoá chất:

+ Khi ung thư lan rộng và không thể chữa khỏi bằng phẫu thuật.

+ Điều trị tăng cường các di căn không quan sát được sau mổ hoặc xạ trị.

Tính nhạy cảm của u phổi và chu trình phát triển: các tế bào phân chia nhanh nhạy cảm hơn với điều trị hoá chất, đặc biệt, khi tế bào đang trong các pha của quá trình phân chia.

Phát triển của u phổi: khi u to, kích thước sẽ tăng chậm do thiếu nuôi dưỡng và oxy. Sau phẫu thuật hoặc xạ trị các tế bào lại phân chia nhanh, vì vậy, tăng nhạy cảm với hoá chất.

Lập phác đồ và kế hoạch điều trị:

+ Liều lượng thuốc tính theo diện tích bề mặt cơ thể.

+ Kết hợp thuốc hiệu quả hơn dùng một thuốc.

+ Các thuốc kết hợp có độc tính và cơ chế tác dụng khác nhau.

Các vấn đề gặp phải khi điều trị hoá chất.

+ Kháng thuốc: Ban đầu hoặc mắc phải.

+ Gây độc: Đặc biệt với các tế bào bình thường phân chia nhanh như: niêm mạc miệng, ruột, tuỷ xương, tóc.

+ Ức chế tuỷ xương: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

+ Tác động lên đường tiêu hoá: Nôn mửa, viêm dạ dày, khó nuốt, táo bón, tiêu chảy.

+ Tác động lên da: Khô da, bỏng do ánh nắng mặt trời.

+ Tác động lên hệ sinh dục: Giảm số lượng tinh trùng, giảm kinh nguyệt.

Điều trị đích:

+ Thuốc ức chế thụ cảm thể phát triển biểu mô (Epidermal Growth Factor Receptors): Chỉ định với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn cuối. Các thuốc: Tarceva 100, hoặc 150 mg x 1 viên/ ngày.

+ Thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor (VEGF): bevacizumab (chống chỉ định cho UTP tế bào gai, ho ra máu, cần thận trong khi dùng phối hợp với các thuốc khác có thể tăng nguy cơ thủng đường tiêu hoá).

Chỉ định điều trị hóa chất Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Giai đoạn I và II

Phẫu thuật là chỉ định hàng đầu có thể chữa khỏi 67% (giai đoạn I), 4050% (giai đoạn II).

Chưa rõ hiệu quả của điều trị hóa chất trước (Neoadjuvant) và sau phẫu thuật (adjuvant).

Có thể xạ phẫu đơn thuần giai đoạn I và hậu phẫu giai đoạn II.

Giai đoạn III

Giai đoạn IIIA.

+ Xạ trị + hoá chất + Xét khả năng phẫu thuật.

+ Phác đồ có hoặc không có platin.

+ Phác đồ lựa chọn là CAP (Cisplatin + Doxorubicin + Cyclophosphmid).

Giai đoạn IIIB.

+ Tràn dịch màng phổi ảnh hưởng nhiều đến kế hoạch điều trị.

+ Hóa chất + xạ trị hoặc xạ trị đơn thuần.

+ Hóa chất: Phác đồ có platin và không có platin.

Giai đoạn IV

Điều trị hoá chất là chỉ định chuẩn. Nếu ECOG/Zubrod 0-1: phác đồ có muối platin. Nếu ECOG/Zubrod : 2 hoặc > 70 tuổi nên dùng hoá chất đơn trị liệu.

Các thuốc hàng thứ nhất đang được khuyến cáo: gemcitabin + cisplatin, paclitaxel + carboplatin hoặc cisplatin, vinorelbin + cisplatin, docetaxel + cisplatin.

Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tái phát

Quyết định phác đồ điều trị cần dựa vào:

+ Tình trạng toàn thân.

+ Lựa chọn phác đồ có ít tác dụng phụ.

+ Cân nhắc giữa chất lượng cuộc sống với tác dụng phụ của thuốc, hiệu quả điều trị.

Nếu có di căn não: Phẫu thuật + xạ trị hậu phẫu toàn não.

Bệnh nhân tái phát đơn độc tại phổi, không có dấu hiệu di căn xa: Phẫu thuật lấy u tái phát.

U tái phát nhiều vị trí, thể trạng kém: Hoá chất và Xạ trị chỉ đóng vai trò giảm nhẹ.

Bệnh chưa lan tràn rộng, hoá chất có thể kéo dài thời gian sống thêm.

Một số phác đồ hóa chất điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Các thuốc hay dùng trong các phác đồ hiện nay: Cisplatin, etoposid, carboplatin, paclitaxel, docetaxel, vinorelbin tartrat, doxorubicin, vincristin sulfat, iosfamid, gemcitabin hydrochlorid.

Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

Ung thư phổi tế bào nhỏ có đặc điểm tiến triển nhanh, di căn sớm, có các hội chứng cận u trên lâm sàng, rất nhạy cảm với điều trị bằng hóa chất, xạ trị.

Giai đoạn còn giới hạn trong lồng ngực

Hóa chất + xạ trị ± xạ trị sọ não dự phòng. Có thể phối hợp: Hóa chất - Hóa chất - Xạ trị - Hóa chất - Xạ trị - Hóa chất - Xạ trị - Hóa chất - Hóa chất.

Các phác đồ hóa chất:

+ Etoposid + cisplatin.

+ Cisplatin + irinotecan.

Điều trị hóa chất có hoặc không có xạ trị sọ não dự phòng kèm theo cho những bệnh nhân đáp ứng điều trị hoàn toàn, (xạ trị dự phòng này có thể gây bệnh lý chất trắng, thường thấy sau 1 năm).

Giai đoạn lan rộng: Các thuốc hàng thứ nhất

Etoposide (VP-16) + cisplatin (hoặc carboplatinh)+ xạ trị.

Cisplatin + irinotecan.

Đang thử nghiệm lâm sàng CAV, CAE.

Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ tái phát

♦ Có thể dùng các thuốc:

Topotecan (Hycamtin):

Etoposid (VP-16) đường uống.

Paclitaxel (Taxol).

Irinotecan/CPT-11 (Camptosar).

CAV.

♦ Điều trị giảm nhẹ triệu chứng bằng xạ trị.

Một số phác đồ điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

Có rất nhiều hóa chất áp dụng trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ. Tuy nhiên, người ta chưa rõ phác đồ nào có khả năng kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. Các phác đồ này cho tỷ lệ đáp ứng với điều trị 75- 90% và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 50% khi bệnh còn ở giai đoạn khư trú. Khi bệnh chuyển sang giai đoạn lan tràn, tỷ lệ đáp ứng là 75% và tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 25%. Tuy tỷ lệ đáp ứng với điều trị hóa chất rất cao, nhưng thời gian sống thêm trung bình chỉ giới hạn khoảng 14 tháng ở giai đoạn khu trú và 7- 9 tháng ở giai đoạn lan tràn.

Một số phác đồ kết hợp

Một số phác đồ đơn chất

Chu kỳ 3 tuần.

+ Erlotinib: Điều trị UTP KPTBN tiến triển tại chỗ hoặc di căn sau khi thất bại hóa trị liệu trước đó: 150 mg/ngày/uống x kết thúc điều trị.

Một số ví dụ để tham khảo về cách truyền hoá chất

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Sau mỗi đợt điều trị hoá chất người bệnh cần được theo dõi kỹ để phát hiện và xử lý các tác dụng không mong muốn, độc tính của hoá trị liệu để có thể kịp thời xử lý và điều chỉnh thời gian, liều hoá chất trong những đợt tiếp theo. Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra bảng phân loại các mức độ độc tính của hoá trị như sau:

Thiếu máu

Khi Hb < 10 g/dl: erythropoietin liều 40-50 Ui/kg x 3 lần tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.

Khi Hb < 8 g/dl: truyền máu.

Giảm tiểu cầu và truyền khối tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu từ 20 G/L - 50 G/L: có thể truyền; < 20 G/L: truyền khối tiểu cầu. Theo dõi đề phòng các xuất huyết dưới da và nội tạng.

Giảm bạch cầu

Neupogen: thuốc tăng trưởng bạch cầu đa nhân trung tính (G-CSF, granulocyte - colony stimulating factor): với liều 5 microgam/kg/ngày cho đến khi bạch cầu trong công thức máu ngoại biên trở về mức bình thường.

Nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh.

Độc tính trên hệ tiêu hóa

Dự phòng và điều trị nôn cấp bằng thuốc chống nôn loại mới thuộc nhóm

đối kháng thụ thể 5HT3: ondansetron (zophren), granisetron (kytril), tropisetron (navobal). Trong trường hợp thất bại, người ta có thể sử dụng thuốc an thần kết hợp corticoid.

Nôn muộn: dùng metoclopramid, metopimazin hoặc alizaprid kết hợp với corticoid.

Nấm miệng: Vệ sinh răng miệng, ngậm Dartarin 10%, hoặc fungizon (dạng siro).

Suy thận cấp

Thường xuất hiện sau khi truyền cisplatin hoặc methotrexat. Đối với cisplatin chỉ sử dụng khi mức lọc cầu thận (GFR) ≥ 60.

Dự phòng suy thận: trước truyềnhóa chất: 50 ml manitol 25% (12,5 g) hoặc furosemid 40 mg tĩnh mạch, sau truyền hóa chất, cho truyền 1000 ml NaCl 0,9%.

Đối với methotrexat thì cần kiềm hoá nước tiểu và truyền dịch nhiều.

Hội chứng huỷ hoại tế bào ung thư cũng có thể dẫn đến suy thận cấp do lắng đọng acid uric, để dự phòng cần truyền nhiều dịch và cho thuốc kháng acid uric như zyloric.

Giữa các chu kỳ

Kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm vào các ngày 8, 10 và 21 để đánh giá số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu, chức năng gan thận.

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Sau 3 và 6 chu kỳ. Thường dựa vào lâm sàng, X-quang, các dấu ấn ung thư...

Đáp ứng hoàn toàn: Tổn thương biến mất hoàn toàn trên lâm sàng và Xquang, triệu chứng cơ năng hết hoàn toàn ít nhất trong 4 tuần, không xuất hiện tổn thương mới.

Đáp ứng 1 phần: Giảm trên 50% kích thước lớn nhất của tất cả các tổn thương trong thời gian tối thiểu là 4 tuần. Tổn thương không tiến triển ở bất kỳ cơ quan nào, không xuất hiện tổn thương di căn mới.

Bệnh giữ nguyên: Kích thước tổn thương giảm dưới 50%, hoặc tăng không quá 25% kích thước ở 1 hoặc nhiều vị trí tổn thương trong thời gian ít nhất là 4 tuần và không xuất hiện tổn thương mới.

Bệnh tiến triển: Tổn thương tăng trên 25% kích thước ở một hoặc nhiều vị trí hoặc xuất hiện tổn thương mới.

Nếu đáp ứng, tiếp tục điều trị, nếu không đáp ứng chuyển sang phác đồ khác hoặc chuyển sang điều trị triệu chứng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép điều trị hoá chất. Trường hợp bệnh giữ nguyên có thể điều trị tiếp 1 đợt sau đó đánh giá lại, nếu vẫn không đáp ứng chuyên phác đồ khác.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Khám lâm sàng và X-quang ngực 3 tháng/lần trong 2 năm đầu tiên. Trong năm năm tiếp theo, cứ 6 tháng chụp X-quang 1 lần. Từ năm thứ 8, chụp CT lồng ngực 1 năm/lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Ngô Quý Châu (2008), “Ung thư phổi”, NXB Y học.

Nguyễn Bá Đức (2003), “Hóa chất điều trị bệnh ung thư”, NXB Y học.

Nguyễn Bá Đức (2007), “Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư”, NXB Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004), “Ung bướu học nội khoa”, NXB Y học.

Bùi Công Toàn, Đỗ ánh Tú, Đoàn Phú Lực (2010), “Đánh giá kết quả bước đầu hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn III_B tại Bệnh viện K”. Tạp chí Ung thư học Việt Nam.

Chabner Bruce A., Longo Dan L. (2006), “Cancer Chemotherapy & Biotherapy: Principles & Practices”, 4^th ed, Lippincott Williams & Wilkins.

Herdrich K., Weinberger H. (2010), “Selected schedules in the therapy of malignant tumors”, 15^th ed, Baxter.

Soler R.P. (2004), “HER1/EGFR Targeting: Refining the strategy”, Oncologist; 9 (1); pp.58-67.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP