Bệnh mạch máu não thầm lặng (silent cerebrovascular disease)

Sau hơn 2 thập kỷ nghiên cứu, người ta nhận thấy đột quỵ thầm lặng gặp khá phổ biến; mặc dù không gây ra các triệu chứng dễ nhận biết, nhưng một cơn đột quỵ thầm lặng vẫn khiến bệnh nhân tăng nguy cơ bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA), đột quỵ lớn và sa sút trí tuệ trong tương lai. Đột quỵ thầm lặng thường do các tổn thương não được phát hiện thông qua việc sử dụng hình ảnh học thần kinh như MRI. Do tỷ lệ mắc bệnh cao nên đột quỵ thầm lặng là phát hiện tình cờ thường gặp nhất trên hình ảnh MRI não.

Nguy cơ đột quỵ thầm lặng tăng lên theo tuổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến người trẻ tuổi. Phụ nữ dường như có nhiều nguy cơ bị đột quỵ thầm lặng.

3 biểu hiện cơ bản của đột quỵ thầm lặng là nhồi máu não thầm lặng, tổn thương chất trắng do nguyên nhân mạch máu, và chảy máu não vi thể [(hình 1).

Hình 1: Nhồi máu não thầm lặng (trái), tăng tín hiệu chất trắng (giữa) và chảy máu não vi thể (phải) trên hình ảnh MRI não

1. Chẩn đoán đột quỵ thầm lặng bằng hình ảnh học thần kinh:

Điển hình, đột quỵ thầm lặng được nhận biết trên chụp MRI và CT não. MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CT, có thể chứng minh và phân biệt tốt hơn nhồi máu nhỏ dưới vỏ và vỏ não, nhồi máu ổ khuyết, tăng tín hiệu chất trắng (WMH), các khoảng quanh mạch, teo não và các tổn thương cấu trúc khác (Hình 1). Chảy máu não vi thể (CMB) có thể nhìn thấy trên chuỗi MRI nhạy với chảy máu, nhưng không rõ ràng trên CT. Một số kỹ thuật khác hiện đang được nghiên cứu nhưng vai trò của chúng trong thực hành lâm sàng vẫn chưa chắc chắn.

2. Nhồi máu não thầm lặng (SBI- Silent Brain Infarct)

Ước tính cứ mỗi cơn đột quỵ có triệu chứng thì có ≈10 cơn nhồi máu não thầm lặng. Khoảng 25% người > 80 tuổi có ≥1 cơn nhồi máu não thầm lặng.

Trong các nghiên cứu quần thể, khoảng 90% nhồi máu não thầm lặng là nhồi máu ổ khuyết, đây là những ổ nhồi máu dưới vỏ nhỏ từ 3 đến 15 mm; 10% còn lại là nhồi máu lớn hơn ở dưới vỏ hoặc vỏ não. Nhìn chung, tỷ lệ hiện mắc của nhồi máu não thầm lặng là 8% đến 31%, tùy theo nghiên cứu, với tỷ lệ mới mắc là 0,3%/ năm đến 3%/năm, và tăng dần theo tuổi. Trong một mẫu nghiên cứu Framingham với cở tuổi trung bình là 62 ± 9 tuổi, tỷ lệ hiện mắc của nhồi máu não thầm lặng là 10,7%, với 84% có 1 ổ nhồi máu.

Nhồi máu não thầm lặng hay gặp hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, đột quỵ và sa sút trí tuệ. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não thầm lặng bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rung nhĩ và hút thuốc lá. Một nghiên cứu cho thấy, nam giới và người da đen trẻ tuổi cũng tăng nguy cơ mắc nhồi máu não thầm lặng.

Hầu hết các cơn nhồi máu não thầm lặng (80% –90%) nằm ở dưới vỏ não. Nhồi máu mạn tính dưới vỏ biểu hiện dưới dạng tổn thương khu trú, hình dạng không đều với giảm mật độ T1W và tăng mật độ T2W, phản ánh sự phá hủy mô và tạo khoang (Hình 2). Chúng thường, nhưng không phải luôn luôn, biểu hiện giảm mật độ trung tâm trên chuổi FLAIR, thường với một viền tăng tín hiệu trên T2W không đều phản ánh tăng thần kinh đệm lân cận; tuy nhiên, đôi khi trên FLAIR biểu hiện tăng mật độ do dịch trong khoang không tiêu hoàn toàn (Hình 3).

Hình 2. (A) Một ở nhồi máu não thầm lặng dưới vỏ nhỏ (4 mm) có thể nhìn thấy dưới dạng giảm mật độ ở đồi thị bên trái trên phim chụp cắt lớp vi tính. (B) Trên hình ảnh MRI của một bệnh nhân khác, ổ nhồi máu não thầm lặng dưới vỏ 4 mm (mũi tên) có thể nhìn thấy FLAIR. Chuổi T2 (C) và T1 (D) minh họa các đặc điểm hình ảnh điển hình của nhồi máu nhỏ dưới vỏ (ổ khuyết).

Hình 3. Ở hình trái, có 1 ổ tăng mật độ ở đồi thị trái 5 mm (mũi tên) trên chuổi FLAIR với bằng chứng rõ ràng của sự tạo khoang dựa trên hình ảnh tăng mật độ như dịch não tuỷ trên T2W (hình giữa) và giảm mật độ trên T1W (hình phải). Các ổ nhồi máu nhỏ đôi khi có thể biểu hiện tăng mật độ trên FLAIR do dịch trong khoang bị tiêu không hoàn toàn.

Một số ít nhồi máu não thầm lặng liên quan đến vỏ não (Hình 4). Trong trường hợp này, tăng mật độ T2W và giảm mật độ T1W có thể là do những thay đổi về thần kinh đệm cộng với teo vỏ não. Tuy nhiên, teo não có thể là tối thiểu khi ổ nhồi máu vỏ não nhỏ.

Hình 4. Trên chụp CT (A), một ổ nhồi máu vỏ não thầm lặng có thể nhìn thấy ở thùy đỉnh phải (mũi tên). Trên hình ảnh MRI của một bệnh nhân khác, 1 ổ nhồi máu vỏ não thầm lặng (mũi tên) có thể nhìn thấy dưới dạng một vùng nhỏ tăng mật độ T2W trên FLAIR (B) ở vỏ não đỉnh phải và chất trắng dưới vỏ lân cận. Trên T1 W (C), ổ nhồi máu biểu hiện giảm mật độ làm gián đoạn dải vỏ não.

Do nhồi máu não thầm lặng và đột quỵ thiếu máu cục bộ được cho là có chung một bệnh lý nên phương pháp tiếp cận chẩn đoán được cho là giống nhau. Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ mạch máu kinh điển, như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, lười vận động, ...Còn nguồn gốc của nhồi máu não thường được phân loại theo 1 trong 5 cơ chế sau: thuyên tắc từ tim, thuyên tắc từ huyết khối xơ vữa mạch máu lớn, bệnh tắc mạch máu nhỏ, nguyên nhân xác định khác, hoặc không rõ nguyên nhân (vô căn).

Hầu hết các ổ nhồi máu thầm lặng nằm ở vùng dưới vỏ và có đường kính tối đa <15mm, do đó có thể được phân loại là bệnh tắc mạch máu nhỏ hoặc nhồi máu ổ khuyết. Chỉ một ít (10% –20%) là nhồi máu vỏ não hoặc nhồi máu lớn, có nhiều khả năng do thuyên tắc gần từ tim hoặc động mạch lớn gần hơn như động mạch cảnh.

Nguyên nhân phổ biến nhất của thuyên tắc từ tim là rung nhĩ (AF). Các nghiên cứu gần đây cho thấy, quá trình vi thuyên tắc của các huyết khối nhỏ từ tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ (AF) đóng một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của nhồi máu não thầm lặng (SBI). Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ có thể được ước tính bằng thang điểm CHADS2-VASC. Theo kết quả nghiên cứu của Keita Miki và cs, không có bệnh nhân rung nhĩ nào có điểm CHA2DS2-VASc = 0 mà lại có SBI trên MRI; các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa đối với SBI ổ khuyết là tuổi, tăng huyết áp, suy tim sung huyết, đường kính nhĩ trái và chỉ số tim-mạch máu cổ chân (CAVI); và các yếu tố nguy cơ đối với SBI nguồn gốc từ tim là thời gian rung nhĩ, chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) và bất thường nhĩ trái. Họ cho rằng, điểm CHA2DS2-VASc có thể hữu ích trong sàng lọc SBI; và bất thường nhĩ trái là chỉ điểm đặc hiệu đối với SBI xuất phát từ tim. Hướng dẫn của Hội tim mạch Mỹ/Hội đột quỵ Mỹ (AHA/ASA) về dự phòng tiên phát đột quỵ cũng đã nhấn mạnh “việc tầm soát tích cực rung nhĩ cho đối tượng > 65 tuổi có thể hữu ích".

3. Điều trị dự phòng:

Các phương pháp dự phòng tiên phát bao gồm xử lý các yếu tố nguy cơ theo hướng dẫn hiện hành, như THA, ĐTĐ, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì, ..., bằng thuốc kết hợp với can thiệp chế độ ăn uống, giảm cân và tập thể dục.

Dự phòng thứ phát đột quỵ là một chiến lược cần thiết, có thể ngăn ngừa tới 80% cơn đột quỵ tái phát, bao gồm các thuốc chống huyết khối như aspirin, clopidogrel, ..., và xử lý các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn. Các biện pháp kiểm soát huyết áp, ĐTĐ, điều trị tăng lipid máu, cai thuốc lá, giảm cân và tập thể dục thường xuyên nằm trong chiến lược dự phòng thứ phát. Đích huyết áp tâm thu cần đạt là < 130 mmHg.

Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu làm giảm nguy cơ tái phát ở bệnh nhân đột quỵ ổ khuyết. Tuy nhiên, liệu pháp kháng tiểu cầu kép (clopidogrel và aspirin) không làm giảm thêm nguy cơ tái phát đột quỵ ổ khuyết mà còn có thể làm tăng nguy cơ chảy máu quan trọng. Do vậy, đơn trị liệu kháng tiểu cầu được khuyến cáo để dự phòng đột quỵ tái phát sau nhồi máu ổ khuyết. Trong các nghiên cứu gần đây, Cilostazol và Triflusal không những có hiệu quả tương tự trong dự phòng đột quỵ mà nguy cơ gây xuất huyết cũng thấp hơn aspirin. Điều này gợi ý cilostazol có thể là thuốc kháng kết tập tiểu cầu thích hợp cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có nguy cơ cao xuất huyết não.

Do làm tăng nguy cơ xuất huyết não không đáng có, nên thuốc chống đông đường uống không được xem xét để ngăn ngừa đột quỵ liên quan đến bệnh lý mạch máu não nhỏ, bao gồm cả nhồi máu ổ khuyết tái phát.

Theo AHA/ASA, bác sĩ lâm sàng cũng cần lưu ý rằng, nhồi máu não thầm lặng dự báo tăng nguy cơ đột quỵ có triệu chứng trong tương lai ngay cả khi đã kiểm soát được các yếu tố nguy cơ mạch máu. Nên cân nhắc thông tin này trước khi đưa ra quyết định về lợi ích của liệu pháp statin, lựa chọn thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ, tái thông mạch ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng!?

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc, như đóng tiểu nhĩ trái, có thể là các chọn lựa thay thế tiềm năng cho liệu pháp kháng đông suốt đời đối với rung nhĩ không do van tim (NVAF). Lưu ý, trong nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu, thời gian kháng đông nên được giảm thiểu đến mức thấp nhất có thể nếu bệnh nhân có bệnh mạch máu não nhỏ