Quy trình phẫu thuật dẫn lưu não thất - tâm nhĩ trong dãn não thất

1. ĐẠI CƯƠNG

- Dịch não tủy được sinh ra từ các đám rối mạch mạc (cơ bản ở não thất bên), chứa đầy trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua cống não tới não thất IV, qua lỗ Luschka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tủy sống.

- Dịch não tủy có chức năng bảo vệ não và tủy sống chống lại những sang chấn cơ học, đồng thời tham gia vào nhiệm vụ dinh dưỡng, chuyển hóa của hệ thần kinh trung ương.

- Dịch não tủy được hấp thu trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Pacchioni. Bình thường, cứ mỗi giờ có khoảng 20ml dịch não tủy được sinh ra và đồng thời một số lượng dịch não tủy đúng như vậy cũng được hấp thu.

- Nếu vì một nguyên nhân nào đó khiến lưu thông dịch bị ảnh hưởng, có thể dẫn tới hiện tượng ứ nước trong não hay còn gọi là dãn não thất.

- Có nhiều phương pháp điều trị dãn não thất như:

+ Nội soi mở thông sàn não thất 3

+ Dẫn lưu não thất ổ bụng

+ Dẫn lưu não thất màng phổi

+ Dẫn lưu não thất tâm nhĩ, …

+ Dẫn lưu não thất – tâm nhĩ phải (ventriculoatrial shunt): là đưa dịch não tủy từ não thất vào tâm nhĩ phải qua một ống dẫn nhỏ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Giãn não thất bẩm sinh.

- Giãn não thất sau chấn thương sọ não do chảy máu não thất làm tắc nghẽn lưu thông, cũng có thể là hậu quả của chảy máu dưới nhện gây cản trở lưu thông dịch não tủy.

- Giãn não thất sau viêm màng não, lao màng não, dịch não tủy bình thường.

- Giãn não thất sau tai biến mạch máu não.

- Giãn não thất do các khối u.

- Chống chi định dẫn lưu não thất ổ bụng: Viêm phúc mạc, khả năng hấp thu dịch não thủy kém (trẻ nhỏ, sau viêm nhiễm…).

- Dẫn lưu não thất ổ bụng bị biến chứng không thể duy trì được nữa: Tắc thay van nhiều lần, cả 2 bên.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm khuẩn huyết

- Viêm màng não, viêm não, viêm não thất

- Viêm nội tâm mạc

- Bệnh tăng đông máu (nguy cơ huyết khối)

- Tăng áp động mạch phổi

- Suy tim

- Tiền sử huyết khối động mạch phổi.

 

4. THẬN TRỌNG

Bệnh nhân có viêm nhiễm vùng lân cận, dọc đường đi dự kiến của dây dẫn lưu

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ

- 01 điều dưỡng

b. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

- 01 bác sĩ chuyên khoa tim mạch (nếu cần)

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn

- Thuốc gây tê

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não

- Bộ dụng cụ mạch máu (nếu cần)

- Khoan sọ

- Dao diện: đơn cực và lưỡng cực

- Chỉ khâu các loại

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Băng dính

- Bộ dẫn lưu não thất tâm nhĩ

- Que luồn dây dẫn lưu

- Hệ thống định vị thần kinh hoặc siêu âm (nếu cần)

- Mấy C-arm hoặc siêu âm để kiểm tra đầu dưới

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp:

+ Khi tiến hành thủ thuật để người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên trái

+ Bộc lộ vùng mổ: cạo tóc vùng mổ, bộc lộ toàn bộ vùng sau tai, cổ, ngực

+ Đánh rửa vùng mổ

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Sát khuẩn, bộc lộ vùng thực hiện

- Sát khuẩn vùng mổ

- Trải toan vô khuẩn

- Gây tê vị trí rạch da

6.2. Bước 2: Rạch da và bộc lộ

- Rạch da đầu vị trí sau tai hoặc đường chân tóc trán phải (nếu dẫn lưu sừng trán). Tách da và cân cơ, bộc lộ xương sọ.

- Tách dưới da tạo giường valve đủ rộng

- Rạch da bụng vùng cổ khoảng 3-5 cm. Phẫu tích theo lớp giải phẫu, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trong

- Luồn dẫn lưu dưới da đầu: từ vết mổ đầu – vết mổ cổ

- Khoan sọ 01 lỗ, cầm máu xương, đốt cầm máu và mở màng cứng

6.3. Bước 3: Dẫn lưu

- Chọc catheter vào não thất

- Nối catheter vào hệ thống van và dây dẫn lưu

- Cố định đầu trên dẫn lưu

- Kiểm tra đầu dưới thông

- Mở tĩnh mạch cảnh trong, luồn dẫn lưu vào tĩnh mạch cảnh trong. Chiều dài dây dẫn lưu từ xương đòn: 11-14 cm, cần kiểm tra dưới C-arm hoặc siêu âm

- Cầm máu kỹ, đóng các vết mổ

6.4. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy, nhiệt độ

- Tình trạng thần kinh: Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

- Chảy máu vết mổ

7.2. Các biến chứng có thể xảy ra

- Chảy máu vết chọc: khâu lại vết mổ

- Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng tấy, mép đỏ, có thể chảy dịch mủ. Lấy bệnh phẩm cấy vi sinh. Điều trị kháng sinh

- Nhiễm khuẩn: Viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc. Đa số điều trị nội khoa, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có) hoặc theo kinh nghiệm.

- Chảy máu trong não hay chảy máu dưới màng cứng. Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật. Nếu nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá. Nếu máu tụ lớn cần phẫu thuật lấy máu tụ

- Tắc dẫn lưu: các triệu chứng xuất hiện tăng dần như trước khi mổ. Cần xác định vị trí tắc là đầu trên hay đầu dưới. Mổ lại thông dẫn lưu đầu trên hoặc dưới

- Động kinh: Điều trị nội khoa

- Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, rối loạn nhịp, huyết khối, tăng áp lực động mạch phổi. Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch để tìm hướng điều trị hoặc xét phẫu thuật rút hệ thống dẫn lưu

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Todd C Hankinson, MD, MBA; Chief Editor: Jonathan P Miller và cộng sự (2022). Ventriculoatrial Shunt Placement Technique. https://emedicine.medscape.com/article/1895753

2. Sajjad Muhammad, Anniina Koski-Palkén, Mika Niemelä (2019). Ultrasound- guided percutaneous ventriculo-atrial shunt placement: Technical nuances with video demonstration. Interdisciplinary Neurosurgery, tập 17:40-41. https://doi.org/10.1016/j.inat.2019.02.007

3. H. Richard Winn (2016). Youmans & Winn Neurological Surgery (Xuất bản lần thứ 7). Nhà xuất bản Elsevier.

4. Mark S. Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery (xuất bản lần thứ 9). Nhà xuất bản Thieme.