Quy trình phẫu thuật giải phóng thần kinh ngoại biên

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Thần kinh trụ có thể bị chèn ép tại rãnh thần kinh trụ ở khuỷu tay hoặc tại kênh Guyon ở cổ tay. Bệnh lý chèn ép thần kinh trụ ở khuỷu tay là bệnh lý thần kinh ngoại biên do đè ép phổ biến thứ 2, chỉ sau hội chứng ống cổ tay. Khi đi qua rãnh thần kinh trụ ở khuỷu tay, thần kinh trụ đi rất nông và không có cơ che phủ nên rất dễ bị tổn thương. Những nguyên nhân như bất thường các cấu trúc giải phẫu, gãy xương cũ hoặc mới, bệnh lý khớp viêm tại vùng khuỷu có thể dẫn đến thần kinh trụ bị chèn ép. Duy trì tư thế gấp khuỷu trong thời gian dài hoặc lặp đi lặp lại động tác gấp/duỗi khuỷu có thể gây tổn thương thần kinh trụ. Trong khi đó, những người làm nghề đòi hỏi vận động cổ tay nhiều là đối tượng nguy cơ của bệnh lý chèn ép thần kinh trụ ở kênh Guyon vùng cổ tay.

1.2. Nguyên lý:

- Là một phẫu thuật thần kinh chức năng, giúp giảm nhẹ tổn thương cho bệnh nhân

1.3. Mục đích:

- Nhằm mục tiêu giải phóng thần kinh khỏi bị chèn ép do chít hẹp, do tư thế hay các chèn ép vật lý.

2. CHỈ ĐỊNH

- Điều trị bảo tồn thất bại.

- Giảm cảm giác nông/ sâu.

- Ảnh hưởng đến sinh hoạt.

- Yếu vận động các cơ dạng và khép ngón.

- Teo cơ khép ngón cái, cơ gian đốt.

- EMG trung bình đến nặng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống nặng…).

4. THẬN TRỌNG

- Viêm nhiễm da vùng mổ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.2 Thuốc:

- Thuốc giảm đau tại chỗ sau mổ nếu cần.

5.3. Vật tư:

- Găng mổ.

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ.

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại.

- Surgicel; spongel.

- Bộ ghim da (nếu có).

5.4 Trang thiết bị:

- Bộ dụng cụ mổ bàn tay thông thường.

- Dây garo.

- Kính vi phẫu.

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).

5.5 Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân.

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo.

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính.

5.6. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút.

5.8 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

- Tùy theo PTV, người bệnh mà có thể lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp: tê tại chỗ, tê đám rối, tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.

6.1 Bước 1:

- Bệnh nhân nằm ngửa, tay mổ dang rộng 90° đặt trên bàn kê tay.

- Sát trùng trải toan, garo cánh tay phía trên nếu cần.

6.2 Bước 2:

- Rạch da đường giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu, bắt đầu từ 8-10cm trên mỏm trên lồi cầu trong và kết thúc 5-7 cm dưới mỏm trên lồi cầu trong.

- Phẫu tích từng lớp bộc lộ các thành phần vách gian cơ trong, nguyên uỷ cơ gấp, sấp…

6.3 Bước 3:

- Cắt cân mạc Osborne và cắt dọc các sợi cân phủ trên rãnh thần kinh trụ.

- Cắt dọc xuống, cắt cân mạc giữa 2 đầu cơ gấp cổ tay trụ, tách các sợi cơ của cơ gấp cổ tay trụ để trả tự do cho thần kinh.

- Đánh giá lại thần kinh ở tư thế duỗi khuỷu và gấp khuỷu, nếu dây căng có thể kết hợp chuyển thần kinh ra trước.

6.4 Bước 4:

- Mở garo, cầm máu, đóng da, băng treo tay.

6.5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.

- Tình trạng thần kinh: dấu hiệu đau tê tại ngón bàn tay.

- Chảy máu vết mổ.

- Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48h đầu.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu: Mổ lại cầm máu.

- Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).

- Liệt tiến triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Võ Văn Nho và cộng sự. Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản Nhà Xuất bản y học 2016 p 516-519