Quy trình phẫu thuật lấy bỏ dẫn lưu não thất (ổ bụng, tâm nhĩ) hoặc dẫn lưu nang dịch não tủy (ổ bụng, não thất)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Lấy bỏ dẫn lưu não thất – ổ bụng (tâm nhĩ) hoặc lấy bỏ dẫn lưu nang dịch não tủy ổ bụng (não thất) là phẫu thuật cơ bản của phẫu thuật thần kinh, có thể tiến hành phẫu thuật ở các tuyến cơ sở.

- Phẫu thuật được tiến hành khi dẫn lưu không còn chức năng hoặc có biến chứng (lộ valve, lộ dây, dị ứng với hệ thống dẫn lưu…).

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Lộ van

- Lộ dây dẫn lưu

- Nhiễm trùng, viêm màng não, nhiễm trùng ổ bụng điều trị nội không kết quả, tái nhiễm nhiều lần.

- Dị ứng hệ thống dẫn lưu

- Hệ thống dẫn lưu không còn tác dụng, gây ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân phức tạp

- Có chống chỉ định gây mê (rối loạn đông máu, bệnh hệ thống nặng, …)

 

4. THẬN TRỌNG

Thận trọng ở các bệnh nhân dẫn lưu còn hoạt động nhưng gây đau, căng da.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Người trực tiếp thực hiện

- 03 bác sĩ: 01 phẫu thuật viên chính và 02 bác sĩ phụ

- 01 điều dưỡng

b. Người hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn

- Thuốc gây tê

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật sọ não

- Dao diện: đơn cực và lưỡng cực

- Chỉ khâu các loại

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Băng dính

- Các ống nghiệm đựng bệnh phẩm

5.4. Người bệnh

- Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, cộng hưởng từ sọ não và/hoặc cắt lớp vi tính sọ não, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh

- Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ

- Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên, khích lệ..., có thể cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước nếu xét thấy cần thiết).

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án đầy đủ

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 60-90 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân, xác định vị trí can thiệp

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: lấy bệnh phẩm vi sinh

- Lấy tổ chức viêm, dịch, mủ (nếu có) gửi xét nghiệm vi sinh.

- Chú ý thao tác chính xác để không nhiễm tạp khuẩn xung quanh

- Sau khi lấy mẫu cần gửi đi sớm để tỷ lệ tìm được vi khuẩn cao hơn

6.2. Bước 2: Bộc lộ

- Sát khuẩn vùng mổ

- Trải toan vô khuẩn

- Rạch da theo đường mổ cũ, tách da và dưới da

- Cắt lọc, làm sạch vết mổ

- Nếu nhiều tổ chức viêm, lấy bệnh phẩm gửi vi sinh

- Rửa nhiều lần bằng nước muối sinh lý, oxy già….

- Có thể mở rộng vết mổ nếu cần.

- Bộc lộ dụng cụ dẫn lưu

6.3. Bước 3: Rút dẫn lưu

- Rút đầu trên dẫn lưu và valve

- Chú ý khi rút đầu trên cần từ từ, không thô bạo, tránh gây chảy máu nội sọ.

- Nếu đầu trên không rút được, cần buộc chỉ đầu trên nếu chảy dịch não tủy

- Rút đầu dưới dẫn lưu khỏi ổ phúc mạc

- Nếu đầu dưới khó kéo, cần mở rộng vết mổ đánh giá

- Nếu trường hợp khó, cần mời hội chẩn mổ phối hợp chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa.

- Rút phần dây dẫn lưu từ vết mổ bụng.

- Chú ý trong trường hợp viêm nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm trùng, gửi dụng cụ đi xét nghiệm vi sinh

6.4. Bước 4: Đóng

- Rửa sạch lại các vết mổ

- Cầm máu

- Đóng vết mổ các lớp

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng: Tri giác sau rút dẫn lưu

+ Các dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, mạch, huyết áp, thở….

+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú

- Tại chỗ: vết mổ có nhiễm trùng, chảy dịch, chảy mủ… Chăm sóc, làm sạch vết thương, thay băng

7.2. Biến chứng và cách xử trí

- Nhiễm trùng vết mổ:

+ Lâm sàng: vết mổ tấy đỏ, có thể chảy mủ.

+ Tiến hành lấy dịch vết mổ làm xét nghiệm vi sinh, thay băng thường xuyên, dùng kháng sinh kết hợp, theo kết quả kháng sinh đồ.

- Chảy dịch não tủy qua vết mổ:

+ Lâm sàng: thấy dịch trong chảy qua vết mổ, vết thương không liền.

+ Tiến hành: làm sạch, khâu lại vết mổ

- Chảy máu não sau rút dẫn lưu:

+ Nếu người bệnh có dấu hiệu thần kinh khu trú mới, đau đầu tăng, giảm tri giác, động kinh, …

+ Tiến hành chụp cắt lớp vi tính cấp cứu nhằm xác định nguyên nhân.

+ Tùy vào kích thước khối máu tụ để quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật.

- Giãn não thất cấp:

+ Lâm sàng: bệnh nhân chậm dần, giảm tri giác so với trước mổ, có thể giãn đồng tử.

+ Tiến hành: chụp lại cắt lớp vi tính sọ não cấp cứu

+ Nếu dãn tăng hơn, xét phẫu thuật dẫn lưu ra ngoài hoặc dẫn lưu ổ bụng

- Viêm màng não:

+ Lâm sàng: sốt cao liên tục, gáy cứng, có thể thay đổi tình trạng nhận thức

+ Tiến hành: Chọc dịch não tủy xét nghiệm nhằm khẳng định, làm kháng sinh đồ

+ Điều trị: Kháng sinh mạnh, phối hợp kháng sinh, sau đó điều trị theo kết quả kháng sinh đồ

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark S. Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery (Xuất bản lần thứ 9). Nhà xuất bản Thieme

2. Michelle Paff, Daniela Alexandru-Abrams và cộng sự (2018). Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery, 13: 66-70.

3. Hanna RS, Essa AA, Makhlouf GA, Helmy AA. Comparative Study Between Laparoscopic and Open Techniques for Insertion of Ventriculperitoneal Shunt for Treatment of Congenital Hydrocephalus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Jan;29(1):109-113

4. Erps A, Roth J, Constantini S, Lerner-Geva L, Grisaru-Soen G. Risk factors and epidemiology of pediatric ventriculoperitoneal shunt infection. Pediatr Int. 2018 Dec;60(12):1056-1061.

5. Kutty RK, Sreemathyamma SB, Korde P, Prabhakar RB, Peethambaran A, Libu GK. Outcome of Ventriculosubgaleal Shunt in the Management of Infectious and Non-infectious Hydrocephalus in Pre-term Infants. J Pediatr Neurosci. 2018 Jul- Sep;13(3):322-328.

6. Burhan B, Serdar KB, Abdurrahman A, Edip AM, Ebuzer D. Abdominal Complications of Ventriculoperitoneal Shunt in Pediatric Patients: Experiences of a Pediatric Surgery Clinic. World Neurosurg. 2018 Oct; 118: e129-e136.

7. Spirig JM, Frank MN, Regli L, Stieglitz LH. Shunt age-related complications in adult patients with suspected shunt dysfunction. A recommended diagnostic workup. Acta Neurochir (Wien). 2017 Aug;159(8):1421-1428.

8. Rinaldo L, Lanzino G, Elder BD. Predictors of distal malfunction after ventriculoperitoneal shunting for idiopathic normal pressure hydrocephalus and effect of general surgery involvement. Clin Neurol Neurosurg. 2018 Nov; 174:75-79.