Quy trình phẫu thuật mở nắp sọ giải ép trong tăng áp lực nội sọ (do máu tụ, thiếu máu não, phù não)

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa:

Tăng áp lực nội sọ là biến chứng hay gặp trong cả chấn thương và bệnh lý phẫu thuật thần kinh. Có nhiều phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ như phẫu thuật, điều trị nội khoa… Phẫu thuật mở nắp sọ giải ép là một phương pháp điều trị quan trọng.

- Nguyên lý: Mở nắp sọ rộng đến sát nền sọ, đường giữa và vá chùng màng cứng làm giảm áp nội sọ

- Mục đích: Nhằm giải ép tránh biến chứng thoát vị não trong tăng áp lực nội sọ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Máu tụ dưới màng cứng: bề dày khối máu tụ > 1cm, hiệu ứng khối đè đẩy đường giữa > 5cm, dấu hiệu thần kinh khu trú, tri giác giảm điểm Glasgow trên 2 điểm

- Tăng áp lực nội sọ > 20 mmHg và điều trị nội khoa không đáp ứng

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ngoài những chỉ định trên

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân mê sâu G3đ

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 03 bác sỹ

- 02 điều dưỡng

5.2 Thuốc:

- Máu và các chế phẩm máu

- Thuốc dự phòng uấn ván

5.3. Vật tư:

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ, dao cạo đầu

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

5.4 Trang thiết bị:

- Bộ dụng cụ mổ sọ não thông thường

- Khoan sọ

- Bộ dụng cụ đo áp lực nội sọ và máy

5.5 Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hoá, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não

5.6. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 180 phút

5.7 Địa điểm thực hiện phẫu thuật:

Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa.

6.TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Gây mê nội khí quản

6.1 Kỹ thuật mở sọ trán thái dương

- Thì da tách cân cơ: Rạch da theo đường mổ “dấu hỏi ngược”- từ cung gò má trước bình tai <1cm vòng ra sau trên tai về phía chẩm hố sau sau đó lên trên và ra trước cách đường giữa khoảng 1cm - cầm máu kỹ mép da. Dùng kéo phẫu tích bóc tách da khỏi lớp cân cơ, chú ý bảo vệ động mạch thái dương nông và nhánh trán thần kinh mặt.

- Thì phẫu tích cân cơ vùng trán thái dương: dùng dao rạch vào đường thái dương trên nơi bám cơ thái dương. Bóc tách cân trán, lấy cân trán. Dùng elevator tách cơ thái dương khỏi xương sọ. Lấy cân cơ thái dương.

- Thì khoan mở xương: khoan ít nhất 4 lỗ với lỗ khoan quan trọng nhất lỗ ở chân bướm. Lỗ thứ hai ngay trước bình tai trên gốc cung gò má, lỗ thứ ba ở trên cách đường giữa 2 cm. Dùng dụng cụ luồn sọ tách màng cứng. Dùng khoan máy cắt sọ từ lỗ chân bướm. Sau đó dùng Goose gặm xương vùng thái dương sát nền sọ nhất có thể.

- Thì mở màng cứng: mở càng nhiều càng tốt hình sao hoặc hình chữ C…

- Thì đóng vết mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ thái dương, khâu treo màng cứng, khâu cơ, đặt dẫn lưu, đóng da 2 lớp.

6.2 Kỹ thuật mở nắp sọ trán 2 bên

- Thì rạch da: Rạch da từ trái qua phải- điểm bắt đầu ở ngay trên cung gò má trước bình tai bên phải rạch qua đỉnh đầu sau khớp trán đỉnh 2 cm kết thúc trên cung gò má trái. Cầm máu kỹ mép da.

- Thì phẫu tích vạt da: phẫu tích giữa cân Galea và màng xương, cân cơ tạo vạt da. Vén vạt da xuống phía dưới bộc lộ xương trán 2 bên.

- Thì khoan mở xương: khoan ít nhất 6 lỗ với 2 lỗ khoan chân bướm 2 bên, mở nắp sọ rộng 2 bên trán xuống sát nền sọ. Giới hạn trên là khớp trán đỉnh, dưới là sát cung mày.

- Thì mở màng cứng: mở rộng 2 bên giải chèn ép, có thể thắt cắt xoang tĩnh mạch dọc trên 1/3 trước

- Thì đóng vết mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ, khâu treo màng cứng, khâu cơ, đặt dẫn lưu, đóng da 2 lớp

6.3 Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1 Theo dõi:

- Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ

- Theo dõi tri giác, dẫn lưu, vết mổ

7.2 Xử trí tai biến:

- Chảy máu sau mổ: có thể ổ máu tụ nhỏ sau giải ép tiếp tục chảy máu tăng kích thước, chảy máu dịch ổ mổ.

- Nhiễm trùng: sung tấy vết mổ, chảy dịch mủ vết mổ…

- Nắp sọ quá nhỏ: gây thoát vị não, chảy máu não, hoại tử và phù não. Diễn biến này tăng tỉ lệ tai biến, di chứng và tử vong. Nắp sọ nhỏ không có tác dụng giảm áp.

- Tụ dịch dưới màng cứng: có thể gây chèn ép giống máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Điều trị dẫn lưu dịch máu tụ hoặc chọc hút.

- Não úng thủy: nguyên nhân có thể do não thoát vị ra ngoài gây não thất giãn. Điều trị bằng dẫn lưu não thất ổ bụng đặt lại xương sọ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Đồng Văn Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.

- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học

- Đồng Văn Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

- Kiều Đình Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

- Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.

- Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr.617-639.

- Mark S. Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme Publishing Group.

- Rahul Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition, Elsevier.