Quy trình phẫu thuật nội soi cắt - đốt hạch giao cảm cổ

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi cắt đốt hạch giao cảm cổ là một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn nhằm loại bỏ hoặc phá hủy một phần của chuỗi hạch thần kinh giao cảm ở vùng cổ hoặc ngực trên. Mục đích của phẫu thuật này là điều trị một số tình trạng bệnh lý liên quan đến sự hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm, chủ yếu ảnh hưởng đến vùng đầu, mặt, cổ và chi trên.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Tăng tiết mồ hôi (hyperhidrosis) nặng ở vùng đầu, mặt, nách, bàn tay không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn.

- Một số hội chứng đau mãn tính vùng mặt, cổ, chi trên có liên quan đến hệ giao cảm (ví dụ: hội chứng Raynaud thứ phát không đáp ứng điều trị nội, một số trường hợp của hội chứng loạn dưỡng giao cảm phản xạ - CRPS type I).

- Đỏ mặt bệnh lý (pathological facial blushing) gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và tâm lý người bệnh, không đáp ứng điều trị khác.

- Một số trường hợp thiếu máu cục bộ chi trên do co thắt mạch thứ phát sau hoạt động quá mức của hệ giao cảm.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tình trạng toàn thân nặng, suy tim hoặc suy hô hấp nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật và gây mê toàn thân.

- Các bệnh lý về đông máu không kiểm soát được.

- Nhiễm trùng cấp tính tại vùng phẫu thuật dự kiến hoặc nhiễm trùng toàn thân chưa được kiểm soát.

- Người bệnh có bệnh lý màng phổi nặng (ví dụ: dày dính màng phổi rộng, tiền sử tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần ở bên dự kiến phẫu thuật, u phổi lớn) gây khó khăn hoặc không thể thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực một cách an toàn.

- Người bệnh không đồng ý phẫu thuật sau khi đã được giải thích rõ về quy trình, lợi ích và nguy cơ.

- Chống chỉ định tương đối với người bệnh có tiền sử phẫu thuật lồng ngực hoặc xạ trị vùng ngực trước đó.

 

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh về máu

- Các dị tật hoặc biến dạng vùng đầu cổ.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1 Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng - dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực chuyên dụng: nguồn sáng, camera, màn hình độ phân giải cao.

- Các loại trocar kích thước 5mm và 10-12mm.

- Dụng cụ phẫu tích nội soi: kẹp, kéo, móc đốt điện monopolar hoặc bipolar, dao siêu âm (nếu có).

- Hệ thống ống nội khí quản hai nòng (ví dụ: ống Carlens) hoặc ống nội khí quản một nòng kèm theo blocker phế quản để thực hiện thông khí chọn lọc một phổi.

- Hệ thống hút áp lực âm.

- Bàn mổ có khả năng điều chỉnh tư thế, nghiêng.

- Phòng mổ đủ tiêu chuẩn phẫu thuật nội soi.

5.4. Người bệnh:

- Được giải thích cặn kẽ về mục đích, quy trình phẫu thuật, các bước tiến hành, lợi ích cũng như các nguy cơ, tai biến, biến chứng có thể xảy ra (bao gồm cả đổ mồ hôi bù trừ). Ký giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật theo quy định.

- Nâng cao thể trạng nếu cần thiết, điều trị ổn định các bệnh lý nội khoa kèm theo (nếu có).

- Vệ sinh thân thể sạch sẽ, đặc biệt là vùng ngực, nách hai bên. Cắt tóc gọn gàng nếu ảnh hưởng đến vùng phẫu thuật.

- Nhịn ăn, uống trước phẫu thuật theo quy định (thường là 6-8 giờ).

- Hoàn thành các xét nghiệm tiền phẫu theo thường quy: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu cơ bản, sinh hóa máu (chức năng gan, thận, điện giải đồ), X- quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ. Các xét nghiệm chuyên sâu khác tùy theo tình trạng bệnh lý của người bệnh.

- Được khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê để đánh giá và chuẩn bị cho cuộc gây mê.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Chuẩn bị đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

- Bao gồm các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu thuật, giấy cam đoan phẫu thuật của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

5.8.1. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

5.8.2. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

5.8.3. Đặt tư thế người bệnh:

- Người bệnh nằm nghiêng 90° sang bên đối diện với bên cần phẫu thuật, tay bên phẫu thuật có thể đưa lên phía đầu hoặc để dọc theo thân người, cố định chắc chắn.

- Hoặc người bệnh có thể được đặt ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (semi-Fowler) hoặc nằm ngửa với hai tay xuôi theo người, có độn gối dưới vai để bộc lộ vùng nách và ngực trên.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản với thông khí một phổi. Phổi bên phẫu thuật được làm xẹp hoàn toàn để tạo không gian thao tác trong khoang màng phổi

6.1. Bước 1: Sát khuẩn: Sát khuẩn rộng vùng da ngực, nách bên phẫu thuật. Trải toan vô khuẩn.

6.2. Bước 2: Đường mổ: Thường sử dụng 2 đến 3 đường vào qua các lỗ trocar nhỏ (5-10mm) ở các khoang liên sườn vùng nách.

- Một trocar cho camera (thường ở khoang liên sườn IV hoặc V, đường nách giữa hoặc sau).

- Một hoặc hai trocar cho dụng cụ phẫu thuật (thường ở khoang liên sườn II hoặc III đường nách trước và/hoặc khoang liên sườn V hoặc VI đường nách giữa).

- Đưa camera vào quan sát khoang màng phổi. Đánh giá tình trạng khoang màng phổi, xác định các mốc giải phẫu quan trọng: đỉnh phổi, xương sườn số 1, tĩnh mạch chủ trên, động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, chuỗi hạch giao cảm ngực trên.

- Chuỗi hạch giao cảm nằm dọc hai bên cột sống ngực, sau màng phổi thành. Hạch giao cảm cổ thường là sự tiếp nối của chuỗi hạch ngực.

6.3. Bước 3: Cắt đốt hạch giao cảm:

- Mở lá phúc mạc thành dọc theo đường đi của chuỗi hạch giao cảm đã được xác định.

- Xác định chính xác các hạch giao cảm cần can thiệp. Ví dụ:

- Đối với tăng tiết mồ hôi tay: thường cắt đốt hạch T2, T3 (và có thể T4).

- Đối với đỏ mặt bệnh lý: thường cắt đốt hạch T2.

- Cần hết sức thận trọng để bảo tồn hạch Stellate (hạch sao - thường là sự hợp nhất của hạch cổ dưới và hạch ngực 1) để tránh gây hội chứng Horner.

- Sử dụng móc đốt điện, dao siêu âm, kẹp lưỡng cực hoặc các dụng cụ chuyên dụng khác để cắt hoặc đốt các nhánh liên hạch và các nhánh tới, nhánh đi của các hạch mục tiêu. Phải đảm bảo việc cắt đốt được thực hiện triệt để tại các mức hạch đã chọn.

- Trong quá trình phẫu thuật, cần chú ý tránh làm tổn thương các cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng lân cận như động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, đám rối thần kinh cánh tay, ống ngực (nếu phẫu thuật bên trái).

- Kiểm tra kỹ lưỡng việc cầm máu tại các vị trí cắt đốt.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ: Làm phồng phổi trở lại dưới sự quan sát trực tiếp của camera để đảm bảo phổi nở tốt và không có chảy máu hoặc rò khí đáng kể.

- Có thể đặt một ống dẫn lưu màng phổi nhỏ qua một trong các lỗ trocar hoặc không cần đặt dẫn lưu tùy theo đánh giá của phẫu thuật viên và tình trạng cụ thể của khoang màng phổi (ví dụ: nếu khoang màng phổi khô ráo, không có rách nhu mô phổi).

- Đóng các lỗ trocar bằng chỉ khâu da hoặc kẹp agrafe. Sát khuẩn lại vết mổ và băng vô khuẩn.

- Lặp lại quy trình cho bên đối diện nếu có chỉ định (thường thực hiện trong cùng một lần gây mê).

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Toàn trạng: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy trong máu (SpO2), tình trạng ý thức.

- Hô hấp: Kiểu thở, tần số thở, nghe phổi hai bên để phát hiện các dấu hiệu bất thường (ran, rì rào phế nang giảm).

- Dẫn lưu màng phổi (nếu có): Theo dõi số lượng, màu sắc dịch qua dẫn lưu, tình trạng khí qua dẫn lưu (sủi bọt khí). Rút dẫn lưu khi hết khí, dịch < 100ml/24h và X-quang phổi kiểm tra phổi nở tốt.

- Đau sau mổ: Đánh giá mức độ đau và đáp ứng với thuốc giảm đau. Sử dụng thuốc giảm đau theo phác đồ (đường tĩnh mạch, đường uống).

- Vết mổ: Theo dõi tình trạng khô, sạch, có sưng nề, đỏ, chảy dịch, chảy máu bất thường không.

7.2 Biến chứng sớm:

- Hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm hoặc mất tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên phẫu thuật): thường do tổn thương hoặc kích thích hạch Stellate.

- Chảy máu trong khoang màng phổi.

- Tràn khí màng phổi tồn lưu hoặc tái phát.

- Đau dây thần kinh liên sườn tại vị trí trocar.

- Đổ mồ hôi bù trừ: thường xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng.

7.3. Xử trí tai biến:

7.3.1. Trong phẫu thuật:

- Loạn nhịp tim, tụt huyết áp: Báo ngay cho bác sĩ gây mê để điều chỉnh thuốc mê, sử dụng thuốc vận mạch, bù dịch nếu cần.

- Chảy máu: Cầm máu bằng đốt điện, kẹp clip, khâu cầm máu. Nếu chảy máu từ mạch máu lớn không kiểm soát được qua nội soi, cần phải chuyển mổ mở để xử trí.

- Tổn thương các cấu trúc lân cận (mạch máu lớn, thần kinh, ống ngực, thực quản): Xử trí tùy theo loại tổn thương và mức độ. Có thể cần khâu lại, kẹp clip hoặc phải nhờ đến sự hỗ trợ của các chuyên khoa khác.

- Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất: Thường không cần can thiệp đặc biệt nếu mức độ nhẹ và không gây chèn ép. Theo dõi sát.

7.3.2 Sau phẫu thuật:

- Tràn khí màng phổi tồn lưu hoặc tái phát: Nếu lượng ít, không gây triệu chứng, có thể theo dõi để tự hấp thu. Nếu lượng nhiều, gây khó thở hoặc xẹp phổi đáng kể, cần chọc hút khí hoặc đặt lại dẫn lưu màng phổi.

- Chảy máu trong khoang màng phổi: Theo dõi sát qua dẫn lưu (nếu có) và các dấu hiệu sinh tồn. Nếu lượng máu ra nhiều, kéo dài hoặc có dấu hiệu sốc mất máu, cần phải phẫu thuật lại (nội soi hoặc mổ mở) để cầm máu.

- Hội chứng Horner: Nếu xảy ra, thường là vĩnh viễn nếu hạch Stellate bị tổn thương thực sự. Giải thích rõ cho người bệnh và gia đình. Không có điều trị đặc hiệu.

- Đau dây thần kinh liên sườn: Thường thoáng qua. Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường, thuốc giảm đau thần kinh (ví dụ: gabapentin, pregabalin) nếu đau kéo dài. Phong bế thần kinh liên sườn nếu cần.

- Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng khoang màng phổi (viêm mủ màng phổi): Điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có), chăm sóc vết mổ, dẫn lưu mủ khoang màng phổi nếu có.

- Đổ mồ hôi bù trừ: Đây là biến chứng/tác dụng phụ thường gặp nhất và có thể gây khó chịu cho người bệnh. Tình trạng tăng tiết mồ hôi sẽ xuất hiện ở các vùng khác của cơ thể (thường là lưng, bụng, ngực, đùi). Mức độ có thể từ nhẹ đến nặng. Cần giải thích rõ nguy cơ này cho người bệnh trước khi phẫu thuật. Hiện chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu hoàn toàn cho đổ mồ hôi bù trừ, một số biện pháp hỗ trợ có thể được áp dụng (thuốc, botox...).

- Khô tay/chân quá mức, cảm giác lạnh ở chi: Có thể xảy ra do giảm hoạt động giao cảm. Giải thích và tư vấn cho người bệnh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Raveglia F. Thoracic autonomic nervous system surgery: current indications and future perspectives. 2025.

2. Liu Y, Ding S, Gao J, et al. Chinese expert consensus on the surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis (2022 edition). Chin Med J (Engl). 2022.

3. Yazbek G, et al. Evaluation of compensatory hyperhidrosis after thoracoscopic sympathectomy in children. J Pediatr Surg. 2021.

4. Ruan H, Sun YL, Wang YJ, et al. Global research trends and hotspots of hyperhidrosis: A bibliometric and visualized study. Front Surg. 2025.

5. Zhou S, et al. Compensatory Hyperhidrosis Following Endoscopic Thoracic Sympathectomy: A 5-Year Follow-Up Study. 2023