Quy trình phẫu thuật nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ là một kỹ thuật sử dụng đường mổ nội soi qua đường mũi để tiếp cận và vá kín chỗ rò ở nền sọ nơi dịch não tủy thoát ra từ khoang dưới nhện xuống xoang cạnh mũi hoặc cạnh tai.

- Mục tiêu: xác định và bịt kín lỗ rò để ngăn dịch não tủy thoát ra ngoài; phục hồi hàng rào bảo vệ não, giảm nguy cơ nhiễm trùng nội sọ.

2. CHỈ ĐỊNH

- Rò dịch não tủy do chấn thương

- Rò dịch não tủy sau phẫu thuật: sau phẫu thuật tuyến yên, u sọ hầu, u nền sọ, các bệnh lý bẩm sinh...

- Rò dịch não tủy tự phát ở nền sọ

- Rò dịch não tủy tái phát sau điều trị bảo tồn

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị não màng não phần trước xoang trán

- Bệnh lý toàn thân có chống chỉ định phẫu thuật

4. THẬN TRỌNG

Thoát vị não màng não quá rộng cần mở sọ để xử lý

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh)

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u…

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

- Siêu âm Doppler mạch máu cho phẫu thuật

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án theo mẫu, đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ

- Người bệnh, người nhà ký cam kết theo mẫu

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa, nếu sử dụng hệ thống định vị thì gắn vào khung cố định.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tìm đường rò: Đẩy cuốn giữa sang bên hoặc cắt cuốn giữa nếu đường vào khó khăn; tìm lỗ rò dựa vào hình ảnh hoặc hệ thống định vị. Tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi nếu cần, bộc lộ đường rò.

6.2. Bước 2: Vá lỗ rò: sử dụng mô mềm như mỡ, cân cơ (mỡ bụng, cân cơ đùi, thái dương...) hoặc miếng ghép nhân tạo. Nếu lỗ thoát vị lớn thì đặt miếng đỡ bằng sụn, xương vách. Sử dụng keo sinh học để tạo dính. Trong những trường hợp lỗ rò lớn, sử dụng nhiều lớp hoặc vạt vách mũi có cuống mạch nuôi để vá nền sọ. Sử dụng bóng đỡ mảnh ghép nếu cần. Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng sau mổ nếu lỗ thoát vị lớn.

6.3. Bước 3: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, tình trạng tri giác

- Điều trị kháng sinh ngấm vào dịch não tủy nếu có viêm màng não

- Vệ sinh mũi họng sau mổ

- Rút mèche hoặc sonde (nếu có) sau 48 giờ

7.2. Các biến chứng và xử trí

- Các triệu chứng bất thường: như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật, liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm bằng cách chụp cắt lớp vi tính sọ não kiểm tra và phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nếu có chỉ định.

- Nhiễm trùng: viêm màng não, áp xe não xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng nhiễm trùng và tăng áp lực trong sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm và cấy vi khuẩn khi có nghi ngờ và điều trị kháng sinh theo phác đồ viêm màng não ngay khi có chẩn đoán. Trong trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe, cấy mủ tìm vi khuẩn.

- Rò dịch não tủy và tụ khí nội sọ: Dẫn lưu thắt lưng, thuốc lợi tiểu hoặc mổ lại để vá rò nếu các phương pháp khác không có kết quả.

- Mất ngửi do tổn thương thần kinh khứu giác.

- Các biến chứng khác: Giãn não thất xử trí bằng mổ dẫn lưu não thất ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, viêm mũi xoang, chảy máu mũi…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ruggeri CS Cajelli AL, Font AM, et al. Endoscopic management of intranasal meningoceles and meningoencephaloceles. J Otolaryngol ENT Res. 2019;11(3):175‒179. DOI: 10.15406/joentr.2019.11.00430

2. Bubshait RF, et al. The endonasal endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks: current standards. *J Otolaryngol Head Neck Surg*. 2021;50(1):11. PubMed Central. doi:10.1186/s40463-020-00498-w.

3. Mughal Z, et al. Contemporary management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. *J Clin Med*. 2025;14(3):995. doi:10.3390/jcm14030995.

4. Rasras S, et al. Effectiveness of endoscopic surgery for treating spontaneous CSF leak. *J Surg Evol*. 2025; [Epub]. doi:10.1016/S2214-7519(25)00045-3.

5. Rampinelli V, Mattavelli D, Ferrari M, et al. Management of anterior fossa cephaloceles. J Neurosurg Sci. 2021;65(2):140-150. doi:10.23736/S0390-5616.20.05099-7

6. Bedrosian JC, Anand VK, Schwartz TH. The endoscopic endonasal approach to repair of iatrogenic and noniatrogenic cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles of the anterior cranial fossa. World Neurosurg. 2014;82(6 Suppl): S86-S94. doi: 10.1016/j.wneu.2014.07.018

7. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

8. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Học.