Quy trình phẫu thuật sinh thiết tổn thương ở nền sọ qua đường miệng hoặc mũi

1. ĐẠI CƯƠNG

- Sinh thiết tổn thương nền sọ qua đường miệng hoặc mũi là kỹ thuật lấy mẫu mô từ các khối u hoặc tổn thương nằm ở vùng nền sọ trước, giữa hoặc thân nền sọ, thường liên quan đến vùng hầu họng, xoang bướm, hoặc clivus.

- Phẫu thuật có thể thực hiện bằng phương pháp nội soi qua mũi hoặc đường qua miệng tùy vị trí tổn thương.

- Ưu điểm: tiếp cận trực tiếp, ít xâm lấn, giảm nguy cơ tổn thương mô não lành.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương nền sọ chưa rõ chẩn đoán, cần xác định mô bệnh học.

- Tổn thương ở vùng xoang bướm, dốc nền, hố sọ trước, hố sọ giữa có thể tiếp cận qua đường mũi hoặc miệng.

- Bệnh nhân không có chỉ định hoặc chưa đủ điều kiện cho phẫu thuật lấy trọn tổn thương.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc nhiễm trùng tại chỗ chưa điều trị.

- Bệnh nhân không đủ điều kiện gây mê.

- Rối loạn đông máu chưa kiểm soát.

- Giải phẫu vùng mũi/họng bất thường gây khó tiếp cận.

4. THẬN TRỌNG

- Nguy cơ tổn thương mạch máu lớn (động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh).

- Nguy cơ rò dịch não tủy sau sinh thiết qua mũi.

- Cần kiểm soát tốt đường thở trong suốt quá trình phẫu thuật.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh hoặc phẫu thuật viên nền sọ

- 01 bác sĩ phụ mổ

- 01-02 điều dưỡng dụng cụ

- Có thể phối hợp với bác sĩ tai mũi họng nếu đi đường mũi

5.2. Thuốc

- Gây mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc chống phù não nếu tổn thương xâm lấn nội sọ.

- Thuốc cầm máu tại chỗ.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang hoặc dụng cụ phẫu thuật nền sọ qua đường mũi miệng.

- Hệ thống camera và nguồn sáng.

- Dụng cụ lấy mẫu mô (kẹp, kìm sinh thiết).

- Bộ hút và dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ tiêu hao: gạc, bông, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Hệ thống định vị dẫn đường thần kinh (nếu cần).

5.4. Người bệnh

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính để xác định vị trí và đường vào.

- Khám tai mũi họng hoặc khám răng hàm mặt (nếu đi đường miệng).

- Giải thích phẫu thuật và nguy cơ.

- Nhịn ăn theo quy định trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa hoàn chỉnh.

- Hình ảnh cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính kèm báo cáo.

- Chữ ký đồng thuận phẫu thuật.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 1-2 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ, phim ảnh.

- Đánh dấu và xác nhận đường vào.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Chuẩn bị tư thế và bộc lộ

- Gá đầu.

- Lắp hệ thống định vị dẫn đường thần kinh và nhập dữ liệu hình ảnh vào hệ thống (nếu cần).

- Đường mũi: bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi ngửa.

- Đường miệng: bệnh nhân nằm ngửa, miệng mở rộng với banh miệng.

6.2. Bước 2: Tiếp cận tổn thương

- Đường mũi: sử dụng nội soi, mở rộng lỗ mũi và vách ngăn nếu cần, tiếp cận xoang bướm hoặc vùng nền sọ.

- Đường miệng: rạch niêm mạc thành sau họng, bộc lộ xương nền sọ.

6.3. Bước 3: Lấy mẫu sinh thiết

- Xác định vị trí tổn thương.

- Sử dụng kìm, kẹp sinh thiết lấy mẫu từ vùng tổn thương (ít nhất 6 mảnh).

- Hạn chế làm tổn thương mô lành xung quanh.

- Gửi mẫu ngay cho giải phẫu bệnh, có thể gửi các mảnh mẫu để làm sinh thiết tức thì.

6.4. Bước 4: Kiểm soát chảy máu và đóng

- Cầm máu bằng dao điện, gạc tẩm adrenalin hoặc vật liệu cầm máu.

- Đóng niêm mạc (nếu cần).

- Đặt dẫn lưu mũi/họng nếu cần.

6.5. Kết thúc quy trình

- Ghi nhận tình trạng người bệnh ngay sau phẫu thuật.

- Giao nhận bệnh nhân với đơn vị hồi sức.

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Đường thở và tình trạng hô hấp.

- Vết mổ hoặc niêm mạc tại vị trí sinh thiết.

- Dấu hiệu rò dịch não tủy.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu: cầm máu tại chỗ hoặc mổ lại.

- Nhiễm trùng: kháng sinh, chăm sóc vết thương.

- Rò dịch não tủy: vá màng cứng nội soi hoặc phẫu thuật lại.

- Tổn thương thần kinh sọ: phục hồi chức năng, điều trị hỗ trợ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kassam AB, et al. Endoscopic endonasal approach for skull base lesions. Neurosurgery, 2005.

2. Youmans JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.

3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2022.

4. Snyderman CH, et al. Transoral approach to the skull base. Skull Base Surg, 2000.

5. Schwartz TH, et al. Endoscopic endonasal skull base surgery. Springer, 2019.