Quy trình phẫu thuật vết thương sọ não (có rách màng não)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật vết thương sọ não có rách màng não là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm xử lý tình trạng tổn thương sọ não do chấn thương xuyên thấu, trong đó có rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng cứng, có thể kèm theo lộ tổ chức não, rò dịch não tủy hoặc dị vật nội sọ. Đây là tình trạng cấp cứu, có nguy cơ cao gây nhiễm trùng thần kinh, viêm màng não, áp xe não và di chứng thần kinh nặng nề nếu không can thiệp kịp thời.

1.2. Nguyên lý

- Làm sạch và loại bỏ dị vật, mô hoại tử, máu tụ trong vết thương sọ não.

- Cắt lọc tổ chức tổn thương và phục hồi cấu trúc giải phẫu, đặc biệt là màng cứng.

- Khâu kín hoặc vá màng cứng, đảm bảo ngăn rò dịch não tủy và giảm nguy cơ nhiễm trùng.

- Bảo tồn tối đa nhu mô não lành, tránh tổn thương thêm trong quá trình lấy dị vật và xử lý xương sọ vỡ lún.

1.3. Mục đích

- Làm sạch triệt để vùng tổn thương để giảm thiểu nguy cơ viêm màng não, áp xe não.

- Lấy bỏ xương lún, dị vật, máu tụ, giải phóng chèn ép lên mô não.

- Phục hồi kín màng cứng để ngăn chảy dịch não tủy, nhiễm khuẩn nội sọ.

- Ổn định tình trạng thần kinh, hạn chế tổn thương lan rộng.

- Tạo nền mô sạch và ổn định cho việc hồi phục và can thiệp tái tạo xương sọ về sau.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định mổ tuyệt đối với vết thương sọ não hở, cụ thể như sau:

- Vết thương sọ não có rách da đầu và lộ xương sọ, màng cứng hoặc mô não.

- Rách màng cứng kèm rò chảy dịch não tủy.

- Vết thương có dị vật nội sọ, xương vỡ lún sâu, máu tụ dưới màng cứng hoặc trong não.

- Tổn thương thần kinh khu trú hoặc dấu hiệu chèn ép não cấp tính.

- Vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao, đến muộn, bẩn, có tổ chức hoại tử.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trường hợp tình trạng toàn thân quá nặng, huyết động không ổn định do tổn thương phối hợp quá nặng => không có chỉ định mổ, chỉ làm sạch vết thương, khâu cầm máu vết thương da đầu.

- Toàn trạng chưa ổn định (sốc mất máu, suy đa cơ quan) mà chưa hồi sức đầy đủ.

- Rối loạn đông máu chưa kiểm soát, tiểu cầu thấp hoặc đang dùng thuốc chống đông.

- Nhiễm trùng toàn thân nặng chưa khống chế, cần trì hoãn mổ.

- Thiếu điều kiện vô khuẩn hoặc phẫu thuật viên kinh nghiệm, cần chuyển tuyến.

 

4. THẬN TRỌNG

- Đánh giá kỹ tổn thương bằng phim CT scan sọ não trước mổ (dị vật, khí nội sọ, lún xương, máu tụ, phù não).

- Tiêm phòng uốn ván và kháng sinh dự phòng sớm ngay khi nhập viện.

- Cẩn thận khi lấy dị vật hoặc xương vỡ sát xoang tĩnh mạch, động mạch màng não.

- Khâu kín màng cứng bằng chỉ không tiêu hoặc vá bằng màng nhân tạo, đảm bảo kín hoàn toàn.

- Nếu tổn thương nhu mô dưới da rộng hoặc hoại tử, không cắt lọc quá mức, tránh làm mất mô da đầu nhiều hơn.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette).

- Thuốc sát khuẩn: oxy già, povidone-iodine, cồn y tế.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, spongel.

- Màng cứng nhân tạo.

- Dụng cụ cố định xương sọ: nẹp sọ kim loại, vít sọ não.

- Hệ thống máy hút.

- Móng ngựa hoặc gá đầu.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông sọ, gạc vô khuẩn.

- Vật tư tiêu hao khác: toan mổ, áo mổ, opsite, dao mổ, syringe, chỉ khâu, dẫn lưu áp lực âm, băng cuộn, băng chun.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1:

- Bộc lộ vết mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.

- Vệ sinh bên ngoài vết thương: thuốc sát khuẩn, Dung dịch natri clorua 0,9%, không cố lấy dị vật cắm vào trong

6.2. Bước 2: Xác định đường rạch da: theo vết thương hay hình chữ U bao quanh diện lún xương- rách màng cứng.

6.3. Bước 3: Xử lý tổn thương.

- Phần ngoài màng cứng: vệ sinh từ ngoài vào trong, lấy dị vật, cầm máu, xương vụn, đất cát…, cầm máu mép da tốt. Gặm rộng rãi xương sọ để thao tác được thuận lợi (thường ra quanh vết thương sẵn có 1,5 – 2 cm). Rửa nhiều lần trường mổ bằng Dung dịch natri clorua 0,9% và oxy già xen kẽ.

- Phần dưới màng cứng: lấy máu tụ, não dập, dị vật, cầm máu tốt.

- Vá lại màng cứng, có thể phải tạo hình màng cứng.

- Khâu treo màng cứng, đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng.

6.4. Bước 4

- Đóng vết mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp.

- Dẫn lưu ngoài màng cứng, dưới da đầu.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

6.6. Một số thể đặc biệt

- Nấm não: điều trị kháng sinh 01 tuần trước khi ổn định, cắt nấm não sau

- Vết thương xoang: chuẩn bị mổ cần dự trù máu. Người bệnh đầu cao, chân thấp. Bộc lộ xương rộng, cầm máu bằng ép surgicel, khâu màng não, khâu treo…, thao tác nhanh, hợp lý, hạn chế mất máu và tránh tắc mạch khí.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ

+ Triệu chứng: Máu chảy nhiều không kiểm soát từ trường mổ; thường do tổn thương mạch màng não, xoang tĩnh mạch hoặc mạch não lớn.

+ Xử trí: Đốt điện hoặc kẹp – buộc mạch máu; ép gạc- bông sọ não tại chỗ; dùng vật liệu cầm máu (surgicel, gelfoam…); khâu vá phục hồi xoang nếu tổn thương xoang tĩnh mạch.

- Tổn thương mô não lành

+ Triệu chứng: Chảy máu diện rộng ở mô não; mô não dập nát, phù nề hoặc tổn thương mạch não trong quá trình thao tác.

+ Xử trí: Dừng thao tác, rửa vùng tổn thương bằng Natri clorua; ép gạc nhẹ- surgicel, bông sọ, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực; tránh bóc tách sâu hoặc tổn thương nhu mô não quá mức.

- Sót dị vật trong sọ

+ Triệu chứng: Nghi ngờ khi vết thương sâu, nhiều dị vật (kính, gỗ, tóc, mảnh xương…); không thấy rõ đáy tổn thương.

+ Xử trí: Thăm dò kỹ trước phẫu thuật dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh; rửa nhiều lần bằng dung dịch natri clorua 0,9%; có thể chụp CT/XQ sọ kiểm tra sau mổ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng vết mổ – viêm màng não

+ Triệu chứng: Sốt, đau đầu, gáy cứng; dịch vết mổ đục, có mủ; có thể rối loạn tri giác.

+ Xử trí: Dùng kháng sinh mạnh theo kinh nghiệm, sau đó chỉnh theo kháng sinh đồ; dẫn lưu hoặc mở lại vết mổ nếu có ổ nhiễm.

- Tụ máu tại vùng mổ

+ Triệu chứng: Sưng nề tại vết mổ; đau căng; vết mổ có thể chảy máu.

+ Xử trí: Băng ép, Chọc hút nếu tụ máu nông; nếu lớn hoặc gây chèn ép: mở lại vết mổ, lấy máu tụ, cầm máu và dẫn lưu.

- Rò dịch não tủy

+ Triệu chứng: Dịch trong chảy qua vết mổ; vết khâu thấm dịch liên tục; đau đầu tăng khi ngồi dậy.

+ Xử trí: Nghỉ ngơi tuyệt đối; đặt dẫn lưu thắt lưng, dùng kháng sinh dự phòng viêm màng não; nếu không cải thiện sau 5–7 ngày: khâu lại màng cứng, vá màng cứng bằng cân cơ tự thân/màng cứng nhân tạo.

- Hoại tử da đầu vùng mổ

+ Triệu chứng: Da đầu đổi màu tím/đen, nổi phỏng nước hoặc loét rộng vùng rìa vết mổ.

+ Xử trí: Cắt lọc mô hoại tử; chăm sóc vết thương hở; phẫu thuật tạo hình vạt da nếu cần.

- Co giật, động kinh sớm sau mổ

+ Triệu chứng: Co giật toàn thân hoặc cục bộ, xảy ra trong tuần đầu sau mổ.

+ Xử trí: Khởi phát thuốc chống động kinh sớm (levetiracetam, valproate); theo dõi EEG nếu cần.

7.3. Biến chứng muộn

- Viêm màng não muộn – áp xe não

+ Triệu chứng: Sốt dai dẳng, đau đầu, thay đổi tri giác; hình ảnh CT/MRI có ổ tổn thương chóan chỗ; tăng bạch cầu, CRP, Procalcitonin.

+ Xử trí: Kháng sinh mạnh theo kháng sinh đồ; nếu có ổ áp xe >2 cm: có thể phẫu thuật dẫn lưu hoặc mở sọ bóc khối áp xe não…

- Khuyết xương sọ

+ Triệu chứng: Vùng sọ lõm hoặc mềm, biến dạng rõ khi sờ hoặc quan sát.

+ Xử trí: Vá sọ sau ≥ 3 tháng bằng vật liệu nhân tạo (PMMA, titanium, PEEK…), khi mô mềm lành và không còn nhiễm trùng.

- Động kinh

+ Triệu chứng: Co giật tái diễn nhiều tháng sau mổ; có thể có rối loạn tri giác thoáng qua.

+ Xử trí: Điều trị duy trì thuốc chống động kinh lâu dài; theo dõi định kỳ với EEG và nội thần kinh.

- Hội chứng sau chấn thương sọ não

+ Triệu chứng: Đau đầu mạn tính, chóng mặt, mất ngủ, suy giảm trí nhớ, rối loạn cảm xúc.

+ Xử trí: Điều trị triệu chứng kết hợp phục hồi chức năng nhận thức; tư vấn tâm lý và hỗ trợ xã hội khi cần thiết.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.

2. Kiều Đình Hùng (2018). Phẫu thuật thần kinh. Kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não. Nhà xuất bản Y học

3. Mark S. Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery [9th Edition]. Thieme.