Quy trình phong bế điều trị đau mạn tính dây thần kinh hông to

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ vào xung quanh dây thần kinh hông to

- Mục đích: Phong bế thần kinh (gây tê thần kinh ngoại vi) được sử dụng để vô cảm cho phẫu thuật, bổ sung cho gây mê toàn thân và giảm đau sau mổ. Gây tê chọn lọc thần kinh được sử dụng để chẩn đoán và điều trị hội chứng đau mãn tính.

2. CHỈ ĐỊNH

- Đau mạn tính thần kinh hông to không đáp ứng với điều trị thuốc nội khoa, không có chỉ định can thiệp phẫu thuật ngoại khoa rõ ràng như giải phóng do chèn ép…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm, loét, nhiễm khuẩn vùng tiêm.

- Tổn thương nặng cột sống thắt lưng cùng: viêm đốt sống, ung thư đốt sống...

- Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông.

- Các chống chỉ định liên quan đến thuốc: loét dạ dày tiến triển, chảy máu đường tiêu hóa, tiểu đường khó kiểm soát.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có các bệnh nền như: Hẹp động mạch chủ; bệnh phổi nặng; Thiếu máu hồng cầu hình liềm

- Bệnh nhân nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch, suy tuyến thượng thận

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng

5.2. Thuốc

- Lidocain 2%

- Corticosteroid tác dụng chậm (hydrocortison acetat 125mg hoặc dexamethasone 4mg, methyl prednisolon acetat 40mg…)

- Hộp thuốc chống sốc theo quy định: Adrenalin 1mg/ml, Methylprednisolon 40 mg, Diphenhydramin 10mg

5.3. Thiết bị y tế

- bơm tiêm 5ml

- bơm tiêm 10 ml

- kim lấy thuốc

- kim số 22G dài từ 10-15cm

- Bộ dụng cụ sát khuẩn

- Bông, gạc sát khuẩn vết thương

- Băng dính lụa y tế

- Máy đo SpO2, theo dõi huyết áp, máy siêu âm

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng và xem xét các chống chỉ định một cách thận trọng.

- Được giải thích rõ về mục đích, nguy cơ có thể xảy ra các biến chứng trong và sau thủ thuật.

- Hợp tác nằm yên trong quá trình làm thủ thuật

- Ký giấy cam đoan thực hiện thủ thuật

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.

- Tiền sử bệnh tật liên quan.

- Khám lâm sàng và kiểm tra các cận lâm sàng đã có.

- Chẩn đoán và chỉ định rõ ràng

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án

- Giấy cam đoan làm thủ thuật đã được ký đủ

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh

- Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng về bên đối diện với bên định tiêm, đùi ở bên trên hơi gấp.

- Điều dưỡng pha hỗn dịch thuốc tê và giảm viêm theo y lệnh

6.2. Bước 2: Xác định vị trí chọc kim

Mốc: Các thành phần giải phẫu làm mốc là: Mấu chuyển lớn. Gai chậu trên sau. Khe cùng cụt. Từ đó người ta vẽ hai đường mốc:

- Đường “chậu - mấu chuyển” giữa mấu chuyển và gai chậu sau trên.

- Đường “mấu chuyển - khe cùng cụt” giữa mấu chuyển và cùng cụt.

Tùy thuộc vào điểm chọc kim, các kỹ thuật khác nhau mô tả như sau:

- Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển kẻ một đường vuông góc với đường ấy. Điểm chọc nằm ở đường vuông góc này cách điểm giữa 3cm.

- Chia đường chậu - mấu chuyển thành 3 phần đều nhau, từ đường giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa. Kẻ một đường vuông góc với đường này, điểm chọc kim là ở 1cm dưới điểm vuông góc ấy. Điểm chọc ở giữa đường nối mấu chuyển - khe cung cụt.

- Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển - khe cùng cụt, giao điểm này là điểm chọc kim.

- Nếu sử dụng máy siêu âm để định vị dây thần kinh: Đầu dò được đặt theo mặt phẳng ngang (tranverse) ở ngang mức xương cụt. Trên màn hình siêu âm có thể thấy xương cùng và xương ngồi có cấu trúc vòng tăng âm. Thần kinh ngồi có cấu trúc tăng âm dẹt nằm giữa xương cùng và xương ngồi, dưới cơ mông lớn và trên cơ hình lê.

6.3. Bước 3: Sát khuẩn

- Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

- Điều dưỡng sát khuẩn vùng tiêm 3 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại 3 lần bằng cồn 70 độ.

- Chải Săng vô khuẩn

6.4. Bước 4: Tiêm phong bế

- Sử dụng kim 22G, dài 10-15cm nối với bơm tiêm có pha sẵn thuốc

- Chọc kim từ các điểm chọc kim đã xác định theo một trong các kỹ thuật trên.

- Chọc kim vuông góc với da cho tới khi có cảm giác dị cảm hoặc gặp xương (ụ ngồi)

- Có tác giả hướng kim vào phía trong để tìm dây thần kinh hông ở lỗ khuyết hông lớn (Dây thần kinh nằm cách da từ 3-10cm).

- Cố định kim tiêm, hút ra kiểm tra xem nếu không có máu, tiêm từ từ hỗn dịch hết thuốc.

- Rút kim vuông góc với mặt da

- Sát khuẩn vị trí đã tiêm và băng vô khuẩn lại.

- Nếu sử dụng máy siêu âm để định vị dây thần kinh: Sử dụng mũi kim theo hướng tiếp cận trong mặt phẳng (in plane). Khi mũi kim gần đến vị trí của thần kinh ngồi, hút nhẹ nhàng và bơm thuốc vào vị trí này.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình

- Đánh giá người bệnh: Dấu hiệu sinh tồn, vị trí tiêm xem còn chảy máu không

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án

- Bàn giao người bệnh về bệnh phòng hoặc phòng khám ban đầu nơi chỉ định tiêm

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi quá trình thực hiện kỹ thuật

- Các biến chứng của gây tê thường gặp trong các trường hợp: Dùng quá liều thuốc tê. Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê. Tiêm thuốc vào mạch máu. Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận; Không dùng quá liều thuốc tê; Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc; nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.

- Các biến chứng có thể xảy ra gồm:

+ Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò… thường các biến chứng này tự hết.

+ Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp - mạch chậm: Xử trí như phác đồ phản vệ với thuốc gây tê

+ Nếu ngừng tim: Bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

7.2. Tai biến sau khi quá trình thực hiện kỹ thuật

- Sau khi thực hiện thủ thuật, chú ý phản vệ với thuốc gây tê có thể xảy ra muộn sau 24h, cần dặn dò bệnh nhân kỹ các dấu hiệu phát hiện và cần đi khám ngay

- Chảy máu vị trí tiêm khó cầm

7.3. Biến chứng muộn

- Đau mạn tính kéo dài có thể do chấn thương dây thần kinh

- Nhiễm trùng vị trí tiêm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. G. Edward Morgan (2002), “peripheral nerve blocks”. Clinical aesthesiology. McGraw-Hill, pp 283-308.

2. Maurice H. King (1990), “nerve blocks”. Primary Anesthesia. Oxford university press, pp 29-49.

3. TK Agasti (2011), “Local Anesthetic Agents”, Textbook of Anesthesia for postgraduates. Jaypee brothers medical pubishers, pp 315-327.