ĐẠI CƯƠNG.
Chấn thương sọ não (CTSN) là một hình thái tổn thương sọ não ngoại sinh. Người ta phân chia CTSN làm 2 loại: CTSN kín và CTSN hở (mở). CTSN kín có 3 loại: chấn động não, đụng giập não và chèn ép não.
Hậu quả của CTSN rất khác nhau, từ hồi phục hoàn toàn đến để lại các di chứng nặng nề về thần kinh và tâm thần. Rối loạn tâm thần do CTSN bao gồm 2 giai đoạn: giai đoạn cấp tính và giai đoạn muộn. Theo W.A. Lishman (1987): giai đoạn muộn của CTSN được tính từ sau 6 tháng.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.
Lâm sàng rối loạn tâm thần sau CTSN gồm có 2 giai đoạn: giai đoạn cấp tính và giai đoạn muộn hoặc giai đoạn xa.
Rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não giai đoạn cấp tính:
Giai đoạn cấp tính chia làm 3 mức độ:
Mức độ nhẹ: ngay sau khi bị CTSN, bệnh nhân mất ý thức vài giây đến một giờ, có thể không mất ý thức hoàn toàn, bệnh nhân vẫn tiếp tục công việc đang làm nhưng chậm chạp, mơ hồ, nhầm lẫn. Mất định hướng có thể là một dấu hiệu cho chẩn đoán CTSN và các triệu chứng trên mất đi hoàn toàn sau 4 - 8 tuần.
Mức độ trung bình: ngay sau khi bị CTSN, bệnh nhân mất ý thức kéo dài vài giờ, khi tỉnh lại bệnh nhân xuất hiện ý thức u ám, có thể kèm theo trạng thái rối loạn trí nhớ và kéo dài từ vài giờ đến vài ngày. Sau hôn mê bệnh nhân có một thời gian rối loạn định hướng môi trường như đang ở một nơi xa lạ, các triệu chứng này sẽ giảm dần và biến mất và có thể có các triệu chứng khác thay thế nhưng cũng rất tạm thời như: ảo giác, hoang tưởng, cuối cùng là trạng mất trí nhớ về những sự kiện vừa xảy ra.
Mức độ nặng: bệnh nhân mất ý thức kéo dài từ vài giờ đến vài ngày, thậm chí vài tuần và thời gian mất ý thức càng kéo dài thì để lại di chứng càng nặng. Bắt đầu bằng một trạng thái sốc về ngoại khoa như: da nhợt nhạt, vã mồ hôi, toàn thân lạnh, mạch yếu và nhanh, huyết áp động mạch giảm và tiến triển tiếp theo như mức độ trung bình nói trên, nhưng rối loạn trí nhớ kéo dài hơn từ vài ngày đến vài tuần (quên sau CTSN). Nếu tổn thương não nặng (giập não hoặc xuất huyết não) mà không được xử trí kịp thời thì bệnh nhân đi vào hôn mê sâu và tử vong rất nhanh. Tỉ lệ tử vong trong CTSN nặng thường là khoảng 20%.
Rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não giai đoạn muộn:
Các rối loạn tâm thần là hậu quả muộn của CTSN, thời gian tùy thuộc vào từng bệnh nhân, nhưng thường là sau 6 tháng bị CTSN. Các triệu chứng của rối loạn tâm thần sau CTSN bao gồm:
Các triệu chứng chủ quan:
Đau đầu thường gặp nhất, đau vùng trán và vùng chẩm hoặc lan toả khắp đầu. Đau ở các mức độ khác nhau, đau tăng lên khi thay đổi tư thế hoặc quay đầu hoặc ảnh hưởng của các kích thích cảm xúc quá mạnh hoặc thay đổi thời tiết hoặc làm việc gắng sức về trí tuệ và cơ thể hoặc dùng các loại rượu, bia.
Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, mất ngủ, ngủ không sâu, hay mơ mộng và thường có ác mộng về tai nạn, trận chiến đấu hoặc các sự kiện gây ra CTSN.
Mệt mỏi, yếu đuối cả về cơ thể lẫn tinh thần: giảm hoạt động nghề nghiệp, học tập kém, giảm sút chú ý, trí nhớ và không đảm nhiệm được công việc thường ngày.
Kết quả nghiên cứu cho thấy các rối loạn chủ quan sau CTSN như: đau đầu 57%, chóng mặt 21% và rối loạn giấc ngủ chiếm 31%.
Rối loạn cảm xúc biểu hiện chủ yếu là rối loạn khí sắc, trạng thái dễ bị kích thích, lo lắng và phiền muộn. Nếu bệnh tiến triển nặng, có thể xuất hiện hội chứng Korsakov (hội chứng mất nhớ toàn bộ) và được thay thế bằng các triệu chứng nhớ bịa, nhớ giả.
Các triệu chứng thần kinh thực vật: thường biểu hiện rối loạn vận mạch ở tay, chân, mặt và dao động huyết áp.
Các triệu chứng thần kinh khu trú: biểu hiện bằng những cơn co giật kiểu ĐK cục bộ, cơn Bravais Jackson (B.J.) hoặc cơn toàn thể hoá, nhưng các cơn ĐK cục bộ là chủ yếu và thường có các dấu hiệu báo trước.
Các hội chứng rối loạn tâm thần sau CTSN giai đoạn muộn:
- Hội chứng suy nhược sau chấn thương (post-traumatic asthenia).
- Hội chứng suy não sau chấn thương (post-traumatic encephalopathia).
- Động kinh sau chấn thương (post-traumatic epilepsy).
- Sa sút sau chấn thương (post-traumatic dementia).
Hội chứng suy nhược sau chấn thương:
Sau CTSN thường xuất hiện hội chứng suy nhược kèm theo rối loạn thần kinh thực vật như: co thắt đường hô hấp và tiêu hoá, rối loạn thị giác hoặc mất ngủ, bất động, thất điều vận động và không nói hoặc co cứng cơ, rối loạn cảm giác và quên phân li.
Hội chứng suy não sau chấn thương:
Suy não sau chấn thương là một biểu hiện lâm sàng nặng hơn suy nhược sau chấn thương, do mô não bị hủy hoại và biến đổi trở thành sẹo. Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm các rối loạn thần kinh và RLTT rõ rệt, có thể thấy triệu chứng liệt nhẹ các dây thần kinh sọ não và các chi hoặc những triệu chứng giống phân li như: la hét, diễn lại tình huống gây ra chấn thương hoặc các thao tác nghề nghiệp, kết thúc bằng những cơn co cứng hay co giật kiểu ĐK. Các RLTT thực tổn như: giảm trí nhớ, giảm các vốn kiến thức trước kia, khó tiếp thu các kiến thức mới, tư duy kém linh hoạt và nghèo nàn, trí năng giảm sút,…cũng xuất hiện trong suy não chấn thương.
Động kinh sau chấn thương:
Động kinh (ĐK) sau chấn thương chiếm 4 - 5% các chấn thương sọ não, nếu là các vết thương chiến tranh thì tỉ lệ này tăng lên 30%. ĐK có thể xuất hiện rất sớm, từ vài giờ hoặc vài ngày sau chấn thương, đôi khi rất nguy kịch đến tính mạng bệnh nhân, song nhiều trường hợp không thấy các triệu chứng ĐK xuất hiện trở lại vào các năm tiếp theo. Những cơn ĐK xuất hiện muộn từ 6 tháng đến 1 năm sau chấn thương gặp khá nhiều (50%). Người ta nhận thấy các cơn ĐK thường xuất hiện trong vòng 2 năm sau chấn thương (80%). ĐK sau chấn thương thường là ĐK cục bộ, nếu là ĐK toàn thể thì cũng bắt đầu bằng cơn cục bộ. Cơn ĐK cũng có thể bắt đầu bằng hiện tượng giống rối loạn phân li và kết thúc bằng cơn co giật mất ý thức. Trong ĐK sau chấn thương luôn luôn tồn tại hội chứng suy não chấn thương và thường xuất hiện các cơn xung động tâm thần vận động hoặc ngôn ngữ, trong cơn ý thức bệnh nhân không mất hoàn toàn, dễ có hành vi hung bạo và nguy hiểm.
Sa sút sau chấn thương:
Sa sút sau chấn thương thực chất là sự tiến triển ở mức độ nặng của trạng thái suy não sau chấn thương. Bệnh nhân mất nhớ toàn bộ, trí năng giảm sút rõ rệt, mất khả năng phê phán, mất khả năng lao động trí óc, còn có thể làm được một số công việc lao động chân tay đơn giản không đòi hỏi kĩ thuật cao. Một số bệnh nhân khác tiến triển rất nặng, chỉ còn các hoạt động bản năng, không còn khả năng tự phục vụ mình.
Các biểu hiện rối loạn tâm thần khác:
- Rối loạn tâm thần sau CTSN giống TTPL: tiến triển với các triệu chứng loạn thần giống các triệu chứng của TTPL.
- Hội chứng paranoid sau CTSN: nổi bật là ý tưởng bị theo dõi hoặc ghen tuông, thường xuất hiện ở tuổi trung niên có nét nhân cách tiền bệnh lí như: dễ thay đổi tính tình, cảm xúc không bền vững.
- Rối loạn khí sắc sau CTSN: rối loạn khí sắc có thể thấy ở các mức độ khác nhau, biểu hiện nhanh chỉ kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày.
- Thay đổi nhân cách sau CTSN: là những thay đổi về thái độ, thói quen và các hình thức ứng xử của bệnh nhân với môi trường xung quanh.
- Rối loạn tâm thần khác: các cơn tâm thần tương đương của ĐK, cơn mê sảng, tâm căn phân li, tâm căn nghi bệnh và ảo giác xuất hiện độc lập có thể kèm theo hành vi nguy hiểm.
ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG.
Trong giai đoạn cấp tính việc theo dõi điều trị thuộc phạm vi ngoại khoa thần kinh và trong giai đoạn muộn thuộc chuyên khoa tâm thần theo dõi điều trị.
Đối với suy nhược chấn thương và suy não chấn thương:
Thường dùng các loại thuốc bình thản: lorazepam, oxazepam (không gây quen thuốc), cùng với thuốc tăng cường chuyển hoá và bồi dưỡng tế bào thần kinh: vitamin nhóm B , duxil, lucidril, nootropin...
Điều chỉnh các triệu chứng rối loạn tâm thần bằng các hoá dược tuỳ thuộc triệu chứng của người bệnh.
Liệu pháp tâm lí.
Có thể dùng châm cứu và lí liệu kết hợp điều trị.
Đối với ĐK chấn thương phải sử dụng thuốc chống ĐK.
Phòng bệnh: cần đẩy mạnh phòng ngừa tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn trong sinh hoạt, tránh các tác nhân gây hại như: rượu, chất kích thích, stress tâm lí - xã hội.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
