Tiêu sợi huyết trong đột quỵ nhồi máu não cấp - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, biến chứng và xử trí

Thuốc tiêu sợi huyết duy nhất đã được chứng minh là có lợi cho những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính là alteplase (rt-PA).

Tiêu sợi huyết (ví dụ: rt-PA) phục hồi lưu lượng máu não ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp và có thể giúp cải thiện hoặc giải quyết các khiếm khuyết thần kinh. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết cũng có thể gây xuất huyết nội sọ. Các biến chứng khác bao gồm xuất huyết ngoại sọ và phù mạch hoặc dị ứng.

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Khi lựa chọn bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, phải đánh giá kỹ các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ bệnh nhân. Hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch rt-PA, cụ thể như sau:

– Chẩn đoán xác định nhồi máu não là nguyên nhân các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trú

– Khởi phát triệu chứng < 4.5 giờ trước khi bắt đầu điều trị; nếu không biết chính xác thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính đến thời điểm bắt đầu điều trị.

– Dấu hiệu thần kinh rõ ràng

– Dấu hiệu thần kinh không kín đáo và đơn độc

– Các triệu chứng không gợi ý xuất huyết dưới nhện

– Không có chấn thương đầu hoặc đột quỵ trong 3 tháng vừa qua

– Không bị nhồi máu cơ tim trong 3 tháng vừa qua

– Không xuất huyết tiêu hóa, sinh dục trong 21 ngày vừa qua

– Không có tổn thương động mạch tại vị trí không ép cầm máu được trong 7 ngày vừa qua

– Không trải qua đại phẫu thuật trong 14 ngày vừa qua

– Không có tiền sử chảy máu nội sọ

– Huyết áp tâm thu dưới 185 mm Hg, huyết áp tâm trương dưới 110 mm Hg

– Không có bằng chứng chấn thương cấp tính hoặc chảy máu cấp tính

– Không dùng thuốc chống đông đường uống, hoặc nếu uống, INR phải dưới 1,7

– Nếu dùng heparin trong vòng 48 giờ, thời gian hoạt hóa prothrombin được (aPT) phải bình thường

– Số lượng tiểu cầu trên 100.000 / L

– Đường huyết trên 2,7 mmol/L (> 50 mg/dL)

– CT scan không thấy dấu hiệu nhồi máu não diện rộng (giảm tỷ trọng trên 1/3 bán cầu) hoặc xuất huyết nội sọ

– Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị sau khi được giải thích về lợi ích và những rủi ro tiềm tàng của thuốc khi sử dụng.

2. Tiêu chuẩn loại trừ

Một phân tích tổng hợp năm 2014 đánh giá từ 6756 bệnh nhân (bao gồm hơn 1700 người trên 80 tuổi) đột quỵ thiếu máu não cấp tính được sử dụng alteplase so với nhóm chứng trong các thử nghiệm NINDS, ATLANTIS, ECASS (1, 2 và 3), thử nghiệm EPITHET và IST-3. Kết cục đánh giá bệnh nhân sau ba hoặc sáu tháng được xác định bằng thang điểm Rankin đã sửa đổi là 0 hoặc 1 (nghĩa là không có khuyết tật đáng kể). Các kết quả sau đây đã được báo cáo:

Điều trị trong vòng 3h kể từ khi khởi phát đột quỵ, alteplase cho kết quả tốt trong 33%, so với 23% ở nhóm chứng (OR: 1,75, 95% CI: 1,35-2,27).
Đối với điều trị từ 3 đến 4,5h, tỷ lệ có kết quả tốt trong nhóm alteplase và nhóm chứng là 35% và 30% (OR: 1,26, 95% CI: 1,05-1,51).
Đối với điều trị sau 4,5h, tỷ lệ có kết quả tốt trong nhóm alteplase và nhóm chứng là 33 % và 31 % (OR: 1,15, 95% CI: 0,95-1,40).
Lợi ích của alteplase là tương tự nhau bất kể tuổi bệnh nhân hay mức độ nặng của đột quỵ.
Alteplase làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng (6,8%, so với 1,3% đối với nhóm chứng, OR: 5,55, 95% CI: 4,01-7,70).
Tử vong sau 90 ngày cao hơn một chút ở nhóm alteplase (17,9%, so với 16,5% ở nhóm đối chứng, OR: 1,11, 95% CI: 0,99-1,25).

* Biến chứng và xử trí

Biến chứng nguy hiểm của điều trị tiêu sợi huyết là xuất huyết nội sọ có triệu chứng. Chảy máu toàn thân và phù mạch là những biến chứng khác có thể xảy ra.

– Xuất huyết nội sọ: Xuất huyết nội sọ nên nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào bị suy giảm chức năng thần kinh đột ngột, giảm ý thức, đau đầu, buồn nôn và nôn hoặc tăng huyết áp đột ngột sau khi điều trị tiêu sợi huyết, đặc biệt là 24h đầu điều trị. Ở những bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết nội sọ, cần ngừng truyền alteplase và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não. Các biện pháp điều trị cho xuất huyết nội sọ liên quan đến điều trị alteplase chưa được chứng minh hiệu quả tuyệt đối nhưng sử dụng các tác nhân để đảo ngược tác dụng của điều trị tiêu sợi huyết là cần thiết:

Cryoprecipitate: 10 đơn vị ngay lập tức (truyền trong vòng 10 đến 30 phút) và nhiều hơn nếu cần để đạt được mức fibrinogen huyết thanh từ 150 đến 200 mg /dL.
Thuốc chống tiêu sợi huyết: acid aminocaproic truyền tĩnh mạch 4 – 5 g trong giờ đầu tiên, sau đó là 1 g/h trong 8h cho đến khi chảy máu được kiểm soát hoặc acid tranexamic 10 – 15 mg/kg truyền tĩnh mạch trong vòng 10 đến 20 phút.
Phức hợp prothrombin như một liệu pháp bổ trợ đối với bệnh nhân dùng warfarin trước khi điều trị alteplase.
Huyết tương tươi đông lạnh như một liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân dùng warfarin trước khi điều trị alteplase nếu không sẵn có phức hợp prothrombin.
Vitamin K là liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân dùng warfarin trước khi điều trị bằng alteplase.
Truyền khối tiểu cầu cho bệnh nhân giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100000/µL). Ở những bệnh nhân sử dụng heparin không phân đoạn vì bất kỳ lý do gì, cần tiêm 1 mg protamine cho mỗi 100 đơn vị heparin trong 4h trước đó.
Ngoài ra, yếu tố tái tổ hợp VIIa cũng là biện pháp hỗ trợ cầm máu.

Hội chẩn cấp cứu chuyên khoa phẫu thuật thần kinh và huyết học cho bệnh nhân xuất huyết nội sọ có triệu chứng liên quan đến alteplase. Điều trị hỗ trợ bao gồm kiểm soát huyết áp, áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và kiểm soát đường máu.

– Chảy máu toàn thân: Chảy máu toàn thân nhẹ thường xảy ra ở các vị trí đặt ống thông tĩnh mạch, chảy máu niêm mạc miệng. Những biến chứng này thường không cần phải ngừng điều trị. Chảy máu nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như xuất huyết tiêu hóa hoặc đường tiết niệu sinh dục, có thể phải ngừng sử dụng alteplase tùy thuộc vào độ nặng của chảy máu. Đôi khi, bệnh nhân đột quỵ não sau nhồi máu cơ tim có thể bị chảy máu khoang màng ngoài tim, dẫn đến ép tim cấp. Do đó, bệnh nhân tụt huyết áp sau khi dùng alteplase nên được đánh giá bằng siêu âm tim cấp.

– Phù mạch: xảy ra trong 1-8 % bệnh nhân đột quỵ được điều trị bằng alteplase và thường là nhẹ, thoáng qua. Phù mạch nghiêm trọng rất hiếm gặp nhưng cần xử trí cấp cứu nếu xảy ra.

Kiểm soát đường thở: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp nếu cần.
Ngừng truyền alteplase.
Thuốc:

Methylprednisolone 125 mg tiêm tĩnh mạch.

Diphenhydramine 50 mg tiêm tĩnh mạch.

Ranitidine 50 mg hoặc famotidine 20 mg tiêm tĩnh mạch.

Epinephrine (0,1%) 0,3 mL tiêm dưới da hoặc 0,5 mL khí dung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phạm Mạnh Hùng. Lâm sàng Tim mạch học. NXB Y học, 2019.
Katzan IL, Spertus J, Bettger JP, et al. Risk adjustment of ischemic stroke outcomes for comparing hospital performance: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Mar. 45(3):918-44.
O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al, for the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29. 127(4):e362-425.
Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al, American Heart Association Statistics Committee, et al. Heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016 Jan 26. 133(4):e38-360
Streptokinase (Streptase) [package insert]. Ottawa, Ontario: CSL Behring Canada, Inc. 2007
Gurewich V, Pannell R, Simmons-Byrd A, et al. Thrombolysis vs bleeding from hemostatic sites by a prourokinase mutant compared with tissue plasminogen activator. J Thromb Haemost. July 2006. 4(7):1559-65.
Urokinase (Abbokinase, Kinlytic) [package insert]. Tucson, Arizona: ImaRx Therapeutics, Inc. 2007.
Van De Werf F, Adgey J, Ardissino D, et al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet. August 1999. 354(9180):716-2.
Tenecteplase [package insert]. South San Francisco, CA: Genentech, Inc. 2013.
Reteplase [package insert]. McPherson, KS: EKR Therapeutics, Inc. 2009
Ouriel K. A history of thrombolytic therapy. J Endovasc Ther. 2004 Dec. 11 Suppl 2:II128-33.
Murao K, Leys D, Jacquin A, et al, for the OPHELIE-COG investigators. Thrombolytic therapy for stroke in patients with preexisting cognitive impairment. Neurology. 2014 Jun 10. 82(23):2048-54c