Viêm não do virus Herpes simplex

Bệnh biểu hiện bằng sốt cao, co giật, rối loạn ý thức và hôn mê, có nguy cơ tử vong cao hoặc để lại di chứng nặng nề. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán sớm, điều trị bằng thuốc đặc hiệu và chăm sóc tích cực, người bệnh thường có tiên lượng tốt. Bệnh thường xuất hiện tản phát, không mang tính chất mùa, dịch.

Nguyên nhân

Căn nguyên gây bệnh là virus Herpes simplex (HSV) thuộc họ Herpeviridae, gồm 2 typ: HSV-1 (> 95% số ca bệnh) và HSV-2 (< 5% số ca bệnh). Bệnh viêm não có thể xuất hiện do nhiễm HSV tiên phát hoặc do HSV tồn tại tiềm tàng trong cơ thể tái hoạt động và xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây nên.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh thường khởi phát đột ngột, cấp tính bằng sốt cao, đau đầu, sau đó xuất hiện co giật, thay đổi tính cách, mất trí nhớ và hôn mê. Các dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý tổn thương thùy thái dương và thùy trán não. Viêm não có thể đi kèm viêm màng não với các triệu chứng nôn, cứng gáy, dấu hiệu Kernig dương tính.

Xét nghiệm công thức máu thường không có biến đổi đặc hiệu.

Dịch não tủy thường trong, protein tăng nhẹ (< 1 g/L); bạch cầu tăng ít (10-200 tế bào/mm3, hiếm khi > 500/mm3), đa số là lymphocyte. Trong giai đoạn sớm, bạch cầu trung tính có thể chiếm ưu thế. Có thể gặp hồng cầu trong dịch não tủy do tình trạng xuất huyết hoại tử nhu mô não. Dịch não tủy cũng có thể bình thường trong một số trường hợp.

Tổn thương nhu mô não có thể phát hiện bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh sau khởi phát triệu chứng 2-4 ngày. Chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn chụp cắt lớp vi tính và cần được chỉ định trong giai đoạn đầu của bệnh. Tổn thương gợi ý viêm não do HSV bao gồm giảm tín hiệu thì T1 và tăng tín hiệu thì T2 ở chất xám thùy thái dương trong và thùy trán, có thể có xuất huyết kèm theo; tổn thương thường không đối xứng, có thể lan đến thùy đảo và góc hồi hải mã. MRI bình thường trong khoảng 10% số bệnh nhân có HSV-PCR (+).

Điện não đồ có hoạt động sóng chậm không đặc hiệu trong 5-7 ngày đầu của bệnh, tiếp theo là sóng nhọn kịch phát hoặc phức hợp pha ưu thế ở vùng thái dương; có thể gặp biểu hiện phóng điện dạng động kinh bên từng đợt ở thùy thái dương, thường ở ngày thứ 2-14 của bệnh.

Chẩn đoán viêm não do HSV

Cần nghĩ tới viêm não do HSV ở bất cứ người bệnh có biểu hiện viêm não cấp tính nào, nhất là trong những trường hợp bệnh lẻ tẻ không mang tính chất mùa có các biểu hiện gợi ý tổn thương thùy thái dương hoặc thùy trán não ở một bên.

Chẩn đoán xác định viêm não do HSV bằng xét nghiệm PCR-HSV dịch não tủy.
Xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. PCR-HSV có thể âm tính giả khi xét nghiệm trong vòng 1-3 ngày sau khởi bệnh.

Bệnh viêm não do HSV cần được chẩn đoán phân biệt với viêm màng não mủ, viêm
não - màng não do các căn nguyên virus khác.

Trong viêm màng não mủ, bệnh cũng diễn biến cấp tính: có sốt, và có thể đi kèm với rối loạn ý thức, tương tự như viêm não do HSV. Dịch não tủy trong viêm màng não mủ thường đục như nước vo gạo, có protein tăng cao (thường > 1 g/L), đường giảm, tế bào tăng cao (vài trăm đến hàng chục nghìn tế bào/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Soi và cấy dịch não tủy cho phép xác định vi khuẩn gây bệnh.

Trong viêm não-màng não do các virus khác (viêm não Nhật Bản, các loại Enterovirus, v.v...), bệnh có thể có diễn biến tương tự như viêm não do HSV; biến đổi dịch não tủy không khác biệt so với viêm não do HSV. Tổn thương não lan tỏa trên phim cộng hưởng từ thường gặp trong các viêm não do các virus khác, trong khi tổn thương trong viêm não do HSV có ưu thế ở thùy trán và thùy thái dương. Xét nghiệm PCR đặc hiệu cho các virus viêm não Nhật Bản, Enterovirus có giá trị chẩn đoán các căn nguyên này.

Điều trị bệnh viêm não do HSV

Điều trị viêm não do HSV bao gồm điều trị đặc hiệu bằng thuốc kháng virus acyclovir tĩnh mạch và điều trị hỗ trợ. Cần chỉ định sớm acyclovir ngay khi nghi ngờ viêm não do HSV đồng thời với việc tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán (MRI sọ não và PCR-HSV trong dịch não tủy). Điều trị đặc hiệu muộn đi kèm với nguy cơ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề trong trường hợp người bệnh sống sót.

Thuốc acyclovir được dùng với liều 10 mg/kg cân nặng truyền tĩnh mạch 8 giờ một lần. Thời gian điều trị trong vòng 10-14 ngày đối với người bệnh viêm não do HSV không suy giảm miễn dịch, hoặc kéo dài đến 21 ngày đối với những trường hợp viêm não do HSV nặng hoặc người bệnh suy giảm miễn dịch.

Cần xét nghiệm lại PCR-HSV sau thời điểm này và dừng acyclovir khi không còn phát hiện được ADN của virus trong dịch não tủy. Trong trường hợp PCR còn dương tính, tiếp tục điều trị acyclovir và xét nghiệm lại PCR sau 1 tuần; dừng điều trị khi xét nghiệm âm tính. Không khuyến cáo acyclovir uống do khả năng hấp thu qua niêm mạc ruột thấp và nồng độ trong máu/dịch não tủy không bảo đảm.

Trong trường hợp người bệnh được bắt đầu điều trị acyclovir tĩnh mạch do nghi
ngờ viêm não do HSV nhưng sau đó chẩn đoán được loại trừ thì ngừng điều trị acyclovir.

Ngoài ra, người bệnh viêm não do HSV trong giai đoạn đầu cần được điều trị và chăm sóc tại khoa điều trị tích cực; các chức năng sống như hô hấp, tuần hoàn cần được theo dõi chặt chẽ và can thiệp khi cần thiết. Các điều trị hỗ trợ bao gồm: hạ sốt, chống phù não, corticoid, an thần và chống co giật, kháng sinh chống bội nhiễm, điều chỉnh cân bằng nước điện giải, bảo đảm hô hấp và tuần hoàn.

Tiến triển và biến chứng

Người bệnh viêm não do HSV được điều trị sớm bằng acyclovir tĩnh mạch thường tiến triển tốt dần, sốt giảm dần và nhiệt độ trở về bình thường trong 3-5 ngày, ý thức cải thiện dần. Một số người bệnh vẫn có di chứng về thần kinh sau điều trị, nhất là người > 50 tuổi. Các di chứng có thể gặp bao gồm động kinh, sa sút trí tuệ, giảm trí nhớ, v.v.

Ngược lại, người không được điều trị đặc hiệu bằng thuốc acyclovir hoặc điều trị muộn có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề nếu sống sót.

Các yếu tố tiên lượng tốt bao gồm điều trị đặc hiệu acyclovir sớm, người
bệnh trẻ tuổi, tình trạng tinh thần kinh theo thang điểm Glasgow lúc bắt đầu điều trị không quá thấp.