Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị xuất tinh sớm

Y HỌC CHỨNG CỨ

Mức độ chứng cứ (LE)*

Cấp độ khuyên cáo (GR) *

* Sackett at al. Oxford Centre for Evidence-based Madicine Levels of Evidence (May 2001).

CÁC KHÁI NIỆM

Định nghĩa

Theo định nghĩa của ISSM (International Society for Sexual Medicine): xuất tinh sớm là tình trạng rối loạn xuất tinh của nam giới với các đặc trưng như sau:

Luôn luôn hoặc gần như luôn luôn xuất tinh sớm hơn hoặc trong vòng 1 phút kể từ khi đưa dương vật vào âm đạo; và

Không có hoặc gần như không có khả năng kiểm soát xuất tinh; và

Dẫn đến ảnh hưởng tâm lý như tự ti, căng thẳng, bực bội và né tránh quan hệ tình dục.

Những lưu ý:

Thời gian có rối loạn trên 6 tháng.

Không có rối loạn tâm lý, bệnh toàn thân và nhiễm trùng niệu.

Yếu tố môi trường ổn định.

Không áp dụng cho quan hệ đồng tính.

Theo WHO - ICD 10 định nghĩa: xuất tinh sớm là tình trạng không thể kìm hãm được xuất tinh đủ để quan hệ tình dục, biểu hiện bằng các tình huống như:

Xuất tinh rất sớm trước khi hoặc ngay sau khi đưa dương vật vào âm đạo (trong vòng khoảng 15 giây trước và khi bắt đầu đưa dương vật vào âm đạo).

Xuất tinh sớm trước khi dương vật đủ cương cứng.

Tần suất

Theo nghiên cứu của Lindau ST tại Mỹ (2007): tần suất xuất tinh sớm ở nam giới khoảng 27% .

Khảo sát tại châu Á - Thái Bình Dương 03/2009- 04/2009: tần suất xuất tinh sớm khoảng 20%

Theo nghiên cứu tại Trung tâm Nam học, Bệnh viện Việt Đức (2012): tần suất xuất tinh sớm là 14,38%. Trong đó, tần suất xuất tinh sớm nguyên phát là 6,29%; tần suất xuất tinh sớm thứ phát (có kèm rối loạn cương,...) là 8,09%.

Theo thống kê mô hình bệnh tật tại Khoa Nam Khoa – Bệnh viện Bình Dân (2014): tần suất xuất tinh sớm tại khu vực phía Nam là 25% .

Theo nghiên cứu của Waldinger và cộng sự năm 2005: thời gian xuất tinh trung bình: 5,4 phút và 90% số nam giới xuất tinh sớm nguyên phát có thời gian xuất tinh trong vòng 90 giây .

Tần suất xuất tinh sớm ở nam giới nói chung khoảng 20-30% . Tỉ lệ cao nhất ở nam giới từ 18-59 tuổi là 31% .

Phân loại

Xuất tinh sớm được phân ra 2 loại: nguyên phát (long-life) và thứ phát :

Nguyên phát: xuất tinh sớm xuất hiện ngay từ khi bắt đầu lần đầu tiên quan hệ tình dục và thường xuyên gần như luôn luôn xuất hiện khi quan hệ tình dục.

Thời gian xuất tinh khoảng 1 phút.

Thứ phát: xuất tinh sớm thứ phát xuất hiện từ từ hoặc đột ngột trên nam giới đang có cuộc sống quan hệ tình dục bình thường. Thường thời gian xuất tinh không quá ngắn như xuất tinh sớm nguyên phát.

Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

Khoảng 50% nam giới xuất tinh sớm kém hài lòng với đời sống tình dục của mình, ít thỏa mãn khi quan hệ tình dục và tần suất quan hệ tình dục cũng ít hơn.

Khoảng 50% nam giới xuất tinh sớm mất tự tin khi quan hệ tình dục và dễ dẫn đến căng thẳng, lo lắng, có khi dẫn đến trầm cảm.

Đối với nữ giới, sự hài lòng càng giảm khi nam giới quá căng thẳng khi quan hệ tình dục (khoảng 80%).

CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh

Chẩn đoán xuất tinh sớm chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Các câu hỏi có thể chia thành các nhóm như sau:

Câu hỏi để chẩn đoán:

Thời gian xuất tinh là bao lâu? Thời gian xuất tinh (IELT - Intravaginal Ejaculation Latency Time) là thời gian tính từ lúc đưa dương vật vào âm đạo cho tới khi xuất tinh.

Anh có thể trì hoãn xuất tinh được không?

Anh có cảm thấy hụt hẫng do xuất tinh sớm không?

Câu hỏi để phân biệt xuất tinh sớm nguyên phát hay thứ phát:

Anh có bị xuất tinh sớm ngay từ lần quan hệ tình dục đầu tiên và trong mọi lần (hoặc hầu như mọi lần) quan hệ tình dục với mọi bạn tình hay là trước đây xuất tinh bình thường, gần đây mới bị trục trặc?

Câu hỏi đánh giá rối loạn cương dương:

Dương vật của anh có cương đủ cứng để giao hợp không?

Anh có bị khó khăn để duy trì độ cương dương vật cho tới lúc xuất tinh khi quan hệ tình dục không?

Anh có bao giờ phải cố gắng quan hệ để tránh mất độ cương khi giao hợp không?

Câu hỏi đánh giá sự ảnh hưởng lên mối quan hệ:

Bạn tình của anh có thái độ như thế nào khi anh bị xuất tinh sớm?

Bạn tình của anh có tránh quan hệ tình dục với anh không?

Xuất tinh sớm có tác động lên mối quan hệ chung của anh với bạn tình hay không?

Câu hỏi đánh giá ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống:

Anh có phải tránh quan hệ tình dục do mặc cảm không?

Anh có cảm thấy lo âu, buồn chán vì xuất tinh sớm không?

Các câu hỏi khác:

Anh đã bao giờ sử dụng thuốc điều trị xuất tinh sớm chưa?

Anh đã từng lạm dụng hoặc nghiện thuốc gì khác không?

Anh có đang bị bệnh gì khác hay không?

Công cụ chẩn đoán: IELT + PEDT (phụ lục 1)

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng chủ yếu để đánh giá các yếu tố nguy cơ và căn nguyên sinh bệnh, gồm có:

Khám thực thể: khám bộ phận sinh dục và tuyến tiền liệt (cong dương vật, viêm nhiễm cơ quan sinh dục…).

Khám toàn thân: bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hoá, bệnh tâm - thần kinh, v.v.

Xét nghiệm

Nhìn chung, các xét nghiệm cận lâm sàng ít giá trị cho chẩn đoán xuất tinh sớm. Có thể làm một số xét nghiệm khi cần thiết:

Xét nghiệm nước tiểu để loại trừ nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

Nếu có cả xuất tinh sớm và rối loạn cương dương, có thể xét nghiệm để đánh giá nội tiết tố (testosteron, prolactin,…) và các xét nghiệm khác.

Trong một số trường hợp, có thể yêu cầu bệnh nhân đến khám sức khoẻ tâm thần.

ĐIỀU TRỊ

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị xuất tinh sớm

Các phương pháp điều trị xuất tinh sớm

Các phương pháp không dùng thuốc

Điều trị hành vi - tâm lý

Liệu pháp hành vi

Phương pháp “dừng–bắt đầu”:

Bạn tình kích thích dương vật cho đến khi người nam cảm thấy sự thôi thúc xuất tinh.

Lúc đó người nam sẽ ra hiệu cho đối tác của mình dừng lại, đợi cho cảm giác muốn xuất tinh vượt qua và sau đó bắt đầu trở lại .

Kỹ thuật “bấm qui đầu”:

Tương tự, nhưng bạn tình sẽ bấm mạnh vào qui đầu (để vừa có cảm giác đau) ngay trước khi xuất tinh cho đến khi người nam mất cảm giác muốn xuất tinh.

Cả hai thủ thuật này thường được áp dụng trong một chu kỳ ba lần dừng trước khi tiến tới xuất tinh .

Thủ dâm trước khi quan hệ tình dục

Phương pháp này có thể áp dụng đối những người trẻ tuổi. Sau thủ dâm, dương vật sẽ giảm sự nhạy cảm dẫn đến chậm xuất tinh hơn trong lần quan hệ thực sự tiếp theo.

Liệu pháp tâm lý

Các yếu tố tâm lý liên quan đến xuất tinh sớm cần được giải quyết trong điều trị.

Liệu pháp hành vi - tâm lý có thể có hiệu quả nhất khi được sử dụng hỗ trợ cho điều trị thuốc.

Các thuốc điều trị xuất tinh sớm

Dapoxetine

Dapoxetin là một thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc với tác dụng nhanh. Dapoxetin được hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh 72 phút sau khi uống và được bài tiết nhanh chóng. Nồng độ của dapoxetin trong huyết tương sau 24 giờ là <5% so với nồng độ đỉnh. Không có dữ liệu cụ thể về thời gian hiệu lực của dapoxetin nhưng dữ liệu lâm sàng cho thấy dapoxetin có hiệu quả khi giao hợp xảy ra 1-3 giờ sau khi dùng thuốc .

Liều khuyến cáo là 30mg, sừ dụng trước khi quan hệ 1-3 giờ. Có thế tăng liều đến 60mg. Nên uống với 1 ly nước đầy. Một số tác dụng phụ thường gặp gồm buồn nôn, chóng mặt, tiêu chảy và nhức đầu. Tuy nhiên chỉ một số ít bệnh nhân phải ngừng thuốc do các tác dụng phụ này. Hạ huyết áp tư thế là tác dụng phụ nặng nhất của thuốc, tuy nhiên tỉ lệ hiếm gặp.

Dapoxetin khi sử dụng chung với một thuốc nhóm ức chế PDE5 có thể được dung nạp tốt, an toàn [15,16].

Nhóm thuốc chống trầm cảm ngoài danh mục phê duyệt: các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và clomipramine

Một số thuốc chống trầm cảm hiện nay được sử dụng trong điều trị xuất tinh sớm nhưng không được phê duyệt chính thức bao gồm:

Thuốc ức chế tái hấp thu không chọn lọc: clomipramin 25-50mg, ngày hoặc 4-24 giờ trước khi giao hợp.

Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonin

Fluoxetin 5-20mg/ ngày.

Paroxetin 10, 20, 40 mg/ ngày hoặc 20mg 3-4 giờ trước giao hợp.

Sertralin 25-200 mg/ngày hoặc 50mg 4-8 giờ trước khi giao hợp.

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) được sử dụng để điều trị các rối loạn tâm thể, nhưng lại có tác dụng làm chậm xuất tinh và do đó được sử dụng rộng rãi như là các thuốc ngoài danh mục cho điều trị xuất tinh sớm. Các thuốc SSRI phải được dùng trong 1-2 tuần để có hiệu quả trong điều trị xuất tinh sớm .Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sử dụng clomipramin, paroxetin, sertralin, and fluoxetin 3-6 giờ trước khi quan hệ được cho là có hiệu quả nhất, tuy nhiên lại không hiệu quả bằng uống hằng ngày. Các tác dụng phụ có thể gặp của nhóm thuốc này là mệt mỏi, gây ngáp, buồn nôn, nôn, khô miệng, tiêu chảy, đổ mồ hôi. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận thuốc có thể gây giảm ham muốn tình dục, không đạt cực khoái và rối loạn cương. Khi điều trị với thuốc chống trầm cảm, cần lưu ý nhiều khả năng tái phát sau khi ngừng thuốc .

Quyết định sử dụng thuốc dapoxetin uống trước khi quan hệ tình dục hoặc các thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin liều uống hằng ngày nên dựa vào sự đánh giá của thầy thuốc .

Clomipramin, một thuốc chống trầm cảm 3 vòng, lần đầu tiên được báo cáo là có hiệu quả trong điều trị xuất tinh sớm vào năm 1973. SSRIs đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị xuất tinh sớm. Trước khi có dapoxetin, điều trị hàng ngày với các SSRIs là sự lựa chọn đầu tiên của điều trị trong xuất tinh sớm. Các thuốc citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin và sertralin đều có cơ chế dược lý tương tự.

Trong một phân tích dữ liệu gộp, người ta thấy có một số nghiên cứu có phương pháp tốt chứng minh hiệu quả của việc điều trị hằng ngày bằng các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc điều trị xuất tinh sớm. Tuy nhiên, mặc dù có kéo dài thời gian giao hợp, thì vẫn chưa có số liệu đủ để khẳng định những ưu điểm ở những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc hàng ngày để điều trị xuất tinh sớm. Qua phân tích này cũng cho thấy các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc cho thấy kéo dài thời gian giao hợp lên từ 2,6 đến 13,2 lần. Paroxetin có hiệu quả tốt hơn fluoxetin, clomipramin và sertralin. Sertralin trội hơn fluoxetin, trong khi hiệu quả của clomipramin không khác biệt đáng kể so với fluoxetin và sertralin.

Thuốc gây tê tại chỗ

Một số loại thuốc gây tê tại chỗ làm giảm cảm giác của vùng qui đầu dẫn đến chậm xuất tinh bao gồm:

Kem lidocain 2,5%, kem Emla hoặc prilocain 2,5% dùng 20-30 phút trước khi giao hợp. Chú ý sử dụng kem bôi lâu dài có thể gây mất khả năng cương do mất cảm giác dương vật. Nên sử dụng bao cao su để tránh khuếch tán thuốc vào âm đạo.

Sử dụng thuốc tê tại chỗ để làm chậm xuất tinh là hình thức lâu đời nhất của điều trị thuốc đối với xuất tinh sớm. Một vài thử nghiệm giả thuyết rằng các thuốc bôi làm giảm sự nhạy cảm của qui đầu dương vật do đó có thể làm chậm xuất tinh, nhưng không ảnh hưởng xấu đến cảm giác xuất tinh.

Tramadol

Người ta nhận thấy tramadol có tác dụng làm chậm sự xuất tinh.

Tramadol là thuốc giảm đau tác động trung ương, thuốc kết hợp kích hoạt opioid thụ thể và ức chế tái hấp thu của serotonin và noradrenalin. Tác dụng làm chậm xuất tinh của thuốc có thể được giải thích bằng khả năng kích hoạt thụ thể CNS μ-opioid và não tăng 5-HT ở não bộ. Tuy nhiên, hiệu quả và khả năng dung nạp của tramadol cần phải được chứng minh qua số lượng lớn bệnh nhân hơn và thời gian dài hơn .

Tramadol được hấp thu dễ dàng sau khi uống và có thời gian nồng độ giảm ½ trong 5-7 giờ. Đối với mục đích giảm đau, tramadol có thể được dùng từ 3 đến 4 lần mỗi ngày viên 50-100 mg. Các tác dụng phụ được báo cáo ở liều sử dụng cho giảm đau (lên đến 400 mg mỗi ngày) bao gồm táo bón, buồn ngủ và khô miệng. Cơ quan Quản lý

Dược và Thực phẩm Mỹ cảnh báo về nguy cơ gây nghiện và gây khó thở của tramadol

Thuốc khác: thuốc nhóm ức chế phospho-diesterase type 5

Một số nghiên cứu cho thấy chỉ có sildenafil có hiệu quả trong điều trị. Mặc dù có thể thời gian giao hợp chưa được cải thiện đáng kể, tuy nhiên sildenafil tăng sự tự tin, tăng khả năng kiểm soát xuất tinh và thỏa mãn tình dục, giảm lo lắng và giảm thời gian phục hồi để dương vật có thể cương cứng tiếp sau khi xuất tinh.

Một số nghiên cứu cho thấy sildenafil kết hợp với một SSRI tốt hơn SSRI đơn trị liệu :

Sildenafil kết hợp với paroxetin cải thiện đáng kể thời gian giao hợp và sự hài lòng so với chỉ paroxetin.

Sildenafil kết hợp với sertralin cải thiện thời gian giao hợp và sự hài lòng đáng kể so với một mình sertralin.

Sildenafil kết hợp với paroxetin và tư vấn tâm lý và hành vi cải thiện đáng kể thời gian giao hợp và sự hài lòng trong những bệnh nhân mà phương pháp điều trị khác không thành công.

Cuối cùng, sildenafil kết hợp với liệu pháp hành vi cải thiện đáng kể thời gian giao hợp và sự hài lòng so với liệu pháp hành vi một mình.

Có rất ít dữ liệu về hiệu quả của các thuốc nhóm ức chế PDE5 khác (tadalafil và vardenafil). Vai trò của thuốc ức chế PDE5 ở bệnh nhân xuất tinh sớm không kèm rối loạn cương dương chưa rõ.

Phẫu thuật

Phẫu thuật (cắt da qui đầu, cắt dây thần kinh lưng dương vật…) không được khuyến cáo trong điều trị xuất tinh sớm.

Theo dõi

Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị đóng vai trò quan trọng nhằm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của điều trị cũng như xem xét sự hài lòng của bệnh nhân và bạn tình.

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ XUẤT TINH SỚM

PHỤ LỤC I: PEDT (PREMATURE EJACULATION DIAGNOSTIC TOOL - CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN XUẤT TINH SỚM)

Đây là bộ câu hỏi xác định người đàn ông có vấn đề về xuất tinh hay không

Cho dù bạn không gặp phải những khó khăn này, cũng vui lòng trả lời tất cả câu hỏi.

Vui lòng đánh dấu vào ô thể hiện câu trả lời đúng nhất cho mỗi câu hỏi bên dưới.

Vui lòng chỉ đánh dấu vào một ô cho mỗi câu hỏi.

Hãy nhớ là không có câu trả lời đúng hay câu trả lời sai cho những câu hỏi này.

Chỉ ghi nhận những gì thường xảy ra trong quá trình quan hệ tình dục.

Định nghĩa

Xuất tinh ở đây là sự phóng tinh trước khi hoặc sau khi đưa dương vật vào âm đạo.

Bảng câu hỏi

Đánh giá kết quả

Điểm PEDT được tính bằng cách cộng điểm tất cả 5 câu hỏi:

Tổng điểm ≤ 8: không bị xuất tinh sớm.

Tổng điểm: 9 hoặc 10: có thể đang bị xuất tinh sớm.

Tổng điểm ≥ 11 điểm: chắc chắn bị xuất tinh sớm.

PHỤ LỤC II: TƯ VẤN - GIÁO DỤC BỆNH NHÂN VÀ CỘNG ĐỒNG VỀ XUẤT TINH SỚM

Giáo dục về vấn đề xuất tinh sớm (XTS) rất hữu ích cho những cho những bệnh nhân XTS chưa được điều trị bằng thuốc.

Cung cấp các thông tin về tần suất XTS trong cộng đồng cũng như thời gian tiềm thời trung bình (khác nhau tùy theo từng nước) sẽ giúp người bệnh XTS hiểu rõ hơn về bệnh lý, tránh được tâm lý đây là bệnh hiếm, khó chữa và không thể cải thiện.

Giáo dục về bệnh lý XTS giúp người bệnh không còn né tránh quan hệ tình dục, giúp người bệnh thoải mái trao đổi với bạn tình.

Chiến lược giáo dục XTS giúp người bệnh nhân tự tin khi điều trị XTS, giảm cảm giác tự ti, giúp thay đổi tâm lý điều trị theo hướng tích cực.

Các nội dung cần thông báo cho bệnh nhân:

Tần suất xuất tinh sớm

Theo tài liệu hướng dẫn trang 6.

Phân biệt giữa xuất tinh sớm và rối loạn cương

Xuất tinh sớm cần nắm ba yếu tố

Luôn luôn hoặc gần như luôn luôn xuất tinh sớm hơn hoặc trong vòng 1 phút kể từ khi đưa dương vật vào âm đạo; Và

Không có hoặc gần như không có khả năng kiểm soát xuất tinh; Và

Dẫn đến ảnh hưởng tâm lý như tự ti, căng thẳng, bực bội và né tránh quan hệ tình dục.

Rối loạn cương

Tình trạng không có khả năng thực hiện hoặc duy trì dương vật cương đủ để thỏa mãn hoạt động tình dục.

Xuất tinh sớm nguyên phát

Xuất tinh sớm xuất hiện ngay từ khi bắt đầu lần đầu tiên quan hệ tình dục và thường xuyên gần như luôn luôn xuất hiện khi quan hệ tình dục. Do trục trặc tại kênh dẫn truyền serotonin làm giảm khả năng kiểm soát xuất tinh.

Xuất tinh sớm thứ phát

Xuất tinh sớm thứ phát xuất hiện từ từ hoặc đột ngột trên nam giới đang có cuộc sống quan hệ tình dục bình thường (do trục trặc tại kênh dẫn truyền serotonin làm giảm khả năng kiểm soát xuất tinh, tâm lý, những rối loạn tình dục khác).

Điều trị xuất tinh sớm giúp cải thiện

Tự tin về khả năng tình dục của bản than.

Ảnh hưởng hạnh phúc lứa đôi.

Thỏa mãn tình dục của người phụ nữ.

Nguy cơ rạn nứt quan hệ lứa đôi do xuất tinh sớm.

Để điều trị xuất tinh sớm thành công

Bệnh nhân cần thông báo tình trạng của mình với bạn tình, kế hoạch điều trị xuất tinh sớm.

Bạn tình đóng vai trò hỗ trợ, cung cấp thông tin điều trị cũng như đánh giá điều trị.

Bệnh nhân cần được tư vấn bởi các bác sĩ đã được đào tạo.

Đánh giá và phân loại xuất tinh sớm trong bức tranh toàn cảnh.

Thông báo cho bệnh nhân tác dụng điều trị và tác dụng ngoại ý của thuốc, thời gian điều trị.

Tư vấn các liệu pháp tâm lý.