Sỏi tiết niệu

ĐẠI CƯƠNG

Sỏi thận-tiết niệu là một bệnh thường gặp, dễ gây biến chứng như nhiễm trùng, suy thận cấp hoặc mạn tính. Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh sỏi thận-tiết niệu chiếm khoảng 2 - 3% trong dân số nói chung và tỉ lệ ở những người có nguy cơ cao vào khoảng 12%. Khoảng 50% bệnh nhân có tiền sử sỏi thận-tiết niệu sẽ bị sỏi tái phát trong vòng 10 năm sau khi đã can thiệp lấy sỏi. Nam giới có tỉ lệ mắc cao hơn nữ từ 2 - 3 lần. sỏi gặp nhiều ở người trưởng thành hơn là ở trẻ em và người già. Những người sinh sống ở những nơi khí hậu nóng và khô cằn, tỉ lệ mắc sỏi cao hơn.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán xác định cần dựa vào:

Tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng với cơn đau quặn thận hoặc đau vùng hông lưng, đái máu, các triệu chửng của biến chứng do sỏi gây nên như: ứ nước, ứ mù bể thận, suy thận cấp và mạn.

Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu, các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp thận niệu quản có thuốc cản quang (UIV), chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng, chụp cắt lớp vi tính (CT),... sẽ cho chẩn đoán xác định.

Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân trong một số trường hợp nghi ngờ bệnh lí chuyển hóa: đánh giá chức năng tuyến cận giáp, chức năng ống thận... phân tích thành phần sỏi sau khi can thiệp lấy sỏi.

HƯỚNG XỨ TRÍ SỎI TIẾT NIỆU

Các tình huống cấp cứu

Ứ mủ bể thận do sỏi bể thận hoặc niệu quản.

Vô niệu - suy thận cấp do tắc nghẽn đường dẫn nước tiểu. Chú ý sỏi niệu quản hai bên không được dùng thuốc lợi tiểu vì có thể gây tăng tình trạng ứ nước bể thận.

Cần theo dõi sát và cho nhập viện những bệnh nhân bị nôn dai dẳng, suy kiệt hoặc cao tuổi hay những bệnh nhân đau dữ dội nhưng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường.

Đái máu đại thể liên tục gây nên tình trạng thiếu máu.

Suy thận mạn từ mức độ vừa đến mức độ nặng.

Lựa chọn phương pháp điều trị

Phương hướng điều trị phụ thuộc vào 2 yếu tố chính: kích thước và vị trí của sỏi.

Điều trị nội khoa và ngoại khoa: chỉ định phụ thuộc vào: kích thước và vị trí của sỏi cũng như biến chứng do sỏi gây ra.

Kích thước của sỏi

Là đường kính lớn nhất đo được của sỏi, khi sỏi < 5mm thì cố gắng tác động để sỏi có thể rơi xuống bảng quang một cách tự nhiên.

Trong những trường hợp này thì sỏi thường xuống trong vòng 2 tuần và khoảng 80% số bệnh nhân không cần can thiệp gì ngoài điều trị nội khoa: thuốc giảm đau, giãn cơ trơn niệu quản và thuốc hỗ trợ như: Rovvatinex: thuốc này làm tăng quá trình lợi niệu và giãn cơ trơn niệu quản (liều dùng từ 1-2 viên/lần), 3 lần trong ngày, ngay trước bữa ăn. Ngoài ra, có thể dùng: kim tiền thảo viên hoặc sắc nước để uống.

Những bệnh nhân có sỏi cản quang mà chọn phương pháp điều trị bảo tồn, nên kiểm tra định kì siêu âm hoặc Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị 1-2 tháng/lần, uống nhiều nước để tăng lượng nước tiểu bài tiết.

Cần để ý biến chứng nhiễm khuẩn, theo dõi sát chức năng thận, vì dù là sỏi nhỏ nhưng nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản thì chức năng thận có thể bị suy giảm nghiêm trọng trong thời gian ngắn, có khi chỉ trong vòng 4 đến 8 tuần.

Bệnh nhân nên được gửi đến chuyên khoa tiết niệu khi kích thước của sỏi lớn hơn 5mm hoặc kích thước tuy nhỏ hơn 5mm nhưng sỏi không xuống được bàng quang sau 2-4 tuần điều trị bảo tồn để xem xét khả năng lấy sỏi.

Vị trí của sỏi

Sỏi thận với kích thước < 2cm thường được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tuy nhiên nếu sỏi nằm ở phía đài dưới của thận thì kết quả kém hơn. Trong trường hợp sỏi nằm ở vị trí này thì chỉ định tán sỏi khi sỏi < 1cm.

Sỏi niệu quản có kích thước dưới 1cm, tán sỏi ngoài cơ thể cũng được áp dụng cho một số trường hợp. Tuy nhiên, tác động có hại cho buồng trứng là một trong những trở ngại để chỉ định phương pháp này ờ nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ mà có sỏi nằm ở 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới của niệu quản.

Phương pháp mổ lấy sỏi qua da, được chỉ định cho các trường hợp sỏi thận có kích thước lớn và sỏi nằm ở niệu quản không có khả năng tán hoặc lấy sỏi qua nội soi.

Lấy sỏi qua nội soi: ờ các cơ sờ có điều kiện nội soi bàng quang-niệu quản và dụng cụ tán và lấy sỏi.

Chú ý các biến chứng sau tán sỏi như: đái máu, đau nhiều, nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn niệu quản thứ phát do sỏi di chuyển từ thận xuống, niệu quản.

Điều trị giảm đau

Một số thuốc giảm đau:

Nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid như: Voltaren, Mobic, Felden,... dùng đường uống hoặc đường tiêm.

Nhóm thuốc giảm đau trung ương như: morphin, codein.

Nhóm thuốc giãn cơ: Spasíon đường uống, Visceralgin đường tiêm.

Điều trị biến chứng

Biến chứng nhiễm trùng

Dùng kháng sinh khi sỏi gây biến chứng nhiễm trùng.

Cầm máu khi có đái máu toàn bãi

Chủ yếu là giải quyết nguyên nhân, các thuốc chỉ có tính chất hỗ trợ như: transamin dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch... Điều trị suy thận cấp (xem bài suy thận cấp).

Suy thận mạn

Nguyên tắc: khi bệnh nhân bị suy thận mạn do sỏi tiết niệu, cố gắng can thiệp lấy sỏi nếu được để duy trì hoặc kéo dài thời gian bệnh nhân không phải điều trị thay thế. Trong trường hợp này, nên dùng xạ hình thận để đánh giá chức năng thận từng bên để đưa ra cách giải quyết kịp thời.

Nếu tổn thương thận do sỏi gây suy thận mạn ở giai đoạn từ I đến III:

Cố gắng giải quyết sỏi để tránh suy thận nặng thêm và nhằm cải thiện chức năng thận. Tuy nhiên, tùy từng trường hợp cụ thể, căn cứ vào thẻ trạng bệnh nhân, vị trí sỏi, số lượng sỏi, kích thước sỏi và tình trạng nhu mô thận còn lại dày hay mỏng và tính chất nhu mô thận xơ nhiều hay ít.

Nếu tổn thương thận do sỏi gây suy thận giai đoạn cuối:

Nguyên tắc chung là điều trị thay thế thận suy, không có chỉ định can thiệp lấy sỏi. Tuy nhiên, trong một số trường hợp sỏi gây biến chứng sau đây vẫn tiến hành phẫu thuật lấy sỏi hoặc cắt bỏ thận:

Sỏi gây nhiễm trùng nặng, dai dẳng, kéo dài.

Sỏi gây đái máu đại thể kéo dài làm nặng thêm tình trạng thiếu máu do suy thận mạn.

Sỏi gây ứ nước thận nhiều gây khó khăn trong sinh hoạt và có nguy cơ vỡ thận.

Nếu tổn thương thận do sỏi gây tăng huyết áp đe dọa các biến chứng nặng của các cơ quan đích như, tim mạch, não, khó khống chế được bằng thuốc hạ áp.

Điều trị theo nguyên nhân

Trên thực hành lâm sàng hiện nay, rất khó để tìm nguyên nhân tạo sỏi và thành phần sỏi cho tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu biết được một số nguyên nhân thì có thể điều trị như sau:

Đối với sỏi calci

Sỏi calci do tăng calci niệu:

Dùng lợi tiểu thiazid, liều 25 - 50mg/ngày đẻ tăng tái hấp thu calci ở ống thận ở người có calci niệu cao và giảm hấp thụ calci từ ruột. Dùng kali citrat để ức chế kết tinh sỏi, nhất là đối với người có citrat thấp trong nước tiểu. Indapamid là thuốc được lựa chọn cho những trường hợp sỏi thận do tăng calci niệu nguyên phát.

Sỏi calci do do tăng oxalat niệu:

Cần uống nhiều nước và làm kiềm hóa nước tiểu, điều trị bệnh nguyên phát gây nên tình trạng tăng oxalat niệu, giảm lượng oxalat ăn vào và tăng lượng calci trong khẩu phần bởi vì chỉ cần có sự thay đổi rất ít về nồng độ oxalat niệu là có thể dẫn đến tăng khả năng bão hòa tinh thề oxalat calci. Có thể dùng calci carbonat viên 500mg dùng 2-3 viên/ngày với bữa ăn, kèm thêm với kali citrat viên 450mgx2-3 lằn/ ngày và magnesi gluconat 0,5-1g/ngày.

Tăng oxalat niệu nguyên phát do thiếu hụt một loại men do gan sản xuất, bệnh có tính chất di truyền, thường rất khó điều trị. Trong trường hợp này, cần điều trị bệnh gan là chính, mà cụ thể là ghép gan mới đem lại hiệu quả.

Sỏi calci do giảm citrat niệu, do citrat hình thành một phức hợp hòa tan khi gắn với calci, do vậy citrat là một tác nhân dùng đề điều trị sỏi calci do bất cứ nguyên nhân nào. Có thể dùng liều ban đầu 450mg kali citrat 2-3 lần/ngày. Nên duy trì nồng độ citrat trong nước tiểu 2,4 - 5,1mmol/ngày.

Sỏi calci do toan hóa ống thận: cần kiềm hóa nước tiểu.

Sỏi calci do tăng acid uric niệu: cần tăng lượng nước đưa vào cơ thể. Điều trị bệnh chính gây ra tình trạng này, giảm thành phần purin trong chế độ ăn, có thể dùng thêm Allopurinol.

Sỏi acid uric

Duy trì pH niệu kiềm bằng cho uống bicarbonat natri 5 - 10g/ngày. Có thể kết hợp cho allopurinol 100-300mg/ngày nếu có tăng acid uric máu.

Sỏi struvit

Cần uống nhiều nước, điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ngay cả sau khi đã lấy sỏi.

Có thể phối hợp cho uống thêm thuốc gắn với phosphate làm giảm sự gắn kết của phosphate vào sỏi struvite.

Sỏi cystin

Uống nhiều nước > 2,51/ngày. Kiềm hóa nước tiểu bằng kali citrat hoặc natribi carbonat 4-6g/ngày chia 4 lần để đảm bảo pH trên 7,4.

Hoặc có thể dùng D-penicillamin hay a-mercaptopropionylglycin để giảm nguy cơ sỏi, tuy nhiên hay gặp tác dụng phụ là giảm tiểu cầu.

Điều trị nguyên nhân gây ra sỏi nếu có

Nếu bệnh nhân trẻ tuổi mắc sỏi tiết niệu nhiều, cả hai bên thận cần chú ý các nguyên nhân rối loạn chuyển hỏa bẩm sinh hoặc mắc phải như: cường cận giáp trạng nguyên phát hoặc thứ phát. Nếu mắc sỏi một bên, chú ý xem có dị dạng hệ tiết niệu hay không?

Điều trị theo nguyên nhân nếu tìm thấy nguyên nhân hoặc yếu tố thuận lợi gây sỏi.

PHÒNG BỆNH

Với bất kì loại sỏi nào cũng cần:

Uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng > 2,5 líưngày.

Điều trị các đợt nhiễm khuẩn, viêm thận-bể thận.

Điều trị các biến chứng hay các yếu tố thuận lợi dễ gây hình thành sỏi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Andrevv J.Portis and Chandru p, “Diagnosis and Initial Management of Kidney Stones", Am Fam Physician. 2001 Apr 1, 63 (7): 1329-1339.

Menon M, Parulkar BC, Drach GW, “Urinarylithiasis: etiology, diagnosis andmedicalmanagement", In: Walsh PC, et al., eds. Campbeirs Urology. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2007.

J Jameson and Joseph Loscalzo, “Harrisorís Nephrology andAcid- Base Disorders 2010”.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP