Phác đồ điều trị HELICOBACTER PYLORI năm 2021

Diễn tiến các giai đoạn nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori) ở dạ dày nếu không điều trị hiệu quả:

viêm mạn tính
viêm teo niêm mạc dạ dày
chuyển sản ruột
loạn sản ruột
ung thư biểu mô tuyến dạ dày

Các phương pháp thực hành tiệt trừ tốt nhất được lựa chọn năm 2021 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA)

Kháng kháng sinh thường là nguyên nhân gây ra nhiễm H.pylori kháng trị (xét nghiệm H.pylori dương tính ít nhất 4 tuần sau khi điều trị - không dùng xét nghiệm huyết thanh). Cần cố gắng xác định các nguyên nhân có thể góp phần gây ra, chẳng hạn như không tuân thủ đầy đủ phác đồ điều trị, ức chế acid dạ dày không đạt yêu cầu (pH đạt yêu cầu: >4).

Chú ý các trường hợp có tiếp xúc với kháng sinh trước đó. Trong trường hợp có tiền sử điều trị với kháng sinh nhóm macrolid hoặc fluoroquinolon, hãy tránh các phác đồ dựa trên clarithromycin- hoặc levofloxacin, vì khả năng kháng thuốc cao hơn. Và hãy xem xét amoxicillin, tetracycline và rifabutin như các liệu pháp điều trị tiếp theo trong trường hợp nhiễm vi khuẩn H.pylori kháng trị vì tình trạng đề kháng với các kháng sinh này thường không cao hoặc rất hiếm.

Các liệu pháp hỗ trợ, bao gồm cả chế phẩm sinh học đã được đề xuất, nhưng chúng mới chỉ được coi là thử nghiệm vì lợi ích của chúng vẫn chưa được chứng minh trong việc điều trị nhiễm khuẩn H.pylori kháng trị.

Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (WSES) tháng 1/2020 - Chỉ định điều trị kháng sinh và xét nghiệm H.pylori ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng chảy máu như sau :

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm không được khuyến khích

Xét nghiệm H.pylori ở tất cả bệnh nhân

Nếu dương tính với H.pylori, khuyến cáo điều trị tiệt trừ

Liệu pháp loại trừ đầu tay: liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn (amoxicillin, clarithromycin, ức chế bơm proton PPI)
Liệu pháp đầu tay nếu phát hiện kháng clarithromycin cao: phác đồ nối tiếp 10 ngày với 4 loại thuốc (amoxicillin, clarithromycin, metronidazole, PPI)
Liệu pháp ưu tiên hai nếu thất bại ở liệu pháp đầu tay: phác đồ ba thuốc (levofloxacin, amoxicillin và PPI trong 10 ngày)
Bắt đầu liệu pháp ba thuốc tiêu chuẩn sau 72-96 giờ PPI tiêm tĩnh mạch, trong thời gian 14 ngày.

Điều trị:

Chỉ điều trị cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với nhiễm khuẩn H.pylori. Thời điểm loại trừ H.pylori tối ưu ở những người không có triệu chứng là trong giai đoạn tổn thương niêm mạc mà chưa bị teo niêm mạc.
Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc hoàn thành đơn thuốc và về các tác dụng phụ có thể xảy ra của thuốc. Điều quan trọng là cân nhắc khả năng kháng kháng sinh khi lựa chọn phác đồ điều trị. Lưu ý rằng phẫu thuật không bắt buộc đối với bệnh nhân nhiễm H.pylori, nhưng nó có thể được xem xét ở những bệnh nhân có biến chứng nặng, chẳng hạn như ung thư.

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt một số phác đồ được quốc tế chấp nhận để điều trị nhiễm khuẩn H.pylori ở bệnh nhân loét dạ dày, loét tá tràng, cả loét dạ dày và loét tá tràng. Các phác đồ này còn được gọi là liệu pháp bộ ba và đã báo cáo tỷ lệ chữa khỏi bệnh từ 85% đến 90%. Thật không may, với sự gia tăng ngày càng tăng của kháng kháng sinh, đã có sự gia tăng liên quan đến tỷ lệ thất bại của liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn đối với nhiễm H.pylori. Do đó, các phác đồ tiệt trừ nên dựa trên phác đồ có hiệu quả tốt nhất tại địa phương, tối ưu với việc sử dụng thử nghiệm tính nhạy cảm của cá nhân hoặc tính nhạy cảm với kháng sinh của cộng đồng, hoặc dữ liệu liên quan đến việc sử dụng kháng sinh và kết quả lâm sàng.

Khuyến cáo rằng kết quả của liệu pháp tiệt trừ (xét nghiệm đã khỏi bệnh) luôn được đánh giá, ưu tiên các phương tiện không xâm lấn.

Đề kháng nhóm macrolide ở bệnh nhân nhiễm H.pylori là một vấn đề quan trọng. Nhóm nitroimidazole mặc dù cơ chế kháng còn rất phức tạp và vẫn chưa rõ ràng, nhưng sự kháng thuốc đã được chứng minh là do một đột biến điểm duy nhất (thường là ở gen RDXA, mặc dù các gen khác cũng có thể liên quan, ví dụ FRDXA) ở 1 trong 4 vị trí của 23S rDNA của vi khuẩn (một thành phần của tiểu đơn vị lớn của ribosome). Những đột biến như vậy cũng mang tính kháng chéo với các macrolide khác.

Khuyến nghị của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) 28/01/2021:

AGA khuyên cáo nếu liệu pháp đầu tay với bốn thuốc có bismuth không hiệu quả, bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân nên cùng quyết định lựa chọn các lựa chọn hàng đầu giữa (a) phác đồ ba thuốc dựa trên levofloxacin hoặc rifabutin với liều kép liều cao (liều cao, 2 lần/ngày) thuốc ức chế bơm proton (PPI) và amoxicillin, và (b) một liệu pháp điều trị bốn thuốc thay thế có chứa bismuth (EACM).

Khi sử dụng phác đồ có metronidazole, hãy cân nhắc dùng đủ liều metronidazole (1,5–2 g mỗi ngày chia làm nhiều lần) với liệu pháp bismuth đồng thời để cải thiện thành công của liệu pháp tiệt trừ bất kể có tình trạng kháng metronidazole ở trong phòng thí nghiệm.

Nếu không có tiền sử sốc phản vệ, hãy xem xét thử nghiệm dị ứng với penicillin ở những bệnh nhân được cho là bị dị ứng này để loại bỏ penicillin là dị ứng và có khả năng cho phép sử dụng. Sử dụng amoxicillin với liều hàng ngày ít nhất là 2 g chia ba hoặc bốn lần mỗi ngày để tránh nồng độ đáy thấp.

Vì ức chế acid không đầy đủ có liên quan đến thất bại tiệt trừ H.pylori, nên cân nhắc sử dụng các PPI như sau: PPI liều cao và mạnh hơn (liều cao, 2 lần/ngày), PPI không được chuyển hóa bởi CYP2C19 (Rabeprazole), hoặc thuốc kháng tiết acid cạnh tranh kali nếu có (Revaprazan, Vonoprazan, Tegoprazan - Việt Nam chưa có) ở bệnh nhân nhiễm H pylori kháng trị.

Thành công tiệt trừ đạt được cao hơn với thời gian điều trị dài hơn so với thời gian điều trị ngắn hơn (ví dụ: 14 ngày so với 7 ngày). Do đó, nếu thích hợp, hãy chọn thời gian điều trị dài hơn để điều trị nhiễm khuẩn H.pylori kháng trị.

Việc đưa ra quyết định để tiệt trừ H.pylori có thể phù hợp ở một số cơ sở khác nhau. Nên cần đánh giá cẩn thận những lợi ích tiềm năng của việc tiệt trừ H.pylori đối với các tác dụng phụ tiềm ẩn và sự bất tiện của việc uống nhiều lần kháng sinh và ức chế acid liều cao, đặc biệt ở những nhóm người dễ bị tổn thương (người cao tuổi).

Trong bối cảnh hai liệu pháp thất bại với sự tuân thủ của bệnh nhân được xác nhận, hãy xem xét thử nghiệm tính nhạy cảm với H.pylori (kháng sinh đồ hoặc sinh học phân tử) để hướng dẫn việc lựa chọn các phác đồ tiếp theo.

Điều cần thiết là phải thu thập dữ liệu địa phương về tỷ lệ thành công tiệt trừ H.pylori cho mỗi phác đồ, cũng như các yếu tố nhân khẩu học và lâm sàng của bệnh nhân (bao gồm cả việc tiếp xúc với kháng sinh không nhằm mục đích tiệt trừ H.pylori trước đó). Công bố công khai dữ liệu tổng hợp để hướng dẫn địa phương lựa chọn liệu pháp tiệt trừ H.pylori.

Những liệu pháp khác:

Một vấn đề đang nổi lên và ngày càng gia tăng ở nhiều nước phương Tây là thực tế là một số chủng H.pylori ở trẻ em kháng lại thuốc kháng sinh clarithromycin. Nguyên nhân không được biết.

Tất cả các phương pháp điều trị tiệt trừ đều có tỷ lệ cao các tác dụng phụ nhất định (ví dụ: buồn nôn, vị kim loại). Nếu phát ban da, nôn mửa hoặc tiêu chảy, hãy ngừng điều trị.

Mối liên hệ giữa H.pylori và chứng khó tiêu không do loét được đang được tranh luận; tuy nhiên, một số bệnh nhân mắc chứng khó tiêu không do loét được hưởng lợi từ việc loại trừ. Thật vậy, tiệt trừ H.pylori là phương pháp điều trị ưu tiên và hàng đầu cho những người khó tiêu nhiễm H.pylori. Bệnh nhân có các triệu chứng có tỷ lệ khỏi cao hơn so với bệnh nhân mắc bệnh khó tiêu không do loét. Việc loại bỏ H.pylori ở những bệnh nhân không bị loét dạ dày tá tràng đã giải quyết được chứng khó tiêu trong một số ít trường hợp. Nếu tiệt trừ H.pylori thành công mà không giải quyết được các triệu chứng khó tiêu, bệnh nhân nên được coi là bị “khó tiêu chức năng”.

Chế độ ăn uống và sinh hoạt:

Thường không cần hạn chế chế độ ăn và hoạt động thể chất nếu bệnh nhân không có biến chứng.

Đánh giá sau điều trị:

Cân nhắc thực hiện xét nghiệm test hơi thở (UBT) 4-12 tuần sau khi kết thúc điều trị. Nội soi dạ dày thực quản (EGD) với sinh thiết và xét nghiệm urease (CLO test) cũng có thể hữu ích, nhưng quan trọng hãy nhớ rằng xét nghiệm này có tỷ lệ kết quả âm tính giả đáng kể.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP