Điều trị cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm cơ bản: CTM, ĐMCB, sinh hóa máu, virus, nước tiểu, siêu âm ổ bụng.

XN bilan viêm: máu lắng, CRP, procalcitonin.

Cấy máu, cấy dịch nếu sốt cao.

XN dịch ổ bụng: xét nghiệm tế bào dịch ổ bụng chạy như CTM, protein dịch, SAAG.

Điện giải niệu 24h.

CỔ TRƯỚNG KHÔNG BIẾN CHỨNG

Tiếp cận điều trị

Chế độ ăn hạn chế muối

Mỗi ngày khoảng 88 mEq (2000 mg).

Hạn chế muối đơn độc (không dùng thêm lợi tiểu) chỉ hiệu quả với nhóm nhỏ bệnh nhân có Na+ niệu > 78 mEq/ngày.

Hạn chế dịch:

Ở bệnh nhân có Na máu < 125 mEq/l.

Điều trị lợi tiểu

Chế độ điều trị

Bắt đầu với liều spironolactone 100 mg và furosemide 40 mg vào buối sáng.

Dùng kết hợp điều trị spironolactone và furosemide tốt hơn điều trị nối tiếp.

Ở bệnh nhân có dịch cổ trướng ít, có thể dùng spironolactone đơn độc (100 mg) hoặc dùng kết hợp sprinolactone với furosemid với liều thấp (Tỉ lệ 50/20).

Sau 3 – 5 ngày nếu không đáp ứng (cân nặng < 0.2 kg/ngày và natri niệu < 78 mmol/l). Liều có thể tăng lên lần lượt 100 mg và 40 mg. Tối đa 400 mg spironolactone và 160 mg furosemide mỗi ngày. Ở bệnh nhân có bệnh thận nhu mô để dự phòng tăng kali máu dùng tỉ lệ spironolactone/furosemide có thể thấp hơn tỉ lệ 100/40 ( ví dụ 100/80 hoặc 100/120).

Tránh tiêm tĩnh mạch furosemid vì có thể gây suy thận cấp chức năng và đái máu.

Dừng furosemide nếu kali máu < 3 mmol/l. Không dùng Spironolactone khi mức lọc cầu thận thấp (Crcl < 30 ml/phút) hoặc tăng kali máu ( > 5 mmol/l)

Theo dõi bệnh nhân:

Bệnh nhân phải được đánh giá điều trị bằng cách cân hàng ngày và xét nghiệm ure máu, creatinin máu, điện giải đồ và điện giải đồ niệu sau 3 – 5 ngày (bảng 1).

Dừng lợi tiểu nếu bệnh nhân tiến triển thành hội chứng não gan, khi Na máu < 125 mEq/L hoặc khi có suy thận tiến triển.

Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá điều trị (Theo câu lạc bộ cổ trướng quốc tế)

Đáp ứng với điều trị:

Không có phù: tỷ lệ giảm cân nặng cơ thể < 0,5 kg/ngày.

Phù ngoại vi: tỷ lệ giảm cân nặng cơ thể < 1 kg/ngày.

Đáp ứng kém với điều trị:

Trong 4 ngày cân nặng trung bình giảm < 200 g/ngày.

Lượng natri niệu đào thải nhỏ hơn lượng natri đưa vào. (Natri niệu 24h <78 mmol/l, Na/K < 1).

Đáp ứng quá mức:

Không có phù: tỷ lệ giảm cân nặng cơ thể > 0,5 kg/ngày trong vài ngày.

Phù ngoại vi: tỷ lệ giảm cân nặng cơ thể > 1 kg/ngày trong vài ngày.

Chọc tháo dịch thể tích lớn

Nếu bệnh nhân cổ trướng căng hoặc cần giảm áp nhanh ổ bụng có thể chọc tháo 3 - 5 lít.

Lấy ít hơn 5 lít dịch không ảnh hưởng đến huyết động và sau chọc hút truyền dịch là không cần thiết.

Khi chọc hút dịch số lượng lớn, truyền albumin 6 – 8 g/l cho mỗi lít dịch chứng minh làm tăng tỉ lệ sống.

CỔ TRƯỚNG KHÁNG TRỊ

Chẩn đoán:

Khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Không đáp ứng với chế độ ăn hạn chế muối và dùng tối đa liều lợi tiểu (400 mg spironolactone và 160 mg furosemid mỗi ngày).

Tái phát nhanh dịch cổ trướng sau điều trị chọc hút dịch ổ bụng dù đã hạn chế muối.

Xuất hiện các biến chứng liên quan đến thuốc lợi tiểu như hội chứng não gan tiến triển hoặc rối loạn điển giải nặng.

Điều trị

Tiếp tục chế độ ăn hạn chế muối (88 mEq, 2000 mg mỗi ngày). Dừng lợi tiểu nếu Na niệu < 30 mEq mỗi ngày.

Chọc tháo dịch cổ trướng định kỳ là phương pháp điều trị chính ở bệnh nhân có cổ trướng kháng lợi tiểu (khoảng 8 lít mỗi 2 tuần). Khi chọc hút dịch số lượng lớn, truyền albumin 6 – 8 g/l cho mỗi lít dịch là cần thiết.

Chọc tháo dịch cổ trướng có thể cải thiện tình trạng khó thở cũng như làm giảm chênh áp tĩnh mạch gan dẫn đến giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

Ghép gan là phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kháng trị trừ khi có chống chỉ định.

Tạo shunts cửa chủ (TIPS): Ở bệnh nhân kháng lợi tiểu khuyến cáo điều trị chọc tháo dịch ổ bụng định kỳ hơn là làm TIPS vì thường gây hội chứng não gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49:2087.

European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53:397.

Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.

http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf (Accessed on April 23, 2013).

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP