ĐẠI CƯƠNG
Hậu môn nhân tạo (HMNT) là hậu môn ở đại tràng do phẫu thuật viên tạo ra để dẫn lưu một phần hay toàn bộ phân ở trong đại tràng ra ngoài ổ bụng.
CHỈ ĐỊNH
Thủng đại tràng do:
+ Phẫu thuật viên gây ra trong khi mổ,
+ Chấn thương hay vết thương đại tràng,
+ Bệnh lý: Ung thư, loét, bệnh Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu...
Vết thương tầng sinh môn, đứt cơ thắt do chấn thương hoặc trong sản khoa (HMNT để bảo vệ, giữ cho vết mổ bên dưới sạch)...
Tắc ruột do u đại tràng.
Chuẩn bị cho việc cắt bỏ đại tràng có khối u.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thể trạng người bệnh quá yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật.
Người bệnh già yếu có các bệnh phối hợp tim, phổi nặng
CHUẨN BỊ
Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung
Người bệnh:
Xét nghiệm chẩn đoán, đánh giá bệnh phối hợp, toàn trạng người bệnh...
Người bệnh và gia đình phải được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa.
Phẫu thuật viên đứng bên phải hoặc bên trái tuỳ theo thói quen hay vị trí tổn thương ở đại - trực tràng.
Phụ mổ thứ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên.
Dụng cụ viên đứng bên phải phụ mổ thứ nhất.
Vô cảm: Gây mê nội khí quản hay tê vùng (ngoài màng cứng, tê tại chỗ).
Kỹ thuật:
Đường vào ổ bụng: Đường giữa hoặc bờ ngoài cơ thẳng.
Kiểm tra vị trí khối u, tìm đại tràng trên u (thường là đại tràng ngang hoặc đại tràng xích ma) đoạn di động nhất để đưa ra thành bụng. Không nên để HMNT ngay tại vết mổ bụng hoặc sát ngay cạnh vết mổ vì dễ làm nhiễm trùng vết mổ và toác vết mổ.
Nếu tách thớ cơ thành bụng chưa đủ rộng để quai đại tràng chui qua thì có thể dùng kéo khoét cân và cơ thành một lỗ tròn hoặc bầu dục để đại tràng không bị kẹt và sau này phân ra được dễ dàng.
Cho đại tràng ra ngoài thành bụng: Kéo quai đại tràng ra khoảng 4-6cm. Xác định đại tràng xích ma hoặc đại tràng ngang dựa vào kích thước và dải cơ dọc. Nếu là đại tràng ngang thì cần tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang ở đoạn cần làm HMNT.
Nếu đưa 2 đầu ruột riêng biệt thì khâu 2 cạnh lại với nhau trước khi đưa ra.
Đặt que thuỷ tinh (có thể dùng hoặc không dùng que thủy tinh): chọn chỗ mạc treo không có mạch máu sát thành đại tràng, chọc thủng một lỗ. Cho qua lỗ thủng này một que thuỷ tinh hoặc nhựa cứng dài 10-15cm. Đại tràng sẽ gập trên que đấy theo hình chữ ômêga (Ω).
Khâu tạo cựa bằng 2 - 3 mũi rời ở mỗi bên thành ruột (trong trường hợp KHNT có cựa).
Cố định đoạn trên và đoạn dưới đại tràng vào phúc mạc: đảm bảo đoạn trên không bị xoắn, gấp và 2 đoạn trên, dưới không bị căng.
ở đại tràng: mở đại tràng ngay sau khi đóng thành bụng hoặc sau 24 giờ. Mở dọc theo cơ dọc hoặc ngang quá nửa đại tràng
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Theo dõi:
Thông thường như sau các trường hợp phẫu thuật bụng khác.
Theo dõi tình trạng lưu thông và tại chỗ của HMNT.
Xử trí tai biến:
Tai biến - biến chứng sớm:
Tổ chức dưới da quanh hậu môn bị nhiễn khuẩn: sau mổ ngày thứ 5, thứ 6. Da quanh HMNT tấy đỏ, sưng to và đau. Sốt 38-38,50C. Tách mũi chỉ cố định HMNT vào da ngay ổ áp xe để dẫn lưu mủ ra.
Rò: Sau mổ một đến hai tuần, quanh hậu môn có thể có một hay nhiều áp xe vỡ ra tạo thành đường rò. Nếu đường rò chưa vào HMNT thì có thể chỉ cần rạch rộng lỗ rò; nếu rò vào HMNT ở người bệnh làm HMNT vĩnh viễn nên làm lạ
Thoát vị thành bụng cạnh HMNT: thường do đường rạch thành bụng (vị trí đưa ruột ra làm HMNT) quá rộng. Xử trí bằng cách mổ lại để cho ruột hay mạc nối lớn vào trong ổ bụng, cố định lại HMNT và khâu lại thành bụng bằng chỉ không tiêu.
Tụt HMNT: Hậu môn có thể tụt toàn bộ hoặc hoàn toàn do cố định HMNT không chắc chắn, mạch máu nuôi không tốt, mạc treo căng, thể trạng người bệnh suy kiệt...Muốn tránh biến chứng này, khi làm HMNT phải cố định phúc mạc quanh đại tràng, cố định thêm đại tràng vào cân, da bằng nhiều mũi rời và không để đại tràng bị căng.
Hoại tử HMNT: Phát hiện màu sắc của hậu môn bị biến đổi (mất đi màu hồng bóng của niêm mạc mà chuyển sang màu nhợt đỏ có những chấm đen) sau đó toàn bộ đại tràng trở nên tím đen. Nguyên nhân do đại tràng không được nuôi dưỡng do vết mổ quanh hậu môn quá hẹp hay hậu môn nhân tạo quá căng hay mạch máu nuôi dưỡng đoạn đại tràng đưa ra bị tổn thương. Người bệnh phải được phát hiện sớm và mổ làm lại HMNT.
Tắc ruột sớm: Thường xảy ra 2 - 3 tuần sau mổ, sau khi HMNT đã hoạt động tốt. Nguyên nhân thương do ruột non chui vào khe giữa thành bụng bên và quai đại tràng đưa ra làm HMNT. Để tránh biến chứng này khi làm HMNT nên cố định đoạn đại tràng và mạc treo với thành bụng. b. Tai biến - biến chứng muộn:
Hậu môn và vùng da xung quanh trũng xuống: Nhìn nghiêng thấy hậu môn và da thành bụng trũng xuống làm thành một cái hõm và lâu dần hậu môn sẽ bị thu hẹp. Nguyên nhân gây tai biến này là quai đại tràng được chọn dùng làm hậu môn quá ngắn. Xử trí nếu hậu môn bị hẹp sẽ phẫu thuật làm lại hậu môn.
Niêm mạc hậu môn và da quanh hậu môn bị thương tổn:
Niêm mạc lòi ra ngoài hậu môn: Nếu niêm mạc lòi quá 1cm và viêm nhiễm lâu ngày, đẩy vào không được. Điều trị bằng tiêm xơ dưới niêm mạc hay cắt bỏ đoạn niêm mạc lòi ra.
Da và niêm mạc bị tổn thương do phân hay hồ dán gây hỏng da. Trên da thấy những mụn hay những ổ loét nhỏ. Mỗi khi lau chùi hậu môn hay dán túi mới, người bệnh thấy xót và đau. Thay dụng cụ HMNT (vòng sắt,...) và vệ sinh sạch quanh HMNT.
Chức năng của hậu môn bị rối loạn:
Phân đóng cục ở trong đoạn đại tràng dưới: thường gặp trong trường hợp HMNT không có cựa. Mỗi khi phân đùn ra, một ít lọt vào đoạn dưới, dần dần phân đóng cục và có thể gây tắc đoạn dướNguyên nhân do không làm cựa, làm không đúng hay làm đúng nhưng rút que thuỷ tinh dưới cựa quá sớm. Có thể xử trí bằng khâu niêm mạc đầu dướ
Phân lỏng: Có thể do chế độ ăn hoặc do thuốc (bột than, bột bismut).
Phân tự động đùn ra: Hầu hết các trường hợp phân đều tự đùn ra, có thể điều chỉnh chế độ ăn táo bón hoặc hướng dẫn cho người bệnh tự thụt tháo.
Hẹp HMNT: Khó cho ngón tay vào HMNT. Nguyên nhân do viêm thanh mạc đại tràng hoặc viêm thành bụng. Xử trí bằng nong HMNT. Nếu không được thì làm lại HMNT.
Sa niêm mạc đại tràng qua HMNT: đại tràng thoát qua hậu môn ra ngoài. Có nhiều thể:
Thể ống: Thường gặp ở những trường hợp HMNT được làm bằng mỏn của đại tràng trên. Toàn bộ hậu môn là hình một cái ống niêm mạc đại tràng. Niêm mạc mặt ngoài nối liền với da. Giữa mặt ngoài và mặt trong là thanh mạc và trong khe.
Thể hình chữ T: Thường gặp trong kiểu hậu môn có cựa. Cựa thoát ra ngoài giữa hai lỗ hậu môn làm thành một chữ T, kéo luôn cả mạc treo và có khi cả ruột non ra ngoà
Thể hình nấm: Trong kiểu hậu môn có cựa. Cựa thoát ra ngoài giữa hai lỗ HMNT làm thành một khối giống như một cái nấm, nắn qua cái nấm này có thể thấy ruột non.
Cả 3 khối sa ngày càng lớn, có thể gây tắc ruột non hoặc đại tràng. Về điều trị nếu HMNT vĩnh viễn thì nên cắt bỏ hậu môn cũ làm lại; nếu HMNT có tính chất tạm thời (hậu môn trên u), cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u và có hậu môn.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
