Tổng quan và các khuyến cáo về HBV

Nhiễm HBV cấp

Chẩn đoán nhiễm HBV cấp dựa trên sự phát hiện HbsAg và anti-Hbc IgM. Điều trị nhiễm HBV cấp phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Tuy nhiên, cần tránh lấy nhiễm cho người xung quanh, ngoài ra Hepatitis B immune globulin và Hepatitis B vaccine nên được tiêm cho tất cả người thân trong gia đình cũng như bạn tình nếu họ chưa biết đã có đáp ứng miễn dịch hay chưa.

Với hầu hết các trường hợp, điều trị hỗ trợ là chủ yếu. Tỉ lệ suy gan sau nhiễm HBV cấp chỉ <1%, và với khả năng đáp ứng miễn dịch của người trưởng thành, tỉ lệ tiến triển thành nhiễm HBV mạn chỉ <5%.

Viêm gan mạn do HBV

Chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính dựa trên sự co mặt HbsAg kéo dài >6 tháng.

Điều trị nhiễm HBV mạn tính thường phức tạp và dựa vào nhiều yếu tố, bao gồm cả bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân (VD sự có mặt hoặc vắng mặt của tình trạng viêm gan và/hoặc xơ gan), đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với tình trạng nhiễm virus (VD trạng thái HbeAg), các yếu tố liên quan virus (VD tải lượng HBV và genotype), và các yếu tố nguy cơ khác về tình trạng tiến triển bệnh (VD tuổi >40 và tiền sử gia đình có người bị ung thư biểu mô tế bào gan).

Đánh giá ban đầu:

Hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng, đặc biệt chú ý: các yếu tố nguy cơ đồng nhiễm với HCV, HDV, và/hoặc HIV; sử dụng rượu, tiền sử gia đình nhiễm HBV và có bệnh gan; các triệu chứng cơ năng và thực thể của xơ gan.
Xét nghiệm, bao gồm: công thức máu, hoá sinh gan (AST, ALT, ALP, Bilirubin, albumin), INR, test HBV (HbeAg, anti-Hbe, HBV DNA). Test miễn dịch với HAV như HAV IgG antibody nên được làm ở những bệnh nhân chưa biết đã có đáp ứng miễn dịch hay chưa.
Đánh giá các nguyên nhân khác gây bệnh gan (VD nhiễm sắt, HCV, HDV) bằng các test định lượng sắt, HCV antibody ở tất cả BN, và HDV antibody ở những người sử dụng ma tuý đường tĩnh mạch và những người đến từ đất nước trong vùng dịch tễ HDV (VD Đông Âu, Địa Trung Hải, Amazon..)
Kiểm tra nhiễm HIV ở những người không khám bệnh định kỳ, và những người đang có nguy cơ bị nhiễm HIV (VD sử dụng ma tuý đường tĩnh mạch, giao hợp với nhiều bạn tình, quan hệ đồng giới nam).
Kiểm tra ung thư biểu mô tế bào gan nếu có chỉ định.
Kiểm tra tính chất xơ hoá của gan bằng các test không xâm lấn.

Đánh giá không xâm nhập của tình trạng xơ hoá gan, đặc biệt là đo độ cứng cửa gan, đang ngày càng được sử dụng nhiều để thay thế sinh thiết gan.

TÓM TẮT VỀ ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYẾN CÁO:

Quyết định khởi trị ban đầu chủ yếu dựa trên tình trạng xơ gan đã có hay chưa, ALT, và HBV DNA. Tuy nhiên, có thêm các chỉ định khác ở những BN đặc biệt, như có bệnh lý ác tính và mang thai. Những BN được cân nhắc chưa cần điều trị tại thời điểm nhập viện và những BN muốn trì hoãn việc điều trị thì nên được theo dõi các XN sinh hoá gan, HBV DNA, HbeAg do bởi bệnh gan và/hoặc sự nhân bản của HBV có thể hoạt động sau đó.

Mục tiêu của phác đồ kháng virus là ức chế HBV DNA, làm mất HbeAg (ở những BN ban đầu có HbeAg (+)), và biến mất HbsAg. Các thuốc điều trị nhiễm HBV mạn tính thông thường bao gồm: pegylated interferon (PegIFN) hoặc nucleos(t)ide analogues (VD Tenofovir và Entecavir).

Với những BN điều trị lần đầu, chúng tôi thường sử dụng các thuốc nucleos(t)ide analogues. Khuyến cáo dùng Tenofovir hoặc Entecavir hơn các thuốc nucleos(t)ide analogues khác. Tenofovir và Entecavir có hoạt tính kháng virus mạnh và nguy cơ kháng thuốc thấp. PegIFN cũng có thể được sử dụng để khởi trị cho những BN không xơ gan, đặc biệt nếu họ nhiễm HBV genotype A và/hoặc không muốn điều trị kéo dài.

Tuy nhiên, PegIFN thường có nhiều tác dụng phụ hơn so với nucleos(t)ide analogues.

Đa số bệnh nhân được khởi trị với Tenofovir, chúng tôi khuyến cáo sử dụng Tenofovir alafenamide (25mg/ngày) hơn là Tenofovir disoproxil fumarate (300mg/ngày). Mặc dù có nhiều kinh nghiệm hơn với Tenofovir disoproxil fumarate, nhưng Tenofovir alafenamide cho thấy hiệu quản tương đương và ít gây độc với thận và xương hơn. Thêm vào đó, ở những BN đã được khởi trị ban đầu bằng Tenofovir disoproxil fumaratem, chúng tôi gợi ý nên đổi sang Tenofovir alafenamide.

Cân nhắc lựa chọn thuốc kháng virus thích hợp đối với BN xơ gan mất bù hoặc suy thận, và phụ nữ mang thai.

Bệnh nhân nên được theo dõi trong quá trình điều trị để đánh giá đáp ứng của thuốc và tác dụng phụ. Hầu hết BN điều trị bằng nucleos(t)ide analogues buộc phải sử dụng tối thiểu 4-5 năm, và một số BN thì điều trị vô thời gian.

Điều trị những BN có virus tồn tại dai dẳng trong máu phụ thuộc vào tải lượng virus và thuốc kháng virus được dùng ban đầu.

Hiếm khi xảy ra tình trạng kháng Tenofovir hoặc Entecavir ở những BN điều trị lần đầu, vì vậy đa số các trường hợp thất bại đều do bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, vẫn có 1 số ít trường hợp bệnh nhân cần phải đổi sang thuốc kháng virus khác.

Ngược lại, tình trạng kháng thuốc lại hay xuất hiện ở những BN điều trị bằng các thuốc nucleos(t)ide analogues như Lamivudine, Adefovir, Telbivudine. Với những BN có virus tồn tại dai dẳng trong máu hoặc có đợt bùng phát khi sử dụng các thuốc này, chúng tôi khuyến cáo chuyển sang dùng Tenofovir hơn là Entecavir. Tenofovir có hiệu quả ức chế sự nhân lên của HBV, ngược lại Entecavir nên tránh sử dụng do có nguy cơ kháng thuốc cao ở những BN đã được sử dụng Lamivudine hoặc Telbivudine trước đó.

Bệnh nhân HBV mạn tính nên được giáo dục để tránh làm nặng bệnh gan (VD tránh sử dụng rượu bia, tiêm vaccine HAV) và để giảm lây nhiễm cho người khác. Thêm vào đó, nên chỉ định sàng lọc HCC ở những người có nguy cơ cao

(Lược dịch từ nhiều nguồn tham khảo tại https://www.uptodate.com)

Xem thêm: Viêm gan B (HBV) và thai kỳ

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP