✴️ Phẫu thuật nội soi điều trị lõm ngực bẩm sinh (kỹ thuật Nuss)

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lõm ngực (Pectus excavatum; Funnel chest; Sunken chest;) là tình trạng biến dạng lồng ngực trước do sự lõm của xương ức phần thân và mũi ức cùng với biến dạng cong của sụn sườn tương ứng. Tỷ lệ mắc trong phần lớn các báo cáo khoảng 1 cho 300-400 trẻ sinh sống, trong đó nam nhiều hơn nữ ba lần.

Phân loại lõm ngực theo tác giả Park:
Type IA : lõm đồng tâm khu trú
Type IB : lõm đồng tâm dẹt rộng
Type IIA1 : lõm lệch tâm khu trú
Type IIA2 : lõm lệch tâm dẹt rộng
Type IIA3 : lõm lệch tâm tạo kênh sâu, dài
(vertical depression type, Grand Canyon type)
Type IIB : lõm lệch lồng ngực.
Type IIC (hỗn hợp): phối hợp lồi và lõm ngực.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ số Haller là tỷ lệ giữa đường kính ngang của lồng ngực và đường kính trước sống đến sau xương ức điểm lõm nhất trên hình ảnh cắt lớp vi tính, bình thường dưới 2,56. Phẫu thuật khi. Chỉ số Haller từ 3,25 trở lên.

Hình ảnh lõm trên CT ngực (Fokin 2009)
A = góc xoay xương ức (30-45- 60°);

FG, HJ = khoảng trước sau lồng ngực hai bên;
AC = chiều sâu chỗ lõm;
AB/BC ; HJ/AB = chỉ số lõm theo độ xoay xương ức;
DE/AB= chỉ số lõm (Haller’s index/HI) bình thƣờng # 2,56 SD 0,35
FG/HJ= độ mất cân xứng;
DE/HJ= độ dẹt lồng ngực.
– Độ tuổi: Từ 3 tuổi. một số tác giả phẫu thuật sau 10 tuổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các bệnh nhi có bệnh tâm thần, di chứng dính màng phổi, màng tim nặng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên đã được đào tạo.

2. Phương tiện
– Bộ máy phẫu thuật nội soi và hệ thống bơm khí CO2 kiểm soat tự động.
– Camera 0º, 5mm
– Bộ dụng cụ mổ lồng ngực, bộ dụng cụ đi kèm đặt dụng cụ.

3. Người bệnh

Người bệnh và gia đình: Được khám, chẩn đoán, tư vấn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong giới hạn và đã có cam kết phẫu thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng tr trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Họ tên bệnh nhi, tuổi, bố, mẹ, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, các chỉ số xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật dự kiến, bệnh lí kèm theo, tình trạng dị ứng, cam kết trước phẫu thuật. Bệnh nhi và gia đình được giải thích rõ về bệnh, đặc biệt tình trạng sau mổ. Nhập viện, nhịn ăn trước phẫu thuật 06 giờ .

2. Kiểm tra người bệnh

Họ và tên, tuổi, mã số, tên bố, mẹ.

3. Thực hiện kỹ thuật
– Bệnh nhi được gây mê toàn thân.
– Hoàn thành các thăm dò, siêu âm tim trước mổ. Đo chức năng hô hấp với bệnh nhi >=6 tuổi.

– Đánh giá tổn thương trên hình ảnh CT.
– Tư thế bệnh nhi: Nằm ngửa có độn kê lưng cao 5cm, hai cánh tay giang 90 độ.
– Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhi, người phụ thứ nhất đứng bên tay phải phẫu thuật viên, người phụ thứ hai đứng đối diện cùng dụng cụ viên.
– 2 Monitor nội soi để đối diện hai bên bệnh nhi.

+ Đánh dấu các điểm lõm sâu nhất, đường nách giữa hai bên.
+ Chọn thanh nâng và vị trí đường vào thanh nâng ngực.
+ Nắn thanh mẫu và thanh Bar phù hợp.
+ Đặt van Thompson ở vị trí tương ứng, khâu treo xương ức trong các trường hợp lõm sâu.
+ Vị trí trocar : một trocar và ống soi 0 độ, 5mm đặt cách 2 khoảng liên sườn phía dưới so với đường vào bên phải của thanh nâng ngực.

+ Bơm khí CO2 áp lực 6-10mmHg, 1 lít/phút. Soi đánh giá khoang lồng ngực.
+ Rạch đường hai bên tương ứng vị trí đặt bar, phẫu tích dưới cân nặng đến vị trí luồn thanh bar.
+ Đưa clamp Crawford 15‟‟ vào khoảng sườn tương ứng, bóc màng phổi thành sau xương ức,qua trước màng tim dưới hướng dẫn của nội soi, sang khoang màng phổi đối diện, qua lỗ mở bên, kẹp lấy dây dẫn đường thanh bar.

+ Kết nối bar và dây dẫn đường, luồn bar vào vị trí tương ứng.
+ Luồn dụng cụ xoay thanh bar, đánh giá vị trí bar qua nội soi, xoay thanh bar vào vị trí, nâng ngực về tư thế trung gian.
+ Cố định thanh bar vào thành ngực bằng dụng cụ cố định hoặc chỉ tiêu chậm.
+ Đánh giá trong lồng ngực qua nội soi. Nở phổi, đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.

VI. THEO DÕI VÀ BIẾN CHỨNG

– Tai biến: chảy máu, thương tổn phổi, màng tim, tim. Bảo đảm vào khoang lồng ngực dưới hướng dẫn của nội soi, đánh giá đúng vị trí can thiệp.

– Biến chứng: Di lệch thanh bar do điểm tì chưa phù hợp hay bệnh nhi vân động quá mức. Tràn khí, dịch màng phổi, nhiễm trùng…

VII. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

– Hướng dẫn tập thở, tránh động tác xoay, cúi ngực trong tháng đầu sau phẫu thuật.

– Khám lại sau phẫu thuật: tuần đầu sau ra viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24-36 tháng sau phẫu thuật.

– Đánh giá tháo dụng cụ: sau 24-36 tháng sau phẫu thuật.

Trích ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi khoa”_BỘ Y TẾ

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp