Bài giảng Nguyên lý của xử trí băng huyết sau sanh theo nguyên nhân

BĂNG HUYẾT SAU SANH (BHSS) DO ĐỜ TỬ CUNG

Đờ tử cung chiếm 80% các trường hợp BHSS.

Việc co thắt của cơ tử cung quan trọng hơn cơ chế đông máu trong việc ngăn ngừa chảy máu từ vị trí nhau bám.

Thông thường, sau khi sổ nhau tử cung sẽ co hồi ngay lập tức, làm co thắt các động mạch xoắn ở giường bánh nhau giúp tránh chảy máu ồ ạt sau sanh. Việc co thắt của cơ tử cung quan trọng hơn cơ chế đông máu trong việc ngăn ngừa chảy máu từ vị trí nhau bám. Khi sự co thắt tự nhiên này không xuất hiện, do đờ tử cung, sẽ dẫn đến BHSS.

Những điều kiện thường dẫn đến đờ tử cung bao gồm tình trạng tử cung căng quá mức (đa ối, đa thai), chuyển dạ bất thường (chuyển dạ quá nhanh, chuyển dạ kéo dài, tăng co với oxytocin), u xơ tử cung, hay sử dụng magnesium sulfate cũng làm cho tử cung kém co hồi.

Tử cung bị đờ mềm nhão, không co hồi, không có khối cầu an toàn hoặc tử cung chỉ co hồi khi được xoa bóp và trở lại mềm nhão ngay sau đó.

Chẩn đoán đờ tử cung chủ yếu dựa vào lâm sàng. Thông thường sau sanh ta sẽ sờ thấy tử cung co hồi tốt, chắc, cảm nhận được “khối cầu an toàn”. Ngược lại khi đờ tử cung xuất hiện, ta sẽ thấy tử cung mềm nhão, không co hồi, không có khối cầu như mô tả, cổ tử cung thường mở rộng, hoặc tử cung chỉ co hồi khi được xoa bóp và trở lại mềm nhão ngay sau đó.

BHSS không chỉ có nguyên nhân là đờ tử cung, do đó nếu khám thấy tử cung co hồi tốt thì ngay tức khắc cần tìm kiếm những nguyên nhân khác gây ra tình trạng chảy.

Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ giúp làm giảm lượng máu mất sau sinh. Về dự phòng đờ tử cung, xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ có làm giảm tỷ lệ BHSS do đờ tử cung. Theo đó, oxytocin được sử dụng sau khi đã sổ vai trước của thai nhi, kéo dây rốn nhẹ nhàng có kiểm soát và xoa đáy tử cung sau sanh là những điểm chính yếu của việc xử trí tích cực này. Một số bác sĩ lâm sàng chỉ sử dụng oxytocin sau khi sổ nhau nhằm tránh hiện tượng bánh nhau bị cầm tù nhưng không có bằng chứng nào chứng tỏ điều này là có lợi.

Việc cho bú mẹ sớm sau sanh cũng làm tử cung co hồi tốt hơn và qua đó làm giảm mất máu sau sanh.

Khi đã chẩn đoán đờ tử cung, việc điều trị tiếp theo phải được cá thể hóa trên từng trường hợp cụ thể phụ thuộc vào lượng máu mất, mức độ đờ tử cung, tình trạng của sản phụ, mong muốn có thêm con sau này…

Luôn thực hiện xoa bóp tử cung bằng tay.

Việc xoa bóp tử cung bằng tay cho thấy hiệu quả trong việc giúp tử cung co hồi tốt, do đó nên được thực hiện trong khi chờ đợi những xử trí tiếp theo bằng thuốc hoặc thủ thuật, phẫu thuật.

Thuốc giúp co hồi tử cung: oxytocin, methylergonovine, 15-methylprostaglandine F_2α, misoprostol, dinoprostone.

Chú ý rằng các tác nhân gây co tử cung chỉ hiệu quả trong trường hợp đờ tử cung.

Những thuốc này có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau một cách hợp lý.

Oxytocin được sử dụng khá rộng rãi trong dự phòng BHSS như đã đề cập, trong trường hợp đờ tử cung thì oxytocin thường được tăng liều lượng và phối hợp với các tác nhân gây co hồi tử cung khác.

Methylergonovine là một tác nhân gây co hồi tử cung mạnh, đạt hiệu quả trong vài phút. Đường sử dụng luôn luôn là tiêm bắp vì tiêm mạch có thể gây ra tình trạng tăng huyết áp nguy hiểm, và cũng vì lý do đó nó không được sử dụng trên những sản phụ bị rối loạn tăng huyết áp. 15 methyl prostaglandine F_2α có thể sử dụng tiêm bắp hoặc tiêm trực tiếp vào cơ tử cung và hết sức thận trọng hoặc không nên dùng ở những sản phụ bị các rối loạn về tim, phổi, gan và thận.

Misoprostol và dinoprostone đặt hậu môn cũng giúp làm co hồi tử cung hiệu quả.

Khi tử cung gò chắc thì các tác nhân này tỏ ra không còn hiệu quả nữa khi đó các nguyên nhân khác gây ra BHSS cần được kiểm tra cẩn thận.

Trong đờ tử cung, khi xoa bóp tử cung và thuốc co hồi không có tác dụng thì phải nghĩ tới các biện pháp khác.

Đặt bóng chèn lòng tử cung có thể xem xét như là một biện pháp tạm thời, mang tính trì hoãn cho sản phụ

Bóng phải được đặt cao, chèn hoàn toàn các mạch máu bị hở. Bóng sẽ không hiệu quả nếu bị tụt, bơm không đủ thể tích chèn. Bóng chèn cũng rất hiệu quả trong nhau tiền đạo, khi không có sự siết mạch máu do không có cơ đan chéo ở đoạn dưới.

Phẫu thuật điều trị đờ tử cung bao gồm may chèn ép tử cung (mũi B-Lynch), thắt động tử cung, động mạch tử cung- buồng trứng, động mạch chậu trong, thuyên tắc chọn lọc động mạch tử cung hoặc cắt tử cung

Kỹ thuật may chèn ép tử cung cho thấy hiệu quả cao, làm giảm tỷ lệ cắt tử cung hoặc thắt động mạch chậu trong qua đó làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong cho sản phụ. Một ưu điểm nữa của việc may chèn ép tử cung là thực hiện nhanh cũng như duy trì khả năng sinh sản cho sản phụ.

TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG SANH VÀ TỤ MÁU

Tổn thương sinh dục cần được xử lý ngoại khoa tức thì.

Tổn thương đường sinh dục dưới gây BHSS thường ít gặp hơn so với đờ tử cung, tuy nhiên nó cũng có thể nặng nề và đòi hỏi cần phải sửa chữa ngay lập tức.

Các yếu tố nguy cơ gây ra tổn thương đường sinh dục thường gặp là giúp sanh bằng dụng cụ, sanh ngôi mông, sanh nhanh, thai to, ngôi chẩm kiểu thế sau. Để giảm thiểu mất máu do tổn thương đường sinh dục, các sản phụ có các yếu tố nguy cơ kể trên nên được kiểm tra đường sinh dục dưới một cách cẩn thận sau sanh.

Việc kiểm tra đường sanh bằng dụng cụ rất cần thiết đối với các sản phụ mất máu nhiều sau sanh nhưng khám thấy một tử cung co hồi rất tốt.

Khi kiểm tra âm đạo, cổ tử cung thường cần thêm một người phụ sẽ giúp bộc lộ vùng tổn thương rõ ràng hơn và giúp việc khâu phục hồi sau đó cũng trở nên dễ dàng hơn.

Lưu ý những trường hợp tổn thương quanh niệu đạo sẽ làm phù nề mô xung quanh, hẹp niệu đạo dẫn tới nước tiểu bị ứ đọng. Vì thế, sau khi khâu phục hồi tầng sinh môn nên thực hiện việc lưu thông tiểu 12-24 giờ theo khuyến cáo.

Khối máu tụ có thể xuất hiện mọi nơi trong đường sinh dục dưới do sang chấn trong quá trình sanh gây ra như ở âm hộ, âm đạo, vết cắt tầng sinh môn, vết rách ở đáy chậu… đôi khi khối máu tụ xảy ra không kèm theo tổn thương miêm mạc âm đạo nên dễ bị bỏ sót khi thăm khám.

Tìm ra được điểm chảy máu là chìa khóa cho việc điều trị khối máu tụ.

Những khối máu tụ dưới 5 cm đường kính và không phát triển lớn ra thêm có thể chưa cần can thiệp, theo dõi sát kích thước của khối máu tụ, sinh hiệu của sản phụ, lượng nước tiểu là cần thiết.

Khi khối máu tụ này lớn ra thì cần thiết can thiệp bằng ngoại khoa.

Nếu khối máu tụ ở vị trí vết cắt tầng sinh môn thì cần tháo bỏ chỉ khâu cũ, tìm điểm chảy máu và cột/may cầm máu vị trí này.

Nếu khối máu tụ không nằm ở vị trí vết cắt tầng sinh môn thì cũng nên mở khối máu tụ này ra và tìm điểm chảy máu.

Trong trường hợp không tìm thấy điểm chảy máu thì mũi khâu cần lấy hết niêm mạc âm đạo để cầm máu.

Dẫn lưu hoặc chèn ép âm đạo có thể được sử dụng cho việc ngăn chặn tụ máu sau đó.

Các tụ máu lượng lớn có thể bóc tách, len lõi giữa các lớp mô, đặc biệt là hố ngồi trực tràng làm cho chẩn đoán trở nên khó khăn. Khi đó việc theo dõi sát tình trạng huyết động của sản phụ có thể giúp ích phát hiện những trường hợp chảy máu kín đáo này.

Vỡ tử cung phức tạp thường phải cắt tử cung để cứu mẹ.

Cần phân biệt hai dạng vỡ tử cung là vỡ tử cung hoàn toàn và vỡ tử cung dưới phúc mạc do tiên lượng trên lâm sàng là rất khác nhau. Vỡ tử cung hoàn toàn thường kèm theo tỷ lệ bệnh suất và tử vong cao hơn hẳn dạng còn lại. Vỡ tử cung có thể xuất hiện ở sẹo mổ lấy thai lần trước hoặc lên quan với chấn thương, thủ thuật bóc nhau bằng tay một cách thô bạo, hoặc xảy ra một cách tự phát.

Vỡ tử cung có thể dự phòng được. Ở những trường hợp có nguy cơ ta cần theo dõi sát huyết động của người mẹ, tình trạng đau bụng cấp, thay đổi hình dạng bụng, thay đổi ngôi thai, biểu đồ tim thai là những dấu hiệu giúp phát hiện và can thiệp sớm các trường hợp vỡ tử cung trên lâm sàng.

Điều trị vỡ tử cung là phẫu thuật, khâu lại đường vỡ bảo tồn tử cung khi có thể. Việc điều trị phụ thuộc nhiều vào vị trí vỡ, mức độ vỡ, tình trạng lâm sàng cũng như mong muốn sinh sản của bệnh nhân. Ngoài ra, cần xem xét cẩn thận sự tổn thương các cơ quan lân cận như bàng quang, niệu quản, dây chằng tròn, mạch máu ở chu cung có hay không? Khi tình trạng bệnh nhân là nguy kịch do đường vỡ phức tạp thì cắt tử cung là biện pháp được chọn lựa bất chấp mong muốn bảo tồn tử cung của bệnh nhân.

SÓT MÔ NHAU

Sót mô nhau đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt.

Thông thường, sau khi sanh sự co hồi của tử cung sẽ làm cho bánh nhau bong tróc và tống xuất ra ngoài. Khi quá trình bong nhau hoặc tống xuất bánh nhau diễn ra không hoàn toàn sẽ dẫn tới sót nhau.

Những yếu tố nguy cơ có thể kể ra bao gồm tiền căn mổ lấy thai, u xơ tử cung, tiền căn hút nạo lòng tử cung, bánh nhau phụ… Mô nhau bị sót trong tử cung sẽ làm cho tử cung co hồi kém, đờ tử cung và chảy máu ồ ạt.

Việc cần thiết sau khi sổ nhau là kiểm tra kỹ bánh nhau để đảo bảo không bị sót mô nhau trong lòng tử cung.

Khi kiểm tra thấy thiếu múi nhau hoặc khi chảy máu nhiều nghi sót nhau nên tiến hành soát lòng tử cung bằng tay.

Siêu âm có thể được sử dụng trong các trường hợp khó khăn. Khi cần hút nạo để lấy hết mô nhau bị sót cần tiến hành cẩn thận tránh thủng tử cung cũng như những biến chứng về sau như dính lòng tử cung làm ảnh hưởng đến chu kỳ kinh và khả năng sinh sản về sau.

Sót nhau đôi khi gây ra bởi bất thường của bánh nhau bám vào thành tử cung, khi đó bánh nhau có thể bám tới bề mặt của cơ tử cung, hoặc bám vào cơ tử cung hoặc đôi khi bám xuyên qua hết lớp cơ của tử cung.

Nếu sự bất thường này xảy ra ở toàn bộ bề mặt bánh nhau thì toàn bộ nhau sẽ bị cầm tù, không thể bong tróc được.

Khi sự bám bất thường chỉ xảy ra ở một phần thì bánh nhau sẽ bong tróc một phần và phần còn lại nằm trong tử cung. Những trường hợp này có thể dẫn đến chảy máu ồ ạt đe dọa nghiêm trọng sinh mạng của sản phụ. Những trường hợp này thông thường cần phải cắt tử cung, tuy nhiên trong một số trường hợp cụ thể, chỉ sót một phần bánh nhau thì các biện pháp nhằm lấy hết mô nhau sót như hút nạo lòng tử cung, khâu chèn ép, thắt động mạch tử cung có thể được xem xét cẩn thận nhằm bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ về sau.

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

Rối loạn đông máu có thể do bệnh lý nền trước đó nhưng cũng có thể là hậu quả của một biến chứng sản khoa.

Bất kỳ một tình trạng rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải nào cũng có thể đưa đến BHSS.

Về sản khoa, nhau bong non, thuyên tắc ối, nhiễm trùng, tiền sản giật nặng là những biến chứng có liên quan đến tình trạng rối loạn đông máu nội mạch.

Thuyên tắc ối là biến chứng có ti lệ tử vong rất cao. Điều trị cần tập trung vào việc bồi hoản thành phần đông máu nào bị khiếm khuyết. Cần lưu ý tình trạng chảy máu lượng lớn bản thân nó cũng có thể gây ra rối loạn đông máu và tạo thành một vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm.

LỘN TỬ CUNG

Lộn tử cung là một tình trạng hiếm gặp. Đáy tử cung bị lộn ngược ra ngoài qua cổ tử cung vào trong âm đạo. Thỉnh thoảng, tử cung bị lộn ngược ra ngoài âm hộ.

Chảy máu do lộn tử cung có đặc diểm là đột ngột và thường nghiêm trọng.

Điều trị bằng cách dùng tay trả tử cung về lại vị trí bình thường, việc này được tiến hành tại phòng mổ, với các tác gây làm mềm tử cung như ngậm nitroglycerine dưới lưỡi, terbutaline, magnesium sulfate và gây mê toàn thân.

Nếu thất bại, phẫu thuật là cần thiết.