Bệnh học u xơ tử cung

Đại cương

U xơ tử cung là những khối u lành tính ở cơ tử cung, còn được gọi là u xơ cơ tử cung vì được cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung.

– Tỷ lệ:

Ở Mỹ theo thống kê của tác giả Ralph Benson có tới 20% số phụ nữ > 35 tuổi có nhân xơ ở tử cung.
Ở Việt Nam chưa xác định được tỷ lệ u xơ tử cung trong cộng đồng vì nhiều khi khối u nhỏ không phát hiện được. Theo tác giả Dương Thị Cương thì ư xơ tử cung chiếm tỷ lệ 18 -20% trong tổng số các bệnh phụ khoa, bệnh thường gặp ở phụ nữ từ 35- 50 tuổi, các khối u thường gây nên vô sinh hoặc không sinh đẻ được.
Cơ chế bệnh sinh: chưa rõ ràng, nhưng có nhiều giả thuyết cho rằng do có tình trạng cường estrogen thì u xơ mới phát sinh được.

Hình ảnh u xơ tử cung

Đặc điểm giải phẫu bệnh

Đại thể

U xơ tử cung là những khối u tròn, đặc, mật độ chắc, màu trắng ngà giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng.

– Về số lượng: có một hoặc nhiều nhân xơ ở nhiều vị trí khác nhau.

– Về kích thước: to nhỏ khác nhau.

U xơ tử cung giới hạn với thành tử cung bởi một lớp vỏ bọc và một lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, từ lớp vỏ này có những mạch máu nhỏ đi vào khối u.

Vi thể

Trong nhân xơ thấy các sợi xơ, sợi cơ và tổ chức liên kết đan lẫn nhau, xếp thành hình xoáy ốc

Phân loại

Theo vị trí giải phẫu u xơ tử cung được phân thành 3 loại:

U xơ ở thân tử cung

Ở vì trí này hay gặp nhất, tuỳ theo vị trí của khối u trên thành tử cung mà người ta chia làm 3 loại :

– U dưới niêm mạc: phát triển từ lớp cơ tử cung, lớn lên về phía niêm mạc làm thay đổi hình dạng buồng tử cung. Có khi u dưới niêm mạc phát triển thành u có cuống dài thò ra qua có tư cung ra âm đạo, trường hợp này dễ bị nhiễm khuẩn và chảy máu.

– U kẽ: phát triển trong lớp cơ tử cung, loại này phát triển tương đối nhanh, khối u có thể phát triển rất to làm biến dạng hình thể tử cung và gây chèn ép các tạng trong tiểu khung.

– U dưới phúc mạc: phát sinh từ lớp cơ tử cung, phát triển về phía phúc mạc, loại này thường phát triển chậm, có cuống dài hoặc nằm lọt vào giữa hai lá phúc mạc của dây chằng rộng khó khăn cho việc chẩn đoán và phẫu thuật.

U xơ ở eo tử cung

Phát triển trong tiểu khung và thường gây chèn ép các tạng xung quanh. Khi chuyển dạ u xơ ở eo tử cung sẽ trở thành khối U tiền đạo Cản trở quá trình lọt, xuống, quay, sổ của thai và là nguyên nhân gây đẻ khó

U xơ ở cổ tử cung

Khối u thường phát triển về phía âm đạo dưới dạng polyp.

Triệu chứng u xơ tử cung

Triệu chứng của u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, số lượng và thể tích của nhân xơ.

Triệu chứng cơ năng

Ra huyết là triệu chứng quan trọng nhất, thường xuất hiện trước tiên. Lúc đầu huyết ra dưới dạng rong kinh, sau đó là cường kinh và dần dần dẫn đến băng huyết khi chu kì kinh bị rối loạn.

Ra khí hư: khí hư loãng, có khi ra rất nhiều thành từng đợt, không hôi, khi khí hư lẫn mủ có mùi hôi lúc đó đã có nhiễm khuẩn.

Các triệu chứng gây ra do sự chèn ép của khối u:

+ Nếu khối u phát triển to bệnh nhân sẽ có cảm giác tức nặng bụng dưới, đau tức vùng hạ vị.

+ Nếu khối u phát triển ra phía trước chèn ép vào bàng quang sẽ gây tiểu tiện nhiều lần hoặc bí tiêu tiện.

+ Nếu khối u phát triển ở eo tử cung hoặc trong dây chằng rộng sẽ chèn ép vào niệu quản gây tình trạng ứ nước bể thận.

+ Nếu u phát triển ra phía sau chèn ép vào trực tràng sẽ gây táo bón hoặc đau khi đại tiện. Chèn ép vào đám rối thần kinh thắt lưng sẽ làm bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống đùi.

– Đau bụng: bệnh nhân thường đau theo kiểu thống kinh do tử cung tăng co bớp, ngoài ra có thể đau bụng cấp hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị khi khối u đã có biến chứng xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.

Triệu chứng toàn thân

– Giai đoạn đầu huyết ra ít thì toàn thân ít bị ảnh hưởng.

– Giai đoạn sau khi có rối loạn kinh nguyệt kéo dài sẽ gây cho bệnh nhân tình trạng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt

Triệu chứng thực thể

Nếu khối u to phát triển lên phía ổ bụng thì sờ nắn qua thành bụng có thể thấy được khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc, ranh giới rõ, di động hạn chế.

– Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên thành bụng thì tuỳ từng loại u xơ mà phát hiện các triệu chứng sau:

+ U dưới phúc mạc: sờ thấy tử cung to chắc, mặt ngoài tử cung biến dạng lồi lõm, thấy nhân xơ lồi về phía ổ bụng và di động theo tử cung.

+ U kẽ: khám thấy tử cung to toàn bộ, mật độ chắc.

+ U dưới niêm mạc: thăm âm đạo thấy tử cung thường không to, nếu u dưới niêm mạc dạng có cuống thò ra ngoài cổ tử cung thì qua thăm khám bằng đặt mỏ vịt thấy khối u được dễ dàng.

– Đo buồng tử cung: buồng tử cung thường sâu hơn bình thường.

Triệu chứng cận lâm sàng

– Siêu âm: thấy được hình thể, kích thước của tử cung. Ngoài ra đánh giá chính xác vị trí, số lượng, kích thước nhân xơ.

Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: thấy hình ảnh buồng tử cung to lên hoặc bị kéo dài, biến dạng có hình khuyết bờ đều.

– Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung làm xét nghiệm giải phẫu bệnh: thấy.niêm mạc tử cung quá sản, các tuyến chế tiết nhiều (hình ảnh cường estrogen)

Chẩn đoán u xơ tử cung

Chẩn đoán ở tuyến cộng đồng

– Tiền sử lượng máu kinh tăng lên ở một phụ nữ trong độ tuổi 40 – 45.

– Đau bụng khi hành kinh.

– Nếu khối u to, người phụ nữ có thể tự sờ nắn thấy một khối rắn chắc ở vùng dưới rốn.

– Nếu khối u nhỏ thì khi thăm khám âm đạo thấy tử cung chắc, không đều

Chẩn đoán ở tuyến chuyên khoa

Chẩn đoán xác định

– Có rối loạn kinh nguyệt: rong kinh, cường kinh, băng huyết.

– Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài thấy nhân xơ di động cùng với cổ tử cung

– Siêu âm thấy được hình ảnh nhân xơ.

– Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: thấy hình ảnh buồng tử cung bị biến dạng, có hình khuyết bờ đều.

Chẩn đoán phân biệt

– Thai thường: thăm âm đạo thấy tử cung to nhưng hỏi kĩ tiền sử có tắt kinh, có nghén. HCG (+) và siêu âm thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung mà không thấy hình ảnh nhân xơ.

– Dọa sẩy: tử cung to và ra huyết, nhưng khi hỏi bệnh và thăm khám, làm xét nghiệm như trên thì phát hiện thấy đó là trường hợp có thai trong tử cung.

– Thai chết lưu: tử cung cũng to cũng ra huyết kéo dài và xét ngiệm HCG (-), nhưng siêu âm thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung méo mó.

– Khối u buồng trứng (hay nhầm với u xơ dưới phúc mạc có cuống). Khối u nằm lệch về một bên hố chậu tách biệt với tử cung và di động biệt lập với tử cung. Chắc chắn nhất là chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang thấy buồng tử cung bình thường nhưng vòi trứng bên khối u bị kéo dài giãn mỏng.

– Ung thư nội mạc tử cung: thường gặp ở bệnh nhân đã mãn kinh đột nhiên ra huyết âm đạo bất thường, khám tử cung to. Chụp buồng tử cung thấy buồng tử biến dạng hình khuyết bờ nham nhở (hình ảnh ruột bánh mì). Nạo ảnh thiết niêm mạc tử cung làm giải phẫu bệnh thấy có tế bào ác tính.

Chẩn đoán u xơ tử cung có thể dựa vào các bệnh ở buồng trứng như u buồng trứng hay ung thư nội mạc tử cung

Tiến triển và biến chứng u xơ tử cung

Tiến triển

U xơ tử cung thường tiến triển chậm trong một vài năm. Trong quá trình tiến triển một số khối u nhỏ, nằm ở giữa lớp cơ tử cung hoặc phát triển về phía phúc mạc có thể không gây ra biến chứng gì. Một số khối u có thể mất sau một vài lần thai nghén hoặc ngừng phát triển khi người phụ nữ đã mãn kinh. Tuy nhiên u xơ tử cung cũng có thể gây ra rất nhiều các biến chứng nguy hiểm.

Biến chứng

Thiếu máu: Do kinh nguyệt nhiều và kéo dài làm cho bệnh nhân mất máu. Có thể mất máu ít gây triệu chứng da xanh, hoa mắt chóng mặt. Nhưng cũng có thể mất máu nhiều gây trụy mạch cần phải xử trí cấp cứu ngay.

Nhiễm khuẩn: Có thể gây nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, nhiễm khuẩn đường sinh dục trên hoặc nhiễm khuẩn tại khối u. Thường gặp ở những u xơ dưới niêm mạc gây chảy máu nhiều và kéo dài.

Chèn ép: Tùy theo vị trí và kích thước của khối u mà gây ra những triệu chứng chèn ép khác nhau. Triệu chứng thường gặp là: đái khó, táo bón, đau vùng hạ vị hoặc đau mỏi thắt lưng. Triệu chứng ít gặp hơn: ứ nước bể thận, viêm đài bể thận do chèn ép vào niệu quản.

Xoắn cuống nhân xơ: Là biến chứng hay gặp đối với nhân xơ dưới phúc mạc có cuống. Triệu chứng giống như một trường hợp u nang buồng trứng xoắn: bệnh nhân đau bụng đột ngột ở vùng hạ vị, đau tăng dần và kèm theo choáng, bụng có cảm ứng phúc mạc.

Thoái hóa: Khi khối u to thường bị thiếu dưỡng nên dễ bị thoái hóa dưới nhiều hình thức khác nhau: thoái hóa kinh, thoái hóa nhảy, thoái hóa nang. Những hình thức thoái hóa này tạo nên những u xơ mềm hoặc cứng làm cho việc chẩn đoán dễ bị sai lạc.

Biến chứng khi có thai:

Trên bệnh nhân có u xơ thì giữa u xơ tử cung và thai nghén có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau, biểu hiện:

– Thai dễ bị sẩy hoặc đẻ non, rau bám bất thường có thể gây rau tiền đạo hoặc rau cài răng lược, ngôi thế bất thường, u tiền đạo băng huyết do đờ tử cung và sót rau.

– U xơ to và gây biến chứng xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.

Biến chứng của u xơ tử cung khi mang thai vô cùng nguy hiểm

Điều trị u xơ tử cung

Tại tuyến cơ sở

Không phải tất cả các trường hợp u xơ đều phải điều trị. Đối với các khối u nhỏ, chưa gây biến chứng có thể theo dõi tại cơ sở, khám phụ khoa định kỳ 3 tháng 1 lần. Đa số khối u teo nhỏ sau tuổi mãn kinh. Nếu theo dõi thấy khối u to lên hoặc gây biến chứng chảy máu kinh nguyệt nhiều cần chuyển tuyến chuyên khoa khám và điều trị.

Ở tuyến chuyên khoa

Chỉ điều tử những trường hợp u xơ tử cung to hoặc đã gây biến chứng, tuỳ theo lứa tuổi tình trạng toàn thân, nguyện vọng của người bệnh và tiến triển của bệnh mà có thể hướng xử trí khác nhau.

Nạo cầm máu

Trong trường hợp u xơ tử cung gây biến chứng chảy máu nhiều, bệnh nhân phải vào viện dùng thuốc tăng co bóp tử cung. Nếu không cấm được máu phải hút buồng tử cung để niêm mạc tử cung bong hoàn toàn, giúp tử cung co hồi tốt hơn và sẽ cầm máu. Nếu văn không cầm được máu phải mổ cấp cứu cắt tử cung.

Phương pháp phẫu thuật: là phương pháp điều trị chủ yếu và triệt để.

+ Chỉ định:

– U xơ tử cung to.

– U xơ tử cung đã gây biến chứng: chèn ép, chảy máu nhiều.

– U dưới niêm mạc có cuống.

– U ở cổ tử cung, u mắc kẹt trong tiểu khung.

+ Các phương pháp phẫu thuật:

– Bóc tách nhân xơ: tử cung và chức năng của nó vân được bảo tồn

Chỉ định: bệnh nhân còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ. Số lượng nhân xơ ít (l-2 nhân xơ), ở vị trí có thể bóc tách được

– Xoắn bỏ nhân xơ qua đường âm đạo:

Chỉ định: với những khối u dưới niêm mạc có cuống thò ra âm đạo (thường là những polype có chân ở trong buồng tử cung)

Nhược điểm của phương pháp này là dễ tái phát.

– Cắt tử cung qua đường bụng, đường âm đạo hoặc qua nội soi: là phương pháp điều trị triệt để nhất

– Cắt tử cung bán phần: chỉ định đối với khối u to, u gây biến chứng, u dưới niêm mạc, nhiều nhân xơ tập trưng ở thân tử cung.

– Cắt tử cung toàn phần: chỉ định đối với khối u ở eo tử cung, u ở cổ tử cung hoặc u ở thân có kèm theo tổn thương nghi ngờ ở cổ tử cung.

Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa chỉ làm giảm bớt triệu chứng chứ hoàn toàn không có khả năng làm teo khối u xơ cơ tử cung

+ Chỉ định:

– Bệnh nhân còn trẻ tuổi, còn mong muốn có con

– Nhân xơ nhỏ kích thước u dưới 5mm, tiến triển chậm, chưa có biến chứng hoặc chỉ có rong huyết

– Bệnh nhân chờ đợi phẫu thuật.

+ Điều trị cụ thể: dùng nội tiết liệu pháp

– Orgametrin 5mg/ ngày uống tử ngày thứ 16 – 21 của vòng kinh, uống liền 6 chu kỳ. Sau đó phải kiểm tra kích thước khối u có nhỏ hay không.

– Noristera 200mg tiêm bắp 3 tháng một lần, dùng vài đợt.

– Depo – provera hoặc DPMA 150mg tiêm bắp 3 tháng 1 lần, dùng vài đợt sau đó kiểm tra kích thước của nhân xơ.

Thái độ xử trí khi mang thai

Cần theo dõi quản lý thai nghén chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng và xử trí kịp thời.

Không có chỉ định phẫu thuật bóc tách nhân xơ trong khi có thai.

Trong chuyển dạ cần theo dõi sát, nếu gây biến chứng trong chuyển dạ: rối loạn cơn co tử cung, khối u tiền đạo…cần chỉ định mổ lấy thai. Nếu đẻ được đường dưới cần đề phòng biến chứng chảy máu sau đẻ do đờ tử cung, rau bám chặt và hoại tử nhân xơ trong thời kỳ hậu sản.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP