Chăm sóc trước sinh

1. ĐẠI CƯƠNG

Chăm sóc trước sinh (chăm sóc tiền sản) là chăm sóc trong quá trình mang thai:

- Chuẩn bị tâm lý cho phụ nữ có thai và gia đình, giáo dục cho phụ nữ có thai về những thay đổi trong thai kỳ và chuyển dạ, tránh tâm lý lo lắng.

- Sàng lọc phát hiện các trường hợp nguy cơ cao, bất thường để có những can thiệp xử trí phù hợp.

- Mỗi phụ nữ có thai phải được quản lý thai và khám thai ít nhất 6 lần trong thai kỳ (2 lần trong 3 tháng đầu, 2 lần trong 3 tháng giữa, 2 lần trong 3 tháng cuối).

- Lịch khám thai: ít nhất 4 lần (1 lần ở 3 tháng đầu, 1 lần ở 3 tháng giữa và 2 lần ở 3 tháng cuối); khuyến cáo 6-8 lần/1 thai kỳ; 3 tháng đầu (tính từ ngày đầu kinh cuối đến 13 tuần 6 ngày).

• Khám lần đầu: sau trễ kinh 2-3 tuần.
• Khám lần 2: lúc thai 11-13 tuần 6 ngày.

- 3 tháng giữa (tính từ tuần 14 đến 27 tuần 6 ngày).

• Tuần 18-20: khám 1 lần.
• Tuần 24-27 tuần 6 ngày: khám 1 lần.

- 3 tháng cuối: (tính từ tuần 28 đến 40 tuần 6 ngày) tái khám:

• Tuần 28-32: khám 1 lần.
• Tuần 36-40 tuần: khám 1 lần.

Lưu ý: thai nghén nguy cơ cao có thể khám thai nhiều lần hơn (xem chủ đề Thai nghén có nguy cơ cao trong mục Các bất thường trong thai nghén, chuyển dạ và sinh đẻ).

 

2. NỘI DUNG CHÍNH

Chăm sóc trước sinh cần được thực hiện theo 9 nội dung sau:

2.1. Hỏi

2.1.1. Bản thân

- Họ và tên.

- Tuổi.

- Nghề nghiệp, điều kiện lao động: Tư thế làm việc ngồi hay đứng, chế độ nghỉ ngơi, có tiếp xúc độc hại không.

- Địa chỉ (chú ý vùng sâu, xa).

- Dân tộc (chú ý dân tộc thiểu số).

- Trình độ học vấn.

- Điều kiện sống, kinh tế (chú ý hoàn cảnh đói nghèo…).

2.1.2. Sức khỏe

a) Hiện tại

Hiện mắc có dấu hiệu gì bất thường, nếu có, mắc từ bao giờ, diễn biến thế nào, đã điều trị gì, kết quả điều trị, có ảnh hưởng gì đến sức khỏe, đang dùng thuốc gì. Chú ý các bệnh nhiễm khuẩn đang lưu hành ở địa phương và các bệnh mãn tính. b) Tiền sử bệnh.

Mắc những bệnh gì? Lưu ý những bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, các tai nạn, dị ứng, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, các bệnh đái tháo đường, tim mạch, tâm thần, nội tiết, bệnh về máu, gan, thận.

c) Tiền sử sản khoa (PARA)

-    Đã có thai bao nhiêu lần, ghi theo 4 số (không kể lần có thai này):

• Số thứ nhất là số lần sinh đủ tháng.
• Số thứ hai là số lần sinh non.
• Số thứ ba là số lần sẩy thai hoặc phá thai, thai ngoài tử cung.
• Số thứ tư là số con hiện sống.

Ví dụ 2012: Đã sinh đủ tháng 2 lần, không sinh non, 1 lần sẩy hoặc phá thai, hiện 2 con sống.

- Với từng lần có thai:

• Tuổi thai khi kết thúc (để biết sinh non hay đủ tháng).
• Nơi sinh: Bệnh viện, trạm y tế, tại nhà, sinh rớt.
• Thời gian chuyển dạ.
• Cách sinh: Thường, khó (forceps, ventouse, phẫu thuật lấy thai…).
• Các bất thường khi mang thai (ra máu, tiền sản giật…), khi sinh (ngôi bất thường, sinh khó, thai dị dạng), sau sinh (chảy máu, nhiễm khuẩn).
• Cân nặng con khi sinh.
• Giới tính con.
• Tình trạng con khi sinh ra: khóc ngay, ngạt, chết…
• Tình trạng trẻ hiện tại.

d) Hỏi về tiền sử phụ khoa

Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết, các bệnh NKĐSS, bệnh NKLTQĐTD, thủ thuật ở cổ tử cung (đốt nhiệt, đốt điện, laser, áp lạnh) các khối u phụ khoa, sa sinh dục, các phẫu thuật phụ khoa…

e) Hỏi về các biện pháp tránh thai (BPTT) đã dùng

- Loại biện pháp tránh thai.

- Thời gian sử dụng của từng biện pháp.

- Lý do ngừng sử dụng.

- BPTT dùng ngay trước lần có thai này (nếu có dùng, lý do mang thai).

f) Hỏi về lần có thai này

- Chu kỳ kinh nguyệt có đều không và ngày đầu của kỳ kinh cuối.

- Các triệu chứng nghén.

- Ngày thai máy, cử động thai.

- Trằn bụng (xuất hiện 1 tháng trước sinh, do ngôi thai xuống thấp).

- Các dấu hiệu bất thường như đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng

- Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu).

- Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa (dấu hiệu tiền sản giật).

g) Tiền sử tiêm vắc-xin

- Tiền sử tiêm vắc-xin của phụ nữ có thai.

- Các dị ứng khi tiêm vắc-xin.

2.1.3. Gia đình

- Sức khỏe bố mẹ, anh chị em.

- Có ai mắc bệnh nội khoa: Tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, gan, thận..

- Có ai mắc bệnh nhiễm khuẩn: Lao, bệnh NKLTQĐTD, HIV/AIDS, sốt rét,

- Các tình trạng bệnh lý khác: Sinh đôi, sinh con dị dạng, dị ứng...

- Hỏi để sàng lọc bạo hành phụ nữ, nếu phát hiện, xử lý các bước theo hướng dẫn trong chủ đề “Sàng lọc và đáp ứng của nhân viên y tế đối với bạo hành phụ nữ” ở phần Những nội dung khác.

2.1.4. Tiền sử hôn nhân

- Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi.

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, sức khỏe, bệnh tật của chồng.

2.1.5. Dự tính ngày sinh theo ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Tính đúng 40 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối (chu kỳ kinh đều 28 ngày).

- Theo Dương lịch, lấy ngày đầu của kỳ kinh cuối cộng 7, tháng trừ 3, năm cộng 1. (Nếu tổng tháng nhỏ hơn 12 trừ 3, năm không cộng) hoặc có thể sử dụng bảng quay tính ngày dự kiến sinh.

Thí dụ: Ngày đầu của kỳ kinh cuối 15/9/2023.

Ngày dự kiến sinh: 22/6/2024.

- Nếu không nhớ ngày đầu của kỳ kinh cuối hoặc chu kỳ kinh không đều thì có thể dựa trên kết quả siêu âm để xác định tuổi thai (chính xác nhất là trong 3 tháng đầu của thai kỳ).

- Nếu sản phụ không nhớ ngày Dương lịch, chỉ nhớ ngày Âm lịch thì cán bộ y tế dựa vào lịch mà chuyển ngày âm sang ngày dương.

- Trong trường hợp bơm tinh trùng vào tử cung, ngày đầu của kỳ kinh cuối được tính là trước ngày bơm 14 ngày. Dự tính ngày sinh được tính như cách trên.

- Trong trường hợp IVF, tính theo công thức:

• Ngày 3: ngày chuyển phôi + 266 - 3
• Ngày 5: ngày chuyển phôi + 266 - 5 ngày

2.2. Khám toàn thân

- Khám tri giác.

- Khám dấu hiệu sinh tồn.

- Khám da, niêm mạc, đánh giá có phù hoặc thiếu máu hay không (cho mỗi lần khám thai).

- Đo chiều cao cơ thể (lần khám thai đầu). Cân nặng (cho mỗi lần khám thai).

- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) cho phụ nữ có thai trước mang thai nhằm đưa ra mức tăng cân phù hợp cho từng đối tượng tùy vào BMI trước sinh. Dựa trên tiêu chuẩn BMI dành riêng cho người Châu Á (IDI&WPRO):

• Phụ nữ suy dinh dưỡng (BMI <18,5 kg/m2) nên tăng 12,5-18kg.
• Phụ nữ có cân nặng bình thường (BMI 18,5-22,9 kg/m2) nên tăng 11,5-16kg.
• Phụ nữ thừa cân (BMI 23-24,9 kg/m2) nên tăng 7-11,5kg, và phụ nữ béo phì (BMI >25 kg/m2) nên tăng 5-9kg.

- Khám tim phổi.

- Khám vú.

- Phát hiện các phụ nữ có thai có nguy cơ bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (xem chủ đề Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong mục Các bất thường trong thai nghén, chuyển dạ và sinh đẻ).

- Khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thường.

2.3. Khám sản khoa

2.3.1. Ba tháng đầu

- Nắn trên mu xem đã thấy đáy tử cung chưa.

- Xem có vết sẹo phẫu thuật bụng dưới.

- Đặt mỏ vịt xem cổ tử cung có viêm không nếu nghi ngờ viêm nhiễm đường sinh dục, polype cổ tử cung, ung thư cổ tử cung.

- Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm.

2.3.2. Ba tháng giữa

- Đo chiều cao tử cung.

- Nghe tim thai khi đáy tử cung đã đến rốn (tốt nhất là bằng máy nghe tim thai nếu có).

- Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối.

- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục hoặc ra huyết âm đạo nên quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt.

2.3.3. Ba tháng cuối

- Tốt nhất nên khám thai mỗi tháng một lần.

- Đo chiều cao tử cung, vòng bụng.

- Khám Leopold để xác định ngôi thế và tình trạng lọt của thai.

- Nghe tim thai.

- Số lượng thai, tình trạng ối.

- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục hoặc ra huyết âm đạo cần quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt.

2.4. Tiến hành xét nghiệm và cận lâm sàng

2.4.1. Thử huyết đồ, nhóm máu ABO, Rh

- Thử huyết đồ/công thức máu ngoại vi nhằm phát hiện sớm thiếu máu, bệnh lý Thalassemia…3 tháng đầu và 3 tháng cuối lúc 28 tuần thai.

- Xét nghiệm: Tìm kháng thể bất thường mẹ con trong 3 tháng đầu tùy điều kiện cơ sở y tế (CSYT).

- Phụ nữ có RhD âm nên được tiêm globulin miễn dịch kháng (D) dự phòng vào tuần thứ 28 và khi có chỉ định lâm sàng để ngăn ngừa hiện tượng tan máu ở thai nhi trong những thai kỳ sau.

2.4.2. Thử protein nước tiểu

- Lấy nước tiểu buổi sáng, giữa dòng.

- Ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu có thể dùng que thử protein (so với gam màu mẫu) hoặc dùng phương pháp đốt.

- Thử nước tiểu cần làm cho mọi phụ nữ có thai vào mỗi lần khám thai.

- Nếu có sẵn que thử, nên hướng dẫn phụ nữ có thai tự làm.

2.4.3. Các xét nghiệm khác

a)  Xét nghiệm

- Xét nghiệm HIV, giang mai, viêm gan B, và các bệnh NKLTQĐTD khác nếu cần, càng sớm càng tốt. Điều trị các bệnh NKLTQĐTD và điều trị dự phòng các bệnh lây truyền từ mẹ sang con theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

- Khuyến khích xét nghiệm TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Other agents) đối với những phụ nữ có thai có nguy cơ.

- Nếu có thiếu máu thì xét nghiệm ferritine.

- Ở các CSKBCB cấp ban đầu và cơ bản có thiết bị, cần làm thêm nhóm máu, hematocrit, tiểu cầu, sinh sợi huyết, chức năng tuyến giáp, chức năng gan và chức nặng thận.

- Xét nghiệm khí hư (nếu nhiễm khuẩn đường sinh sản). b) Các xét nghiệm sàng lọc

- Sàng lọc lệch bội: xem chủ đề “Sàng lọc lệch bội nhiễm sắc thể trong thai kỳ”.

- Khuyến khích xét nghiệm tầm soát nguy cơ tiền sản giật (xem “Hướng dẫn sàng lọc, chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp ở phụ nữ có thai, tiền sản giật và sản giật” của Bộ Y tế).

- Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ: xem “Hướng dẫn quốc gia về sàng lọc và quản lý đái tháo đường thai kỳ” của Bộ Y tế.

- Nếu có điều kiện, sàng lọc vi khuẩn liên cầu tan máu beta nhóm B.

c)  Siêu âm

- Siêu âm 3 tháng đầu: lần thứ 1 sau trễ kinh nhằm xác định có thai, lần thứ 2 khi thai khoảng 11-13 tuần 6 ngày, để xác định tuổi thai, số lượng thai và sàng lọc dị tật.

- Siêu âm 3 tháng giữa: khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi nhằm phát hiện các dị tật của thai, đo chiều dài kênh cổ tử cung

- Siêu âm 3 tháng cuối: đánh giá tình trạng nước ối; tim, đường tiêu hóa và não thất của thai nhi.

2.5. Tiêm phòng:

Xem chủ đề “Tiêm chủng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ”.

2.6. Cung cấp thuốc thiết yếu

- Viên sắt/folic: uống trong suốt thời gian có thai đến hết 6 tuần sau sinh, liều khuyến nghị sắt 30-60mg/ngày, a-xít folic 400-1000mcg/ngày và vi chất.

- Bổ sung Canxi 1000-1500mg/ngày sau tuần lễ thứ 12 của thai kỳ khi có chỉ định.

- Thuốc sốt rét (vùng sốt rét lưu hành) theo phác đồ qui định của Bộ Y tế.

2.7. Giáo dục sức khỏe

2.7.1. Dinh dưỡng

Chế độ ăn khi có thai.

- Lượng tăng ít nhất 25% so với trước khi mang thai, đảm bảo đủ thành phần dinh dưỡng cho sự phát triển của mẹ và con (đủ 4 nhóm thực phẩm Protein, Gluxit, Lipit, Vitamin và khoáng chất).

- Uống ít nhất 02 lít nước mỗi ngày.

- Giảm lượng muối trong khẩu phần ăn.

- Không sử dụng các chất kích thích và không tự ý sử dụng thuốc nếu không có chỉ định của thầy thuốc.

- Tránh táo bón bằng chế độ ăn, uống, sinh hoạt hợp lý.

- Đối với phụ nữ có thai đái tháo đường, tăng huyết áp có chế độ ăn phù hợp theo khuyến nghị của thầy thuốc.

2.7.2. Chế độ làm việc khi có thai

- Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi nhưng không quá nặng nhọc, tránh làm ban đêm (nhất là từ tháng thứ bảy).

-  Không mang vác nặng trên đầu, trên vai. Không để kiệt sức.

- Không làm việc dưới nước hoặc trên cao.

- Không tiếp xúc với các yếu tố độc hại.

- Tránh đi xa, tránh xóc xe hay va chạm mạnh.

- Tập thể dục vừa phải, phù hợp.

- Quan hệ tình dục thận trọng, lựa chọn tư thế phù hợp, an toàn. Hạn chế quan hệ tình dục trong ba tháng cuối của thai kỳ, nên sử dụng bao cao su, tránh kích thích núm vú.

- Không quan hệ tình dục trong các trường hợp có nguy cơ sẩy thai, sinh non.

- Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng.

- Ngủ ít nhất 8 giờ mỗi ngày. Chú trọng ngủ trưa.

- Khi nằm nghỉ, ngủ nên nằm nghiêng và tốt hơn là nghiêng bên trái, hai chân kê gối hơi cao nếu có phù chân do ứ đọng. Cần tư vấn phụ nữ có thai hạn chế nằm ngửa sau 28 tuần.

2.7.3. Vệ sinh khi có thai

- Nhà ở phải thoáng khí sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói.

- Mặc quần áo rộng và thoáng.

- Tắm rửa thường xuyên, giữ sạch vú và bộ phận sinh dục hàng ngày.

- Tránh bơm rửa trong âm đạo.

2.7.4. Khác:

Tư vấn nuôi con sữa mẹ, chọn phương pháp sinh và nơi sinh phù hợp, biện pháp tránh thai…

2.8. Ghi chép sổ khám thai

Ghi vào Sổ khám thai và Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em (bản giấy hoặc bản điện tử) (xem chủ đề Quản lý thông tin Sức khỏe Bà mẹ- Trẻ em).

2.9. Kết luận - dặn dò

Thông báo cho phụ nữ có thai biết kết quả của lần khám thai bình thường hay bất thường, tình trạng mẹ và sự phát triển của thai, những điểm cần lưu ý cho đến lần khám tiếp theo. Khi phát hiện những dấu hiệu bất thường, cần xử trí nếu cơ sở đủ điều kiện. Ở trạm y tế xã hoặc những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (CSKBCB) chưa đủ điều kiện, cần tư vấn và chuyển sản phụ lên CSKBCB cấp cao hơn.

Cung cấp thuốc thiết yếu và hướng dẫn cách dùng (nếu cần thiết). Dặn dò các nội dung sau đây:

2.9.1. Với thai ba tháng đầu

- Hẹn tiêm phòng.

- Hẹn khám lần 2.

- Dự kiến ngày sinh.

- Thông báo cơ sở y tế gần nhà nhất để đến khám nếu cần.

2.9.2. Với thai ba tháng giữa

- Hẹn khám lần sau.

- Hẹn tiêm phòng.

2.9.3. Với thai ba tháng cuối

- Hẹn khám lại.

- Dự kiến ngày sinh (nhắc lại).

- Tư vấn lựa chọn nơi sinh phù hợp.

- Hướng dẫn chuẩn bị các vật dụng cho mẹ và con khi sinh.

- Hướng dẫn phát hiện các dấu hiệu bất thường cần thăm khám lại ngay như đau bụng, ra máu, ra nước âm đạo, cử động thai bất thường và phù.

- Hướng dẫn cách nằm, cách thở khi chuyển dạ và rặn đẻ.

- Hướng dẫn phối hợp với nhân viên y tế thực hiện chăm sóc sơ sinh thiết yếu trong và ngay sau sinh./.