ĐẠI CƯƠNG
Ống tiêu hoá nguyên thủy[1] được hình thành nhờ sự khép mình của phôi. Ống bao gồm 3 đoạn: ruột trước[2], ruột giữa[3] và ruột sau[4] theo thứ tự đầu – đuôi. Như vậy, ruột trước là một ống kín với đầu trên là màng họng, ruột sau cũng là một ống kín với đầu dưới là màng nhớp, và ruột giữa hở thông với túi noãn hoàng.
Sự phân đoạn của ống tiêu hóa nguyên thủy được qui ước dựa vào sự phân bố của các mạch máu nuôi. Ống tiêu hóa được chia thành hai đoạn lớn là ống tiêu hóa vùng ngực (do nhánh của động mạch chủ cấp máu) và ống tiêu hóa vùng bụng (do ba cặp động mạch cấp máu). Đoạn vùng bụng của ruột trước, toàn bộ ruột giữa và ruột sau lần lượt được cấp máu bởi động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. - Ruột trước sẽ phát triển thành:
Hầu và các tuyến tiêu hóa vùng hầu,
Đoạn dưới của hệ hô hấp,
Thực quản (gồm 2 đoạn: vùng bụng và vùng ngực),
Dạ dày,
Đoạn đầu tá tràng,
Gan và tụy,
Túi mật và ống mật.
Chỉ có hầu, đoạn dưới của hệ hô hấp và đoạn trên của thực quản là thuộc ống tiêu hoá vùng ngực, phần còn lại thuộc ống tiêu hóa vùng bụng. Trong phạm vi bài này, chỉ đề cập đến ống tiêu hoá vùng bụng, nghĩa là bắt đầu từ dạ dày.
Ruột giữa sẽ phát triển thành:
Hầu hết tá tràng và ruột non,
Manh tràng và ruột thừa,
Đại tràng lên,
2/3 phải đại tràng ngang,
Ruột sau sẽ phát triển thành:
1/3 trái đại tràng ngang,
Đại tràng xuống,
Đại tràng sigma,
Trực tràng,
Đoạn trên ống hậu môn,
Các cấu trúc của xoang niệu dục.
Toàn bộ ống ruột nguyên thủy vùng bụng được gắn vào thành bụng sau bằng mạc treo sau chung, đây là một màng liên tục và tùy theo đoạn ruột mà có tên gọi khác nhau (ví dụ: mạc treo tá tràng, mạc treo đại tràng…). Ngoài ra còn có vách ngang (về sau trở thành mạc treo vị) gắn dạ dày vào thành bụng trước.
PHÁT TRIỂN CỦA RUỘT TRƯỚC
Sự hình thành dạ dày:
Ngày 24, phần ruột trước bên dưới vách ngang phình ra thành dạ dày. Do thành sau phát triển nhiều hơn thành trước nên được gọi là bờ cong lớn. Như vậy, lúc ban đầu, dạ dày có hai bờ: bờ cong nhỏ[5] ở phía trước và bờ cong lớn[6] ở phía sau.
Dạ dày sẽ xoay theo hai trục: trục đầu – đuôi và trục trước – sau sao cho bờ cong lớn từ phía sau trở thành nằm bên trái của cơ thể và hơi lệch xuống dưới.
Vì dạ dày xoay theo trục đầu – đuôi nên mầm gan do nằm ở thành trước của tá tràng sẽ xoay sang phải và hai dây thần kinh lang thang lúc đầu nằm ở bên trái và phải của dạ dày trở thành nằm ở mặt trước và sau. Ngoài ra, tá tràng cũng do quá trình này mà lệch phải và dính thứ phát vào thành bụng sau. Mạc treo vị sau vì bám vào thành sau của dạ dày cũng xoay sang trái tạo nên túi mạc nối[7] hay túi nhỏ phúc mạc, phần còn lại của ổ bụng sẽ tạo nên túi lớn phúc mạc. Sau đó, mạc treo vị sau tiếp tục phát triển xuống dưới tạo nên mạc nối lớn[8]. Lúc này, mạc nối lớn gồm bốn màng mỏng (hai màng trước và hai màng sau), về sau, bốn màng này sẽ áp chặt vào nhau tạo thành mạc nối lớn có 4 lớp.
Vì dạ dày xoay theo trục trước - sau nên tá tràng lệch phải và có hình dạng chữ C.
Sự hình thành gan:
Nội bì thành trước của tá tràng dầy lên ở các vị trí liên tiếp nhau lần lượt cho ra mầm gan[9], túi mật, ống mật chủ và nụ tụy bụng.
Mầm gan sau đó lần lượt phát triển thành túi mầm gan, rồi dây mầm gan để cho ra các bè tế bào gan, các tiểu quản mật và các ống gan.
Phần mô liên kết trong gan có nguồn gốc từ trung bì như các mô liên kết khác trong cơ thể.
Sự hình thành tụy:
Tụy được hình thành từ nụ tụy bụng[10] và nụ tụy lưng[11]. Nụ tụy bụng ở ngay dưới túi mật còn nụ tụy lưng nằm đối xứng mầm gan qua tá tràng (mặt sau của tá tràng).
Tuần thứ 5, do tá tràng xoay phải và nụ tụy lưng được cố định vào thành bụng sau bằng mạc treo tràng sau, ống mật chủ và nụ tụy bụng di chuyển ra sau tá tràng để đến mạc treo tràng sau. Sau đó, nụ tụy bụng và nụ tụy lưng hoà nhập với nhau trở thành tụy chính thức. Nụ tụy bụng phát triển thành mỏm móc câu[12] và một phần đầu tụy, nụ tụy lưng cho ra đầu, đuôi và thân tụy.
PHÁT TRIỂN CỦA RUỘT GIỮA
Ruột giữa phát triển theo chiều dài, tạo ra quai ruột giữa[13] có hình chữ U, cấu tạo gồm hai ngành: ngành trên[14] (ngành đầu) và ngành dưới[15] (ngành đuôi), cùng thông nối với ống noãn hoàng ở đỉnh, như vậy, khoang trong phôi và khoang ngoài phôi sẽ thông nối với nhau. Lúc này, động mạch mạc treo tràng trên nằm giữa hai ngành và tạo thành trục xoay trước – sau.
Do gan và thận phát triển mạnh làm ổ bụng trở thành nhỏ tương đối nên đẩy quai ruột giữa vào trong rốn. Bên trong rốn, ngành trên phát triển mạnh và tạo nên các quai ruột xếp nếp, còn ngành dưới phát triển hầu như không đáng kể trừ phần túi thừa manh tràng[16] (ruột thừa). Sau đó, quai ruột giữa quay một góc 900 theo trục trước - sau (trục động mạch mạc treo tràng trên) sao cho ngành trên trở thành bên phải và ngành dưới nằm bên trái cơ thể. Trong suốt quá trình quay, ngành trên vẫn tiếp tục phát triển để tạo ra các quai ruột non (hỗng và hồi tràng).
Ở tuần 10, ổ bụng trở nên tương đối rộng, các quai ruột non thuộc ngành trên sẽ tụt trở về ổ bụng trước rồi đến manh tràng, đại tràng lên và 2/3 phải đại tràng ngang thuộc ngành dưới cũng tụt trở về ổ bụng. Lúc này, quai ruột giữa lại xoay thêm 1800 theo chiều xoay ban đầu, nghĩa là quai ruột giữa đã xoay tổng cộng 2700. Hệ quả là làm cho các quai ruột nằm đúng ở các vị trí giải phẫu học (ví dụ: manh tràng và ruột thừa nằm ở hố chậu phải …).
PHÁT TRIỂN CỦA RUỘT SAU
Phát triển của ruột sau quan trọng nhất là việc tạo ra vách niệu trực tràng và sự phân chia ổ nhớp để hình thành xoang niệu – dục phía trước và ống hậu môn – trực tràng ở phía sau. Còn 1/3 trái đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma của ruột sau lần lượt ở các vị trí giải phẫu học và trở thành các cơ quan trong hay ngoài phúc mạc là nhờ quá trình quay của quai ruột giữa.
Vách niệu trực tràng được hình thành từ nếp Tourneux và nếp Rathke. Nếp Rathke được hình thành ở hai bên thành ổ nhớp đi vào giữa, dính vào nhau và dính với nếp Tourneux đi từ trên xuống.
1/3 ngoài của ống hậu môn không xuất phát từ ruột sau mà có nguồn gốc từ ngoại bì da đi từ ngoài vào (tương tự sự hình thành đoạn ngoài của niệu đạo dương vật), sau đó sẽ thông nối với bóng trực tràng.
PHÁT TRIỂN BẤT THƯỜNG
Phát triển bất thường của ruột trước:
Dạ dày: dị tật bẩm sinh của dạ dày thường ít, trừ dị tật phì đại môn vị gây chít hẹp lòng môn vị bẩm sinh[17]. Dị tật này chiếm khoảng 1/150 trẻ nam và 1/750 trẻ nữ, nguyên nhân không rõ nhưng có phần tham gia của yếu tố di truyền. Dị tật gây ứ đọng thức ăn trong lòng của môn vị gây chứng ói sau ăn ở trẻ sơ sinh. - Gan: dị tật của gan cũng tương đối hiếm ngoại trừ dị tật tắc đường mật ngoài gan bẩm sinh[18] chiếm tỷ lệ khoảng 1/20.000 trẻ sơ sinh. Trẻ sẽ bị vàng da sớm sau sinh.
Tụy: thường thấy hai dị tật là tật tụy hình vòng[19] và mô tụy lạc chỗ[20]. Tật tụy hình vòng là do khi mầm tụy bụng di chuyển ra sau để đến mạc treo tràng sau đi theo hai chiều khác nhau tạo nên một vòng cung ôm lấy tá tràng. Khi mô tụy phát triển sẽ chèn ép vào tá tràng gây hẹp tá tràng thứ phát. Tuy nhiên dị tật này rất hiếm gặp. Mô tụy lạc chỗ thường thấy ở thành dạ dày, thành tá tràng hay ở túi thừa Meckel.
Phát triển bất thường của ruột giữa:
Dị tật của ruột non rất thường gặp, đó là do quá trình quay hoặc do sự phát triển - cố định vào thành bụng của các đoạn ruột không hoàn toàn.
Thoát vị tạng ở thành bụng[21]: do quá trình khép mình của phôi không hoàn toàn, khi đó, không chỉ các quai ruột nằm ngoài ổ bụng mà còn có thể thấy các tạng khác như gan, tụy ...
Thoát vị rốn bẩm sinh[22]: gồm hai loại (1) hoặc do các quai ruột không tụt vào trong ổ bụng; (2) hoặc do các quai ruột đã vào trong ổ bụng nhưng sau
đó lại thoát ra ngoài do thành bụng yếu, trong trường hợp này khối thoát vị có chứa cả mạc nối lớn, mô dưới da …
Túi thừa Meckel[23]: đây là dị tật thường thấy nhất của đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ khoảng từ 2-4% tổng số trẻ sơ sinh. Túi thừa Meckel là di tích của ngành trên quai ruột giữa, phần đoạn nối với túi noãn hoàng, có kích thước khoảng 3-6 cm. Do đó, trong lòng của nó có thể chứa mô dạ dày hoặc mô tụy, các mô này có thể chế tiết acid hoặc men tụy gây ra viêm túi thừa. Dị tật túi thừa Meckel có ý nghĩa về mặt lâm sàng rất lớn vì khi bị viêm sẽ gây ra triệu chứng rất giống viêm ruột thừa.
Quai ruột xoay bất thường[24]: quai ruột có thể chỉ quay 900, 1800. Trong trường hợp chỉ quay 900, các quai ruột non sẽ bị xoắn lại cùng với mạch máu nên có thể gây thiếu máu nghiêm trọng và hoại tử đoạn ruột này.
Hẹp ống tiêu hoá[25]: bình thường, lúc ban đầu ống tiêu hoá nguyên thủy là một ống đặc, sau đó mới tạo lòng để cho ra ống tiêu hoá chính thức. Nếu ống tiêu hoá kém phát triển sẽ gây ra các dị tật tịt (một đoạn kém phát triển), nhẹ hơn là hẹp lòng(phát triển không hoàn toàn) hoặc có hai lòng do thành ống phát triển bất thường.
Phát triển bất thường của ruột sau:
Không thủng hậu môn[26]: chiếm tỷ lệ khoảng 1/5000 trẻ sơ sinh.
Tịt trực tràng[27]: do vách niệu trực tràng chia ổ nhớp không đều, phần xoang niệu dục chiếm phần lớn dẫn đến hẹp ống hậu môn và tịt trực tràng thứ phát.
Rò trực tràng[28]: do đoạn trực tràng mở vào không đúng vị trí mà có thể mở vào xoang niệu dục hay các nơi khác./.
[1] Primitive gut
[2] Foregut
[3] Midgut
[4] Hindgut
[5] Lesser curvature (ventral border)
[6] Greater curvature (dorsal border)
[7] Omental bursa (lesser sac of peritonium)
[8] Greater omentum
[9] Hepatic bud hay hepatic diverticulum
[10] Ventral bud of pancreas
[11] Dorsal bud
[12] Uncinate process
[13] Midgut loop
[14] Cranial limb
[15] Caudal limb
[16] Cecal diverticulum
[17] Congenital hypertrophic pyloric stenosis
[18] Extrahepatic biliary atrtesia
[19] Annular pancreas
[20] Heterotopic pancreatic tissue
[21] Eventration of the abdominal viscera
[22] Omphalocele và Umbilical hernia
[23] Meckel’s diverticulum
[24] Nonrotation or mixed rotation of the midgut
[25] Stenosis and Atresia of the intestine
[26] Imferforate anus
[27] Anal stenosis
[28] Fistula of rectum
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
