Sàng lọc lệch bội nhiễm sắc thể trong thai kỳ

1. ĐẠI CƯƠNG

Phát hiện sớm những thai kỳ bị dị tật bẩm sinh nặng, bệnh lý gen hoặc những trẻ giảm thiểu trí tuệ: Hội chứng Down, Trisomy 13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia,… từ đó tư vấn cho phụ nữ có thai và gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Việc chẩn đoán sớm những khuyết tật có thể điều trị phục hồi chức năng được sau sinh như: Sức môi, chẻ vòm, tay chân khoèo… sẽ giúp gia đình và phụ nữ có thai chuẩn bị tâm lý tốt hơn.

1.1. Định nghĩa:

- Sàng lọc trước sinh để phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể (NST) là quá trình sử dụng các xét nghiệm nhằm đánh giá nguy cơ thai nhi mắc các bất thường về số lượng hoặc cấu trúc NST.

- Bình thường, mỗi tế bào cơ thể có 46 NST (23 cặp) chứa vật liệu di truyền (DNA). Bất kỳ sự thay đổi nào về số lượng hoặc cấu trúc NST đều có thể dẫn đến các rối loạn di truyền, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển của thai nhi và sức khỏe của trẻ sau sinh

1.2. Phân loại và mức độ phổ biến của các lệch bội NST thường gặp

Trong thực hành lâm sàng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu, sàng lọc tiêu chuẩn được áp dụng cho mọi thai kỳ nhằm tập trung phát hiện 3 hội chứng lệch bội thường gặp nhất (Trisomy 13, 18, 21), do các bất thường NST khác thường hiếm gặp hoặc dẫn đến sảy thai tự nhiên rất sớm. Các bất thường chính bao gồm:

a)  Trisomy (Tam nhiễm sắc thể): Tình trạng có 3 NST ở một cặp thay vì 2 NST.

- Trisomy 21 (Hội chứng Down): Dạng bất thường phổ biến nhất với tỷ lệ 1/700 trẻ sinh sống. Tần suất mắc bệnh tăng rõ rệt theo tuổi mẹ.

- Trisomy 18 (Hội chứng Edward): Tỷ lệ 1/3.000 trẻ sinh sống. Đa phần thai nhi không sống sót đến lúc sinh; chỉ 5-10% trẻ sống sót qua năm đầu đời.

- Trisomy 13 (Hội chứng Patau): Tỷ lệ 1/6.000 trẻ sinh sống. Tiên lượng rất nặng, nhiều thai nhi tử vong trước sinh và chỉ 5-10% trẻ sinh ra sống sót qua năm đầu đời.

b)  Monosomy (Đơn nhiễm sắc thể): Tình trạng thiếu một NST trong cặp (chỉ còn 1 thay vì 2), ví dụ hội chứng Turner (nữ giới chỉ có một NST X).

c)  Bất thường cấu trúc NST: Bao gồm mất đoạn, nhân đôi, đảo đoạn hoặc chuyển đoạn NST, gây ra các dị tật bẩm sinh hoặc chậm phát triển trí tuệ.

1.3. Các yếu tố nguy cơ

Cán bộ y tế cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (CSKBCB) cấp ban đầu cần khai thác kỹ tiền sử để phát hiện các yếu tố nguy cơ sau:

- Tuổi mẹ cao: Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Nguy cơ sinh con mắc Trisomy 21 ở phụ nữ dưới 30 tuổi là thấp, nhưng tăng nhanh sau 35 tuổi (ở tuổi 35 là 1/294; ở tuổi 40 tăng lên 1/86).

- Tiền sử gia đình: Có người thân mắc các bất thường di truyền có sẵn (ví dụ: chuyển đoạn NST cân bằng).

- Tiền sử sản khoa: Phụ nữ có thai đã từng sinh con mắc các hội chứng lệch bội NST sẽ có nguy cơ tái mắc cao hơn trong những lần mang thai tiếp theo.

- Yếu tố môi trường và lối sống: Tiếp xúc với các hóa chất gây đột biến hoặc tia phóng xạ trong giai đoạn đầu của thai kỳ.

2. TRIỆU CHỨNG

2.1. Triệu chứng lâm sàng

- Các bất thường nhiễm sắc thể (NST) của thai nhi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng trên cơ thể phụ nữ có thai (PNCT).

- Trong một số ít trường hợp, PNCT có thể có các triệu chứng quá tải thể tích do tình trạng đa ối đi kèm với thai lệch bội.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Sàng lọc lệch bội chủ yếu dựa vào các xét nghiệm máu mẹ và siêu âm hình thái thai nhi. Cán bộ y tế ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu cần nắm rõ các thông số cơ bản sau để tư vấn và chuyển CSKBCB cấp cao hơn kịp thời.

a) Các xét nghiệm máu và đo độ mờ da gáy (Sàng lọc ban đầu)

 b) Các dấu hiệu gợi ý trên siêu âm (Soft markers): Khi siêu âm định kỳ, nếu phát hiện các bất thường hình thái hoặc dấu hiệu gợi ý dưới đây, cần tư vấn cho PNCT thực hiện xét nghiệm lệch bội và chuyển CSKBCB có siêu âm chuyên sâu:

❖ Bất thường vùng đầu - mặt - cổ:

- Độ mờ da gáy (NT) dày: Kích thước ≥ 3 mm. Nguy cơ lệch bội tăng theo độ dày, cần siêu âm tim thai chuyên khoa nếu NT ≥ 3.5 mm.

- Nếp gấp da gáy dày: Kích thước ≥ 6 mm (đo ở 15 – 20 tuần).

- Nang bạch huyết vùng cổ (Cystic hygroma): Tụ dịch một hoặc nhiều nang, khoảng 50% liên quan đến lệch bội NST.

- Bất sản hoặc thiểu sản xương mũi: Không thấy hoặc xương mũi ngắn (gặp ở 30-60% thai nhi Trisomy 21).

- Giãn não thất bên nhẹ - trung bình: Kích thước 10 – 15 mm.

- Nang đám rối mạch mạc: Thường ở một hoặc hai bên.

❖ Bất thường nội tạng và các cơ quan khác:

- Nốt tăng âm thất trái: Mô tăng âm trong tim thai.

- Ruột tăng âm: Mật độ âm tương đương mô xương.

- Giãn bể thận: Đường kính trước sau ≥ 4 mm (đo trước 20 tuần).

-  Xương đùi ngắn: Chiều dài dưới bách phân vị thứ 2.5.

❖ Lưu ý xử trí trên siêu âm cho CSKBCB cấp ban đầu:

Nếu phát hiện bất kỳ dấu hiệu nào đơn độc hoặc kết hợp, cần đề nghị PNCT làm xét nghiệm lệch bội NST (nếu trước đó chưa làm), giới thiệu tham vấn di truyền và thực hiện siêu âm hình thái học chi tiết ở tuần 18 – 22.

Một số dấu hiệu đơn độc (như nang đám rối mạch mạc, nốt tăng âm thất trái) có thể chỉ là khác biệt bình thường của thai nhi khỏe mạnh, tuy nhiên vẫn cần tuân thủ quy trình sàng lọc lệch bội để loại trừ rủi ro.

3. LỰA CHỌN XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC

3.1. Nguyên tắc chung trong chỉ định sàng lọc

Không chỉ định nhiều xét nghiệm sàng lọc cùng một lúc cho cùng một PNCT.

Tất cả PNCT nên được tư vấn di truyền trước và sau khi làm xét nghiệm để hiểu rõ lợi ích, rủi ro và giới hạn của phương pháp sàng lọc.

Tất cả PNCT đều có quyền được tư vấn để lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán trước sinh (sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối) ngay từ đầu, bất chấp tuổi tác hoặc nguy cơ bất thường NST.

Dù lựa chọn phương pháp xét nghiệm máu nào, siêu âm vẫn là công cụ bắt buộc:

• Quý I: Siêu âm ít nhất 1 lần trước khi làm xét nghiệm cfDNA để xác định tuổi thai, số lượng thai và sự sống của thai.
• Quý II: Siêu âm hình thái học chi tiết (lý tưởng từ 18 – 22 tuần) cho tất cả PNCT để phát hiện các dị tật cấu trúc.

3.2. Lựa chọn xét nghiệm cụ thể

Căn cứ vào điều kiện cơ sở y tế và mong muốn của PNCT, cán bộ y tế tư vấn các lựa chọn sau:

a)  Xét nghiệm cfDNA (NIPT):

Là phương pháp sàng lọc có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất cho các Trisomy 13, 18 và 21.

Thực hiện từ tuần thai thứ 10. Có thể dùng làm sàng lọc chính ban đầu hoặc sàng lọc bước hai nếu xét nghiệm sinh hóa truyền thống có nguy cơ cao.

b) Sàng lọc bằng Double Test / Triple Test:

Chỉ định: Hữu ích ở những cơ sở y tế không có sẵn cfDNA hoặc PNCT không muốn/không có điều kiện thực hiện cfDNA.

Nếu không làm cfDNA, khuyến cáo kết hợp siêu âm đo độ mờ da gáy (NT) với xét nghiệm sinh hóa huyết thanh quý I (Double test) để tăng độ chính xác. c)  Đối với đa thai: cfDNA vẫn có thể áp dụng nhưng cần tư vấn kỹ vì độ nhạy và đặc hiệu có thể thấp hơn thai đơn. Siêu âm NT kết hợp xét nghiệm máu là phương pháp rất hữu ích để tính toán nguy cơ cho từng thai trong trường hợp này.

3.3. Tư vấn và quản lý kết quả sàng lọc tại CSKBCB cấp ban đầu

Các xét nghiệm cfDNA, Double test hay Triple test chỉ là xét nghiệm sàng lọc, không phải là chẩn đoán xác định. CSKBCB cấp ban đầu cần xử trí kết quả như sau:

a)  Trường hợp kết quả Âm tính (Nguy cơ thấp):

Tư vấn cho PNCT biết nguy cơ mắc các lệch bội NST đã giảm đáng kể, nhưng không đồng nghĩa là thai nhi "hoàn toàn bình thường" hay loại trừ được các bất thường di truyền khác.

Tiếp tục khám thai và siêu âm định kỳ. Nếu sau này siêu âm phát hiện bất thường giải phẫu, PNCT vẫn có thể cần làm thủ thuật xâm lấn chẩn đoán.

b) Trường hợp kết quả Dương tính (Nguy cơ cao):

Không dùng kết quả sàng lọc để ra quyết định đình chỉ thai.

Cần chuyển PNCT lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa để được tham vấn di truyền, siêu âm đánh giá toàn diện và thực hiện xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn (chọc ối/sinh thiết gai nhau) để khẳng định kết quả.

c)  Trường hợp cfDNA không ra kết quả (No-call / Thất bại):

Không được bỏ qua vì đây có thể là dấu hiệu gia tăng nguy cơ thai mắc lệch bội NST.

Cần chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cao hơn để tham vấn di truyền chuyên sâu, siêu âm chi tiết và xem xét chỉ định xét nghiệm chẩn đoán.

d) Trường hợp có bất thường trên siêu âm (Ví dụ: NT dày):

Dù PNCT chưa làm hoặc có kết quả xét nghiệm máu âm tính, CSKBCB cấp ban đầu vẫn phải chuyển đến CSKBCB cấp cao hơn để tham vấn di truyền, xét nghiệm chẩn đoán bất thường di truyền và siêu âm giải phẫu chi tiết ở tuần 18 – 22.

4. XỬ TRÍ

4.1. Xử trí ban đầu tại CSKBCB cấp ban đầu

Giải thích kết quả: Khi PNCT có kết quả tầm soát dương tính hoặc phát hiện dấu hiệu bất thường, cán bộ y tế CSKBCB cấp ban đầu cần giải thích rõ ràng về ý nghĩa của kết quả sàng lọc (đây chỉ là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao, không phải là chẩn đoán xác định bị bệnh).

Chuyển CSKBCB: Tư vấn và chuyển PNCT đến CSKBCB cấp chuyên khoa để được chuyên gia tham vấn di truyền, giúp PNCT hiểu rõ về nguy cơ cũng như các bước xét nghiệm tiếp theo.

4.2. Xử trí tại CSKBCB cấp cơ bản và chuyên sâu

Tham vấn di truyền: Chuyên gia di truyền sẽ tư vấn chi tiết các lựa chọn can thiệp y khoa dựa trên kết quả sàng lọc ban đầu.

Xét nghiệm chẩn đoán: Thực hiện các thủ thuật chẩn đoán xâm lấn như sinh thiết gai nhau (CVS) hoặc chọc ối đối với các trường hợp có kết quả tầm soát dương tính hoặc siêu âm có phát hiện bất thường để khẳng định bệnh.

5. DỰ PHÒNG

Sàng lọc tổng quát: Việc tầm soát lệch bội nhiễm sắc thể trước sinh được khuyến cáo thực hiện thường quy cho tất cả các phụ nữ có thai, hoàn toàn không phân biệt độ tuổi hay tiền sử y khoa trước đó.

Tư vấn đầy đủ thông tin: Cán bộ y tế có trách nhiệm tư vấn chi tiết cho PNCT về những nguy cơ, lợi ích và giới hạn của từng loại xét nghiệm (cả sàng lọc lẫn chẩn đoán). Việc cung cấp thông tin rõ ràng sẽ giúp PNCT và gia đình đưa ra những quyết định y khoa phù hợp và an toàn nhất.