Bại não trẻ em (Ngũ trì)

ĐẠI CƯƠNG

Bại não (cerebral palsy) là trạng thái rối loạn thần kinh trung ương không tiến triển, gây nên do tổn thương não bởi nhiều nguyên nhân, ảnh hưởng vào giai đoạn trước, trong và sau khi sinh đến 5 tuổi, biểu hiện bằng các rối loạn về vận động, trí tuệ, giác quan và hành vi.

Bại não là một dạng đa tàn tật nặng nề, đứng vị trí hàng đầu trong mô hình tàn tật ở trẻ em. Phát hiện sớm, can thiệp sớm phục hồi chức năng cho trẻ bại não đem lại hiệu quả cao hơn, giảm tỷ lệ tàn tật ở trẻ bại não.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

Rối loạn vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương, nhưng không phải là hậu quả của một bệnh tiến triển.

Rối loạn xảy ra từ khi sinh đến 5 tuổi.

Trí tuệ bình thường hoặc chậm phát triển.

Cận lâm sàng: mang tính hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân

Siêu âm não qua thóp, CT/MRI sọ não: tìm các tổn thương não.

Các xét nghiệm hóa sinh, di truyền theo hướng chẩn đoán lâm sàng: để loại trừ bệnh cơ, suy giáp…

Điện não đồ: không thể thiếu trong chẩn đoán bại não. Hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không, khu trú hoặc toàn thể hoá.

Chụp X-quang: tìm dị tật cột sống, khớp háng, gối, cổ chân kèm theo.

Chẩn đoán thể bệnh:

Bại não thể co cứng: khoảng 75%: Tăng trương lực cơ: Khi ta vận động thụ động tại các khớp trẻ chống lại mạnh. Các cơ cứng, gồng mạnh khiến trẻ vận động khó khăn.

Bại não thể loạn trương lực/múa vờn: khoảng 15%: Trương lực cơ luôn thay đổi: trẻ lúc gồng cứng, lúc mềm, lúc bình thường. Do bất thường trong kiểm soát cử động nên trẻ khó có tư thế ngồi hoặc dáng đi bình thường.

Bại não thể thất điều: khoảng 4%: Giảm trương lực cơ toàn thân. Rối loạn điều phối vận động hữu ý.

Bại não thể liệt nhẽo: rất hiếm gặp. Giảm trương lực cơ toàn thân: Toàn thân mềm nhẽo, cơ lực yếu.

Bại não thể phối hợp: thường gặp thể co cứng phối hợp với thể múa vờn.

Nguyên nhân:

Nguyên nhân trước sinh:

Nhiễm độc thai nghén.

Nhiễm độc: thuốc an thần như gardenal, thuốc chống ung thư, thuốc lá, thuốc phiện, các yếu tố độc hại như thuốc diệt cỏ, trừ sâu …

Nhiễm vi rút trong 3 tháng đầu mang thai: rubella, cytomegalovirus và toxoplasmosis…

Bệnh tuyến giáp trạng, đái tháo đường thai kỳ...

Thiếu oxy não bào thai: do chức năng rau thai bị giảm sút (suy rau thai), bị bóc tách khỏi thành tử cung trước khi sinh (rau bong non) hoặc chảy máu do sai lệch vị trí (rau tiền đạo)... làm giảm lượng oxy cung cấp cho thai nhi.

Nguyên nhân trong khi sinh:

Đẻ non < 37 tuần, đặc biệt trước 32 tuần và nhất là trước 28 tuần thai.

Đẻ nhẹ cân: cân nặng khi sinh thấp dưới 2.500g. Một nghiên cứu cho thấy trẻ đẻ non, có cân nặng lúc sinh < 1.500 gram có nguy cơ bại não cao gấp 30 lần so với trẻ sinh đủ tháng (từ 38 đến 42 tuần thai).

Ngạt hoặc thiếu oxy não khi sinh: chiếm khoảng 10%, do rau thai không cung cấp đủ oxy, dây rốn quấn cổ, ngạt nước ối, nhiễm trùng… Trẻ đẻ ra không khóc ngay, tím tái hoặc trắng bệch phải cấp cứu.

Đẻ khó: Do khung chậu mẹ hẹp, ngôi ngược, đa ối, đa thai, thai to, rau bong non, vỡ ối sớm, nhiễm độc thai nghén nặng, mẹ có bệnh tim/thận…, dùng kẹp lấy thai, hút thai, đẻ chỉ huy.

Nguyên nhân sau khi sinh:

Bất đồng nhóm máu Rh, ở Việt Nam rất hiếm gặp vì tỷ lệ mang Rh (-) cực kỳ hiếm, hay gặp hơn bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và thai nhi.

Vàng da nhân: Do sự tích tụ trong máu quá mức của bilirubin. Sắc tố này có thể vượt qua hàng rào máu – não và lắng đọng chủ yếu ở các nhân nền của não, gây bại não thể múa vờn.

Xuất huyết não do thiếu Vitamin K ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi.

Theo Y học cổ truyền, bại não thuộc chứng Ngũ trì. Ngũ trì là 5 chứng chậm: chậm mọc tóc, mọc răng, chậm biết đi, chậm nói, chậm khôn. Bệnh chủ yếu do thận tiên thiên bất túc và hậu thiên nuôi dưỡng không đầy đủ và được chia làm 3 thể:

Can thận bất túc

Tâm tỳ hư

Đàm ứ trở trệ.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Bệnh chủ yếu do tiên thiên bất túc và hậu thiên nuôi dưỡng không đầy đủ.

Trẻ sinh thiếu tháng thường do “tiên thiên thai bẩm thụ bất túc, nguyên khí hư yếu”. Nếu lại thêm đẻ khó, chuyển dạ kéo dài gây ngạt, nguyên khí càng bị tổn thương. Những trẻ này trong quá trình sinh trưởng và phát dục, bệnh cơ mười phần phức tạp. Thận khí hư yếu, nguồn hóa sinh ra thận tinh bất túc, nguồn sinh hóa cho cốt tủy giảm, làm xương mềm yếu, lưng gối không mạnh, chân mềm rũ không đi đứng được. Thận tinh hư, não tủy bất túc, làm trí khôn giảm sút, tinh thần mờ tối.

Trẻ ngũ trì do tiên thiên bất túc, thường dẫn đến hậu thiên bất điều. Do thận khí hư yếu, mệnh môn hỏa suy không ôn ấm được tỳ dương, làm tỳ không vận hóa được thủy cốc và bổ sung tinh cho thận, tỳ thận đều hư. Ngoài ra, do nuôi dưỡng kém, tinh huyết không đầy đủ, không có nguồn hóa sinh tân dịch, khiến bệnh nặng thêm, gây phát dục chậm, tinh thần chậm chạp.

Mặt khác, thận sinh huyết, huyết được tàng ở can. Khi thận tinh hư tổn, dẫn đến can huyết bất túc và ngược lại. Can chủ cân, can huyết hư làm trẻ chân tay co cứng, xoắn vặn, không đi được, răng nghiến chặt, có lúc can huyết hư sinh phong thành cơn động kinh.

CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN

Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.

Can thận bất túc:

Thường gặp trong bại não thể co cứng, thể phối hợp, thể thất điều.

Triệu chứng:

Gân xương mềm yếu, phát dục chậm, chậm ngồi, đứng, đi, mọc răng… Chân tay cử động chậm chạp, khi đứng chân co rút, bước không thẳng. Mặt, mắt co kéo, nói ngọng, không rõ tiếng, thóp lâu liền, cổ lưng mềm. Đêm ngủ không yên, dễ lên cơn co giật. Lưỡi nhợt, ít rêu. Mạch trầm tế, chỉ văn nhợt.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý hư.

Chẩn đoán tạng phủ: Can thận bất túc.

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (Tiên thiên bất túc).

Pháp:

Bổ thận ích tủy, dưỡng can cường cân.

Phương:

Điều trị bằng thuốc:

Cổ phương: Lục vị địa hoàng hoàn

Thục địa 16g Bạch linh 08g

Hoài sơn 08g Đan bì 06g

Sơn thù 08g Trạch tả 06g

Luyện mật làm hoàn ngày uống 8 - 12g/lần x 2 - 3 lần/ngày với nước sôi để nguội hoặc nước muối nhạt.

Hoặc làm thang có thể điều chỉnh liều cho phù hợp, sắc uống ngày 1 thang, chia lần 2 lần.

Gia giảm: Nếu người bệnh:

Răng mọc chậm gia Hà thủ ô 12g, Long cốt 12g, Mẫu lệ 16g.

Chậm biết đi gia Ngưu tất 10g, Đỗ trọng 12g, Tang ký sinh 12g.

Cổ gáy mềm yếu gia Kỷ tử 8g, Thỏ ty tử 10g, Ba kích 10g.

Đêm ngủ không yên, dễ kích thích gia Đan sâm 10g, Viễn chí 4g.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Điều trị không dùng thuốc:

Châm:

Mục tiêu: trừ đàm thông lạc, thư cân, giãn cơ, khai khiếu tỉnh thần.

Kỹ thuật: hào châm, điện châm, cấy chỉ catgut, trường châm, mãng châm, mai hoa châm...

Thủ thuật: bình bổ bình tả là chính, một số huyệt châm bổ. Nên sử dụng thủ thuật châm không lưu kim của nhi khoa.

Liệu trình:

Châm mỗi lần chọn 10 - 16 huyệt để châm 1 lần/ngày x 4 - 6 tuần/liệu trình, giữa các liệu trình nghỉ 2 - 3 tuần.

Với trẻ < 3 tuổi, lứa tuổi đang phát triển các mốc vận động cơ bản, cần điều trị tích cực 3 - 4 liệu trình/năm.

Công thức huyệt:

Huyệt theo di chứng:

Huyệt toàn thân:

Nhĩ châm: châm cách ngày hoặc gài kim nhĩ châm 7-10 ngày/đợt.

Huyệt chung: não, dưới vỏ.

Can thận hư tổn: châm vùng Can, thận.

Thủy châm:

Thủy châm ngày 1 lần vào các huyệt: Túc tam lý, Tý nhu, Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Hợp cốc, mỗi lần thuỷ châm vào 2-5 huyệt (nên chọn huyệt ở các vùng có thể tiêm bắp).

Các thuốc dùng để thuỷ châm: Các thuốc có chỉ định tiêm bắp tuỳ theo từng trường hợp cụ thể theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

Liệu trình: Thuỷ châm ngày 1 lần, mỗi lần 2 - 5 huyệt x 4-6 tuần hoặc theo chỉ định của bác sĩ điều trị.

Xoa bóp cổ truyền: Có thể hướng dẫn người chăm trẻ làm, cho kết quả khả quan nếu kiên trì.

Véo da cột sống lưng:

Thủ thuật: Véo dọc cột sống lưng.

Tác dụng: tác động đến mạch đốc, tăng cường lưu thông khí huyết, kích thích tiêu hoá và bổ thận.

Cách làm: trẻ nằm sấp trên đùi người làm. Véo da dọc cột sống lưng trẻ, từ cột sống cùng đến đốt sống cổ VII. Véo thành ba đường, một đường chính giữa cột sống, hai đường còn lại ở hai bên cách đường giữa khoảng 1 - 1,5 cm. Mỗi đường véo 3-4 lần. Sau khi làm, da vùng cột sống ửng hồng lên là đạt yêu cầu. Làm cho trẻ 1 lần/ngày, xa bữa ăn, tốt nhất là vào buổi tối trước khi đi ngủ.

Cấy chỉ:

Có thể cấy chỉ cát-gút vào các huyệt:

Công thức huyệt cấy chỉ: điều chỉnh tuỳ theo các triệu chứng lâm sàng và tình trạng di chứng của trẻ. Mỗi lần cấy chỉ từ 10 - 15 huyệt.

Liệu trình: Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng trong 2 - 3 tuần, sau 2 - 3 tuần hẹn người bệnh tái khám để có chỉ định thực hiện liệu trình tiếp theo.

Xoa bóp bấm huyệt:

Mục tiêu: thông kinh hoạt lạc, thư cân, giãn cơ.

Thủ thuật: tùy từng bệnh nhi và thể bệnh mà xoa bóp bổ hay tả.

Trẻ còn khỏe, bệnh mới, thể thực xoa bóp tả, ngược chiều kim đồng hồ và ngược đường kinh, nhiều hơn.

Trẻ yếu, nằm lâu ngày, thể hư xoa bóp bổ, xuôi đường kinh và chiều kim đồng hồ, nhiều hơn.

Xoa bóp từng chi, chú trọng chi co cứng/teo nhẽo, rồi đến toàn thân.

Thủ thuật:

Tác động lên da: xoa, xát, véo, vỗ, phân, hợp.

Tác động lên cơ: day, bóp, lăn, đấm, chặt và vờn.

Tác động lên huyệt: bấm, điểm, ấn, day huyệt. Các huyệt dùng như mục thể châm (1.4.2).

Tác động lên khớp: vận động các khớp theo tầm vận động của khớp.

Các kinh xoa bóp chủ yếu là Túc thái dương Bàng quang (từ Thừa phù BL.36 đến Côn lôn BL.60) và Túc thiếu dương Đởm (từ Hoàn khiêu (GB.30 đến Huyền chung GB.39).

Liệu trình: 20 – 30 phút/lần/ngày, 1 - 2 lần/ngày.

Thầy thuốc làm: 4 - 6 tuần/đợt x 2 - 3 đợt/năm (trẻ < 3 tuổi làm 3 - 4 đợt/năm), giữa các đợt nghỉ 10-30 ngày.

Người chăm trẻ làm: làm liên tục, không nghỉ giữa các đợt.

Ngoài ra: có thể kết hợp điện nhĩ châm, mai hoa châm...

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Tâm tỳ hư:

Tương đương bại não thể liệt nhẽo, thể thất điều.

Triệu chứng:

Chậm nói, nói ngọng, tinh thần đần độn, tứ chi mềm yếu, cử động chậm chạp, khó khăn, bước đi không thẳng, cơ nhục nhẽo, tóc mọc chậm, vàng, khô thưa. Miệng chảy dãi, nhai bú vô lực, nuốt thức ăn khó khăn, biếng ăn. Lưỡi nhợt bệu, ít rêu. Mạch tế hoãn, chỉ văn nhạt.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý hư

Chẩn đoán tạng phủ: Tâm tỳ hư

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (Tiên thiên bất túc và hậu thiên bất điều).

Pháp:

Kiện tỳ dưỡng tâm, bổ ích khí huyết.

Phương:

Điều trị bằng thuốc:

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Cổ phương: Điều nguyên tán gia vị

Tán bột, ngày uống 4 – 6g, chia sáng chiều. Có thể dùng dạng thang sắc uống, điều chỉnh liều lượng tuỳ từng trường hợp cụ thể.

Gia giảm:

Nếu trẻ chậm nói, tinh thần đần độn gia Viễn chí 4g, Uất kim 4g.

Trẻ tóc mọc chậm, khó dài gia Hà thủ ô 8g, Nhục thung dung 10g, Tang thầm 12g.

Trẻ tứ chi mềm yếu gia Quế chi 4g.

Trẻ miệng chảy dãi gia Ích trí nhân 8g.

Điều trị không dùng thuốc: cơ bản như mục 1.4.2.

Châm cứu

Thể châm:

Công thức huyệt toàn thân: châm bổ để dưỡng tâm kiện tỳ:

Tâm du (BL.15) Lương khâu (ST.34)

Tỳ du (BL.20) Huyết hải (SP.10)

Thần môn (HT.7) Thông lý (HT.5)

Nhĩ châm: ngoài huyệt chung châm thêm vùng dạ dày, tim.

Xoa bóp cổ truyền: cơ bản như mục 1.4.2.

Véo da cột sống lưng: giống thể can thận bất túc.

Xoa bóp bấm huyệt toàn thân: các kinh xoa bóp chủ yếu là Mạch Đốc (từ Đại chùy GV.14 đến Trường cường GV.1) và Túc dương minh Vị (từ Bễ quan ST.31 tới Giải khê ST.41).

Thuỷ châm, nhĩ châm: giống thể 1. Ngoài ra cũng có thể điện nhĩ châm, mai hoa châm...

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Đàm ứ trở trệ:

Hay gặp ở trẻ bại não do di chứng viêm não-màng não.

Triệu chứng:

Thất ngôn, nghe kém, tinh thần mờ tối, phản ứng chậm chạp. Cử động không tự chủ. Nuốt thở khó khăn, họng có tiếng đờm khò khè. Cứng khớp, cơ nhục mềm nhẽo. Có thể có cơn động kinh. Chất lưỡi bệu có điểm ứ huyết, rêu nhớt. Mạch trầm sáp hoặc hoạt, chỉ văn tối trệ.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý, hư trung hiệp thực.

Chẩn đoán tạng phủ: Đàm thấp trở trệ.

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (Đàm thấp trở trệ kinh lạc).

Pháp:

Trừ đàm khai khiếu, hoạt huyết thông lạc.

Phương:

Điều trị bằng thuốc:

Cổ phương: Bài “Thông khiếu hoạt huyết thang” kết hợp “Nhị trần thang” gia giảm

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Gia Viễn chí 6g, Thạch xương bồ 06g để tăng sức khai khiếu; Uất kim 6 - 8g để tăng tác dụng hoạt huyết thông lạc.

Nếu người bệnh có:

Tâm can hỏa vượng, kinh giật kêu khóc, gia Hoàng liên 10g, Long đởm thảo 10g.

Đại tiện táo gia Đại hoàng 2g để thông phủ.

Nhiệt cực sinh phong gây co giật, gia Quy bản 16g, Thiên ma 12g, Mẫu lệ 12g.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Điều trị không dùng thuốc: cơ bản như mục 1.4.2.

Châm cứu

Thể châm:

Công thức huyệt toàn thân: châm bổ:

Cách du (BL.17) Huyết hải (SP.10) Túc tam lý (ST.36)

Tỳ du (BL.20) Phong long (ST.40)

Nhĩ châm: ngoài huyệt chung châm thêm vùng dạ dày.

Xoa bóp cổ truyền:

Véo da cột sống lưng

Xoa bóp bấm huyệt toàn thân: xoa bóp chủ yếu là Túc dương minh Vị (từ Bễ quan ST.31 tới Giải khê ST.41) và Thủ thái âm Phế (từ Vân môn I.1 đến Ngư tế I.10).

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI

Nguyên tắc điều trị

Bại não chưa có thuốc điều trị bệnh, chỉ điều trị triệu chứng. Nên điều trị sớm nhất có thể. Chủ yếu là phục hồi chức năng.

Điều trị cụ thể

Điều trị bằng thuốc:

Thuốc chữa triệu chứng: thuốc chống động kinh, an thần, tăng cường tuần hoàn não...

Tiêm thuốc giãn cơ: với các nhóm cơ co cứng quá nhiều, để hỗ trợ tập phục hồi chức năng:

Chỉ định: trẻ bại não thể co cứng, co rút;

Mục đích: giảm trương lực cơ, tăng cường khả năng vận động có ý thức, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng…

Thuốc: Botulinum Toxin nhóm A (BTX-A)

Điều trị không dùng thuốc:

Phục hồi chức năng nên bắt đầu càng sớm càng tốt, sẽ tránh được các biến dạng co rút cơ, cứng khớp và giúp trẻ phát triển các kỹ năng vận động sớm.

Mục tiêu:

Giảm trương lực cơ, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơ chính.

Dự phòng thương tật thứ phát: cứng khớp, co rút cơ.

Phá vỡ, ức chế các phản xạ nguyên thủy: duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu…

Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích sự phát triển vận động thô theo các mốc lẫy, ngồi, bò, quỳ, đứng, đi.

Tăng cường khả năng độc lập trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, đánh răng rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, thay quần áo.

Kích thích giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ, tư duy.

Các phương pháp phục hồi chức năng thường được sử dụng:

Vận động trị liệu: đóng vai trò quan trọng trong phục hồi chức năng vận động

Mục đích: tăng lực cơ, tăng sức chịu đựng, điều hoà sự vận động và tăng hay duy trì tầm vận động khớp.

Cách tập: từ từ tăng dần, từ vận động thụ động - vận động chủ động có trợ giúp - vận động chủ động - vận động đề kháng - kéo giãn.

Tập vận động trương lực theo các mốc phát triển vận động thô của trẻ và theo thể lâm sàng bại não (tạo thuận vận động): kiểm soát đầu cổ - lẫy - ngồi - quỳ - bò - đứng - đi - chạy.

Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ: gồm huấn luyện kỹ năng giao tiếp sớm và ngôn ngữ trị liệu.

Hoạt động trị liệu: giúp trẻ có thể hoạt động hàng ngày. Nhằm 3 mục tiêu: tự chăm sóc, học tập/công việc và sinh hoạt giải trí/vui chơi.

Các phương pháp khác: chiếu đèn hồng ngoại (nhiệt trị liệu), điện trị liệu, thủy trị liệu, giáo dục hòa nhập và đặc biệt, dụng cụ chỉnh hình, hướng nghiệp dạy nghề.

PHÒNG BỆNH

Dự phòng tiên phát:

Tránh có thai trước tuổi trưởng thành.

Dinh dưỡng tốt cho bà mẹ trước và trong khi thai nghén.

Tránh dùng các loại thuốc không cần thiết khi mang thai.

Khám thai thường quy có thể phát hiện sớm các bệnh lý của bà mẹ và tình trạng bất thường của thai gây tổn thương não của trẻ.

Tránh các sang chấn sản khoa trong khi sinh.

Nuôi con bằng sữa mẹ.

Nâng cao chất lượng cấp cứu trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế.

Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ.

Phòng ngừa thứ phát:

Khám theo dõi thường quy trẻ sơ sinh có nguy cơ cao hàng quý trong 12 tháng đầu đời có thể phát hiện sớm bại não.

Trẻ bệnh cần được theo dõi, quản lý lâu dài và điều trị sớm nhất có thể.

Phục hồi chức năng cho trẻ bại não là một việc khó khăn, cần kiên trì, kết hợp lồng ghép với các chương trình khác của nhi khoa như chương trình “Phát hiện và can thiệp sớm”, “Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng”, kết hợp với truyền thông chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em về dinh dưỡng, phòng bệnh, sức khỏe sinh sản…

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP