Bệnh do nhiễm Leishmania (Leishmaniasis)

Leishmaniasis là một bệnh do nhiễm ký sinh trùng Leishmania - là một đơn bào thuộc lớp trùng roi, sống ký sinh trong tế bào của hệ võng mô, gây nhiễm qua trung gian truyền bệnh là muỗi cát Phlebotomus.

Bệnh gặp ở các quốc gia vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và miền nam châu Âu. Nó được xem như là một bệnh nhiệt đới đang bị lãng quên (NTD). Leishmaniasis được lan truyền qua vết cắn của muỗi cát Phlebotomus. Ở người, có nhiều hình thức khác nhau của Leishmaniasis, phổ biến nhất là leishmaniasis da, gây lở loét da, và leishmaniasis nội tạng, làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan nội tạng (thường là lách, gan và tủy xương).

HÌNH THÁI KÝ SINH TRÙNG:

Dạng amastigotes: là những tế bào nhỏ hình cầu, không roi, đường kính từ 2 - 4 μm, gặp trong tế bào của hệ võng mô, các đơn bào, tổ chức ở da, niêm mạc hoặc ở các cơ quan nội tạng (gan, lách, tủy xương) của ký chủ có xương sống (bao gồm con người) và trong nuôi cấy tế bào.

Dạng promastigotes: là những tế bào thon dài, mỏng, có roi, kích thước từ 5 - 14μm x 1,5 - 3,5μm, là dạng gây nhiễm, gặp ở trung gian truyền bệnh và trong môi trường nuôi cấy.

Có hơn hai mươi loài Leishmania. Phân biệt các loài Leishmania không dựa vào sự khác biệt về hình thái mà trên cơ sở đặc điểm địa lý, sinh học và lâm sàng. Hiện nay được hỗ trợ thêm bởi các tiêu chuẩn về sinh hóa và cấu trúc (men, đoạn gen, phân tích AND,…) người ta phân biệt được các loài gây bệnh ở người như sau:

L.donovani, L.infantum, L.chagasi: gây bệnh ở nội tạng.

L.tropica, L.major, L.mexicana: gây bệnh ở ngoài da.

L.braziliensis: gây bệnh ở da và niêm mạc.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

Ký chủ: người, động vật sống gần người (chó và các loài gặm nhấm) hoặc động vật hoang dã, tùy từng nơi và từng chủng loại Leishmania.

Trung gian truyền bệnh là Phlebotomus - một loại muỗi cát rất nhỏ, kích thước khoảng 3mm, chỉ muỗi cái hút máu ký chủ và đốt rất đau. Có khoảng 30 loài muỗi cát phlebotomus. Muỗi đốt người cả trong và ngoài nhà, thời gian hoạt động chủ yếu là từ lúc chiều tối đến sáng hôm sau.

Hình 1: Muỗi cát đang đốt cánh tay người (nguồn: CDC/Frank Collins)

Leishmaniasis phân bố ở hơn 90 quốc gia ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, và miền nam châu Âu, thường phổ biến hơn ở nông thôn hơn thành thị, nhưng nó cũng được tìm thấy ở vùng ngoại ô của một số thành phố. Sự biến đổi khí hậu và môi trường có thể làm mở rộng phạm vi hoạt động của vectơ truyền bệnh dẫn đến sự lan rộng của Leishmaniasis. Leishmaniasis được tìm thấy trên mọi châu lục ngoại trừ Australia và Nam Cực.

Leishmaniasis nội tạng hoặc Kala - Azar: chiếm hầu hết các ca bệnh (>90%), phân bố ở các quốc gia Ấn Độ, Bangladesh, Nepal, Sudan, Ethiopia và Brazil. Bệnh thường xuyên xảy ra dịch, gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở các nước Đông Phi (Ethiopia, Kenya, Nam Sudan và Sudan).

Leishmaniasis ở da: gặp nhiều ở Afghanistan, Algeira, Iran, Saudi Arabia, Syria, Brazil, Colombia, Peru, Bolivia. Các nước khác, bao gồm cả miền nam châu Âu thì ít gặp hơn. Leishmaniasis ở da cũng đã gây ra dịch bệnh lớn ở Afghanistan và Syria.

Leishmaniasis ở da và niêm mạc: gần 90% các trường hợp xảy ra ở bang Plurinational của Bolivia, Brazil và Peru.

Tại Việt Nam, đã phát hiện 3 bệnh nhân nhiễm Leishmania tại Quảng Ninh năm 2001.

Ở một số nơi, các loài động vật bị bệnh (các loài gậm nhấm, chó,..) duy trì nguồn lây nhiễm trong tự nhiên. Tuy nhiên, ở một số nơi trên thế giới, người bệnh là nguồn lây chủ yếu. Đây là hình thức lây truyền người - muỗi - người, ở những vùng này, điều trị triệt để các bệnh nhân có thể giúp kiểm soát sự lây lan của ký sinh trùng.

CHU KỲ PHÁT TRIỂN:

Hình 2: Chu kỳ phát triển (nguồn: http://www.cdc.gov/)

Chu kỳ phát triển phải qua hai ký chủ: ký chủ vĩnh viễn là người (động vật), ký chủ trung gian là là muỗi cát phlebotomus.

Khi muỗi cát đốt người (động vật) bệnh hút máu, hút luôn thể amastigote vào dạ dày của nó. Trong ruột muỗi cát, ký sinh trùng sẽ chuyển từ dạng không roi sang dạng có roi (promastigote), tăng sinh và sau đó sẽ di chuyển lên vòi muỗi cát, không xâm nhập vào tuyến nước bọt. Trong vòng 8 - 15 ngày, thể này có khả năng gây nhiễm. Khi muỗi cát đốt người (động vật) sẽ truyền ký sinh trùng này vào ký chủ.

BỆNH HỌC:

Có nhiều hình thức khác nhau của leishmaniasis ở người. Ở một số người, bệnh diễn tiến âm thầm, không có bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu nào. Tùy theo nơi định vị của ký sinh trùng, người ta phân biệt được các thể lâm sàng như sau:

Leishmaniasis ở da: là hình thức phổ biến nhất của bệnh, ký sinh trùng gây lở loét da. Các vết loét thường phát triển trong một vài tuần hay vài tháng sau khi muỗi cát đốt. Các vết loét có thể thay đổi kích thước và hình dạng theo thời gian, có thể bắt đầu ra như là sẩn (da gà) hoặc nốt (cục u) và có thể kết thúc như loét (giống như một ngọn núi lửa, với một cạnh nâng lên và miệng núi lửa trung tâm); loét da có thể được bao phủ bởi một lớp vảy. Các vết loét thường là không đau nhưng một số trường hợp có thể gây đau. Một số người có sưng hạch ở các vết loét (ví dụ, dưới cánh tay, nếu vết loét trên cánh tay hoặc bàn tay).

Hình 3: Hình ảnh Leishmaniasis ở da

Leishmaniasis nội tạng: làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan nội tạng (thường là lách, gan và tủy xương) và có thể đe dọa tính mạng. Bệnh thường phát triển trong vòng nhiều tháng (đôi khi nhiều năm) sau khi muỗi cát đốt. Đặc trưng bởi những cơn sốt bất thường, sụt cân, gan to, lách to và thiếu máu.

Hình 4: Hình ảnh Leishmaniasis nội tạng

Leishmaniasis ở da và niêm mạc: hình thức này ít phổ biến. Đây có thể là một di chứng của Leishmaniasis: một số loại ký sinh trùng có thể lây lan từ da và gây ra lở loét ở niêm mạc mũi (vị trí phổ biến nhất), miệng hoặc cổ họng. Cách tốt nhất để ngăn chặn Leishmaniasis ở da và niêm mạc là phải điều trị hiệu quả nhiễm trùng da ban đầu.

Hình 5: Hình ảnh Leishmaniasis ở da và niêm mạc

CHẨN ĐOÁN:

Xét nghiệm máu: tốc độ lắng máu thường tăng, từ 80-100mm giờ đầu. Tăng tỷ lệ globulin, đều này làm cho tỷ lệ albumin/globulin <1. Công thức máu:thiếu máu đẳng sắc và bất sản, bạch cầu giảm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tiểu cầu.

Tìm ký sinh trùng Leishmania:

Thể da và niêm mạc: lấy bệnh phẩm ở bìa sang thương (hoặc lấy dịch tiết, hoặc làm sinh thiết) làm phết mỏng và nhuộm bằng May - Grunwald - Giêmsa.

Thể nội tạng: chọc dò tủy xương ức hoặc chọc dò lách để tìm ký sinh trùng. Trong trường hợp soi trực tiếp không tìm thấy ký sinh trùng thì nên cấy bệnh phẩm trong môi trường NNN, Leishmania sẽ xuất hiện dưới dạng có roi (promastigote).

Ngoài ra, còn có thể chẩn đoán gián tiếp bằng các phương pháp huyết thanh miễn dịch, nhất là phương pháp miễn dịch huỳnh quang, các thử nghiệm này cho (+) trong 99% các trường hợp bị nhiễm.

Các kỹ thuật PCR, đầu dò hoặc kháng thể đơn dòng tỏ ra có nhiều triển vọng.

ĐIỀU TRỊ:

Tất cả các trường hợp leishmaniasis nội tạng và Leishmaniasis ở da và niêm mạc có biểu hiện lâm sàng cần phải được điều trị, trong khi Leishmaniasis ở da có trường hợp tự khỏi mà không cần điều trị.

Phương pháp điều trị phụ thuộc vào ký chủ và loại ký sinh trùng mắc phải. Một phác đồ điều trị chỉ phù hợp với một loại Leishmania, một khu vực địa lý cụ thể. Đối với trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai hoặc cho con bú, những người bị suy giảm miễn dịch hoặc những người có bệnh khác đi kèm,… cần dùng phác đồ riêng. Một số loại thuốc dùng điều trị bệnh nhân nhiễm Leishmania: Pentostam, Amphotericin B, Miltefosine...

PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT:

Hiện nay, bệnh chưa có vắc xin cũng như thuốc để phòng ngừa. Cách tốt nhất phòng bệnh là bảo vệ không để muỗi cát đốt. Các biện pháp bảo hộ cá nhân bao gồm giảm thiểu các hoạt động ngoài trời vào ban đêm, mặc quần áo dài tay và thoa thuốc chống côn trùng trên phần da không được bao phủ.

Nhìn chung, các biện pháp phòng chống và kiểm soát phải phù hợp với từng địa phương và thường rất khó để duy trì. Biện pháp kiểm soát đối với trung gian truyền bệnh hoặc ký chủ động vật có thể có hiệu quả đối với một số địa phương.

Ở nhiều nơi, người bị nhiễm không đóng vai trò chủ yếu trong việc duy trì chu trình lây lan của ký sinh trùng trong tự nhiên; ký chủ là động vật (ví dụ như loài gặm nhấm hoặc chó), cùng với muỗi cát duy trì chu kỳ này. Ví dụ, trong vùng lưu hành L.infantum/L.chagasi chó là nguồn chứa mầm bệnh chính. Tuy nhiên, ở một số nơi người bị nhiễm đóng vai trò chủ yếu để duy trì chu kỳ; đây là kiểu lan truyền người - muỗi - người. Ở khu vực này, biện pháp kiểm soát tốt nhất là phát hiện sớm và điều trị hiệu quả bệnh nhân; điều trị không triệt để có thể dẫn đến sự xuất hiện, phát triển và lây lan ký sinh trùng kháng thuốc. Phun thuốc diệt muỗi, ngủ màn có tẩm hóa chất diệt muỗi tồn lưu dài cũng là biện pháp phòng chống muỗi đốt hiệu quả.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP