✴️ Đặc điểm các khối u vú trên siêu âm

BS. Lê Thị Ny Ny

Khoa Chẩn đoán hình ảnh, BV Nguyễn Tri Phương

Các loại tổn thương lành tính thường gặp

Nang vú (Breast cysts)

Nang vú là nguyên nhân phổ biến nhất của khối ở vú ở phụ nữ trong độ tuổi 35 đến 50. Một nang xuất hiện khi chất lỏng tích tụ do sự tắc nghẽn ống tận tiểu thùy, hoặc do xơ hóa hoặc do tăng sinh biểu mô nội ống. Một nang nhìn thấy trên siêu âm là một cấu trúc xác định rõ, hình tròn hoặc bầu dục, trống âm với thành mỏng (hình 2A). Chúng có thể đơn giản hoặc phức tạp (hình 2B).

Hình 2. A-D. Các nang.

(A) Các nang thường biểu hiện thành mỏng và cho sóng âm đi qua

(B) Nang nhiễm trùng: biểu hiện thành dày phù nề (mũi tên) với lớp dịch dày/mỏng bên trong (đầu mũi tên). 

(C) Nang sữa: biểu hiện hồi âm dạng kính mờ trong nang. 

(D) Áp xe mạn tính: nhìn thấy trong một trường quan sát rộng cho thấy thành giả không đều (mũi tên) với hồi âm bên trong lợn cợn do mủ hoặc mảnh vụn (X).

Nang phức tạp: khi thấy có hồi âm lợn cợn hoặc mảnh vụn bên trong, nang được gọi là nang phức tạp. Các hồi âm lợn cợn bên trong này có thể là các tinh thể cholesterol, mủ, máu hoặc sữa của các tinh thể canxi (hình 2C).

Áp xe mạn tính ở vú (Chronic abscess of the breast)

Bệnh nhân có thể biểu hiện sốt, đau, đau khi sờ chạm và tăng bạch cầu. Áp xe thường nằm ở vùng trung tâm hoặc dưới quầng vú. Áp xe có thể biểu hiện một cấu trúc xác định rõ hoặc không rõ ràng. Nó có thể trống âm hoặc hồi âm dạng kính mờ bên trong hoặc tăng âm phía sau (hình 2D).

Bệnh lý vú xơ nang  (Fibrocystic breast condition) (Thay đổi sợi bọc tuyến vú)

Bệnh lý này được gọi nhiều tên khác nhau : bệnh lý u xơ, thay đổi u xơ, bệnh u nang, viêm vú mạn tính hoặc loạn sản tuyến vú. Đặc điểm siêu âm vú trong bệnh lý này rất khác nhau vì nó phụ thuộc vào giai đoạn và mức độ thay đổi hình thái. Ở giai đoạn đầu, đặc điểm siêu âm có thể bình thường mặc dù các khối u có thể sờ thấy khi khám lâm sàng. Có thể có các vùng dày lên khu trú của nhu mô, có hoặc không có tăng độ hồi âm khu trú (hình 3A). Các nang đơn lẻ hoặc chùm nang nhỏ có thể được nhìn thấy trong một số hình 3B và 3C. Thay đổi xơ nang khu trú có thể biểu hiện dưới dạng khối đặc hoặc u nang có thành mỏng. Khoảng một nửa trong các khối đặc này thường được phân loại là không xác định và cuối cùng sẽ được sinh thiết.

Hình 3 (A-C) Thay đổi xơ nang (Thay đổi sợi bọc tuyến vú)

Hình ảnh mở rộng (A,B) cho thấy một vùng dày lên khu trú của nhu mô tuyến vú (A) với tăng độ hồi âm khu trú (mũi tên) và các nang thành mỏng, đơn lẻ, rải rác (đầu mũi tên trong hình B). Khối u có thể biểu hiện phối hợp chùm nang nhỏ và nhu mô hồi âm dày (mũi tên trong hình C).

Giãn ống dẫn sữa (Duct ectasia)

Tổn thương này có đặc điểm thay đổi. Thông thường, các ống dẫn sữa có thể biểu hiện dưới dạng một cấu trúc hình ống đơn chứa đầy dịch hoặc đôi khi có thể biểu hiện nhiều cấu trúc như vậy. Các mảnh vỡ tế bào cũ có thể biểu hiện dưới dạng có hồi âm bên trong. Nếu các mảnh vỡ lấp đầy lòng, đôi khi nó có thể bị nhầm lẫn với một khối đặc,trừ khi hình dạng ống được nhìn thấy (hình 4)

Hình 4 (A,B) Giãn ống dẫn sữa mạn tính.

Hình cắt dọc (A) cho thấy một ống dẫn sữa giãn chứa mảnh vụn cô đặc (mũi tên). Hình cắt ngang (B), mảnh vụn trong ống có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương khu trú (đầu mũi tên).

U xơ tuyến (Fibroadenoma) (Bướu sợi tuyến)

U xơ tuyến là một khối u do estrogen gây ra ở người <35 tuổi, thường nằm ở vị trí tiếp nối giữa lớp mỡ dưới da và mô tuyến vú. Đây là tổn thương vú phổ biến thứ ba sau bệnh xơ nang và ung thư biểu mô. Nó thường biểu hiện như một khối chắc, mịn, hình bầu dục, dễ di động. Nó hiếm khi gây đau hoặc đau khi sờ chạm. Kích thước thường dưới 5cm, mặc dù các u xơ lớn hơn có thể được biết đến. U xơ tuyến là đa ổ trong 10-20% và có ở 2 vú trong 4% trường hợp. Vôi hóa có thể xuất hiện. Trên siêu âm, nó biểu hiện dưới dạng tổn thương xác định rõ (hình 5). Vỏ bao thường có thể được xác định.  Cấu trúc âm bên trong thường là đồng nhất và giảm âm so với nhu mô vú và có thể có hồi âm dạng kính mờ bên trong. Thông thường, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau (hình 5). Ở một số ít bệnh nhân, khối u có thể biểu hiện phức tạp, tăng âm hoặc đồng âm. Các đặc điểm siêu âm tương tự có thể được thấy trong ung thư biểu mô dạng nhú, tủy hoặc nhầy.

Hình 5. U xơ tuyến (Bướu sợi tuyến)

Mặt cắt ngang cho thấy đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau, cấu trúc âm bên trong đồng nhất và thành mỏng (đầu mũi tên)

Bướu diệp thể (Cystosarcoma phyllodes = Phyllodes Tumor)

Đây là tổn thương lớn xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi. Một số tác giả coi nó là một khối u xơ tuyến khổng lồ. Khối u có thể chiếm toàn bộ tuyến vú. Nó thường biểu hiện đường bờ rõ và cấu trúc hồi âm không đồng nhất, đôi khi có các nang bên trong do thoái hóa. Tỷ lệ biến đổi thành ác tính là thấp (hình 6B).

Hình 6 B. Bướu diệp thể

Mặt cắt ngang cho thấy một khối lớn xác định rõ. Có cấu trúc hồi âm bên trong không đồng nhất với vùng nang nhỏ do thoái hóa (mũi tên).

Bướu mỡ (Lipoma)

Bướu mỡ là một khối u phát triển chậm, được xác định rõ. Nó có thể được phát hiện tình cờ hoặc bệnh nhân có thể than phiền về việc tăng kích thước của vú mặc dù không sờ thấy khối nào trên lâm sàng. Khối u mềm và có thể bị biến dạng khi đè ép đầu dò. Vỏ bao mỏng thường có thể được xác định và khối u thường biểu hiện cấu trúc hồi âm giống mô mỡ (hình 7).

Hình 7. Bướu mỡ

Mặt cắt dọc mở rộng cho thấy một khối hồi âm giống mỡ với cấu trúc dạng lưới và xác định rõ, vỏ bao mỏng (mũi tên).

Tiêu chuẩn tổn thương lành tính trên siêu âm

Một vài nghiên cứu đã mô tả đặc điểm siêu âm thường gặp của các tổn thương lành tính ở vú:

•  Bờ rõ, mềm mại.
•  Tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm nhẹ so với nhu mô tuyến vú
•  Vỏ bao mỏng
•  Hình ellip với đường kính lớn nhất nằm trên mặt phẳng ngang
•  Nhiều nhất có 2 hoặc 3 múi hơi gồ nhẹ
•  Không có các dấu hiệu gợi ý ác tính.

Đặc điểm tổn thương ác tính trên siêu âm

Tổn thương ác tính thường là tổn thương giảm âm với đường bờ không rõ. Thông thường, một tổn thường ác tính biểu hiện dưới dạng tổn thương khối giảm âm, chiều cao lớn hơn chiều rộng và đường bờ tua gai, tăng âm phía sau và vi vôi hóa (hình 8A-F). Máy quét ba chiều với khả năng tái tạo hình ảnh độ phân giải cao trong mặt phẳng vành cung cấp thêm thông tin quan trọng. Sự mở rộng dạng tua gai dọc theo mặt phẳng mô có thể được nhìn thấy rõ trên mặt cắt vành (hình 9A,B). Ban đầu người ta tin rằng siêu âm Doppler màu sẽ thêm độ đặc hiệu của siêu âm nhưng điều này không cho thấy hiệu quả nhiều; tuy nhiên, trong một số trường hợp, nó giúp giải quyết vấn đề, đặc biệt khi xuất hiện nhiều mạch máu trong các loại tế bào ác tính cao (hình 10).

Hình 8 (A-F) Tổn thương ác tính

Mặt cắt ngang (A) cho thấy cấu trúc ác tính điển hình với chiều cao lớn hơn rộng, giảm âm. Đầu mũi tên cho thấy đường bờ đa cung không đều. Một số cấu trúc có thể biểu hiện cấu trúc dạng nhánh (mũi tên trong hình B). Mặt cắt dọc (C) cho thấy cấu trúc với đường bờ đa cung; hiện diện nhiều hơn 3 – 4 múi nhỏ là nghi ngờ ác tính. Mặt cắt dọc (D) và cắt ngang (E) cho thấy giãn ống dẫn sữa (mũi tên). ‘M’ cho thấy tổn thương nguyên phát trong hình (E). Giãn ống dẫn sữa biểu hiện đường bờ mềm mại trong mặt cắt dọc (đầu mũi tên ở hình E). Mặt cắt ngang (F) cho thấy tổn thương ác tính điển hình với đường bờ tua gai không đều, vi vôi hóa và phân nhánh. Đây là tổn thương được xếp loại BIRADS 4 trên siêu âm.

Hình 9 (A,B) Tổn thương ác tính

Mặt cắt ngang (A) cho thấy đường bờ mềm mại, xếp loại BIRADS 3. Tuy nhiên, hình ảnh 3D trong mặt cắt vành (B) cho thấy đường bờ tua gai với hình dạng tia mặt trời, được xếp loại BIRADS 4.

Hình 10. Tổn thương ác tính

Đường bờ mềm mại và hồi âm đồng nhất được xếp loại BIRADS 3. Doppler màu cho thấy tăng sinh các nhánh mạch máu không đều.

Hình 11. Minh họa đường bờ (margin): circumscribed (đều), obscured (không rõ), microlobulated (đa cung nhỏ), indistinct (không xác định), spiculated (tua gai).

Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá ung thư biểu mô vú điển hình

Hình 12. Hình ảnh siêu âm vú ở bệnh nhân nữ 63 tuổi với một khối vú phải #1,4cm ban đầu được xác định trên nhũ ảnh. Siêu âm vú thấy khối đặc giảm hồi âm, hình bầu dục và đường bờ đa cung. Kết quả sinh thiết là ung thư biểu mô ống tuyến xâm lấn (invasive ductal carcinoma)

a b

Hình 13. a) Chụp nhũ ảnh ở bệnh nhân nữ 43 tuổi cho thấy nhiều nốt vi vôi hóa nghi ngờ phân bố gián đoạn (mũi tên). b) Hình ảnh siêu âm tương ứng cho thấy nhiều nốt vi vôi hóa (1-2mm) và khối giảm âm với giãn ống dẫn sữa (mũi tên). Kết quả sinh thiết là ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (Ductal Carcinoma in Situ- DCIS) giai đoạn 3.

Kết luận:

Mặc dù không thể phân biệt được tất cả tổn thương lành tính với tổn thương ác tính của khối dạng đặc ở vú bằng việc sử dụng các tiêu chuẩn trên siêu âm, mục đích của siêu âm vú là xác định một nhóm nhỏ các khối đặc có nguy cơ ác tính thấp được lựa chọn để theo dõi một khoảng thời gian ngắn thay vì sinh thiết. Trong 4 năm theo dõi các khối đặc sờ thấy, đường bờ đều, không vi vôi hóa (tương đương BIRADS 3), Graf và cộng sự thấy rằng các trường hợp như vậy có thể được kiểm soát đầy đủ bằng việc theo dõi thời gian ngắn mỗi 6 tháng trong 2 năm.

Các nghiên cứu kết hợp siêu âm và nhũ ảnh đã chứng minh giá trị tiên đoán âm gần 100% đối với tổn thương vú sờ thấy khi cả hai kỹ thuật được sử dụng cùng lúc.

Trong một nghiên cứu dựa trên đặc điểm của khối ở vú dựa theo tiêu chuẩn BIRADS trên siêu âm, Kwak và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và siêu âm liên quan đến độ nhạy và giá trị tiên đoán âm (P> 0,05). Heinig và cộng sự cũng tìm thấy đặc điểm siêu âm của tổn thương vú bằng việc sử dụng tiêu chuẩn BIRADS để có độ chính xác cao.

Tài liệu tham khảo

1. Ultrasound characterization of breast masses, Indian J Radiol Imaging. 2009 Aug; 19(3): 242–247.
2. The practice of breast ultrasound ( Helmut Madjar, Ellen B.Mendelson, 2^nd edition).
3. Breast Ultrasonography: State of the Art (Regina J. Hooley , Leslie M. Scoutt, Liane E. Philpotts).
4. BI-RADS for Mammography and Ultrasound 2013 https://radiologyassistant.nl/breast/bi-rads-for-mammography-and-ultrasound-2013

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp